Výskyt tularémie na okrese Přerov
Eva Šťastná, Dagmar Průšová, Václav Kopal, Bedřich Kopřiva, Blanka Kupková, Roman Cerman
Francisella tularensis je původcem tularémie, typické infekce s přírodní ohniskovostí. Nákaza cirkuluje v přírodním ohnisku mezi vnímavými živočichy , kteří se uplatňují jako její rezervoár. Franciselly se množí uvnitř buněk orgánového parenchymu a jejich nitrobuněčná lokalizace je jednou z příčin chroničnosti infekce. Franciselly unikají fagocytóze a během krátké bakterémie jsou zanášeny do parenchymatózních orgánů kde nitrobuněčně proliferují.
Nákazy člověka mohou mít transmisivní charakter. Onemocnění vzniká v příčinné souvislosti s kontaktem s infikovaným zvířetem např. při stahování z kůže, kuchyňském, zpracování masa infikovaného zvířete, nebo aerogenní cestou (plicní forma) při zpracování slámy, obilí či sena při sezónních pracích apod. Onemocnění je charakterizováno několika odlišnými formami klinického obrazu podle brány vstupu infekčního agens – forma urceloglandulární, glandulární, okuloglandulární plicní a střevní. Jeho inkubační doba je v rozmezí 1-14 dnů (nejčastěji 3-7 dnů).
V období od prosince 1998 do března 1999 byly v nemocnici v Přerově zachyceny tři případy tularemie u pacientů interního oddělení. U všech tří pacientů byl zjištěn rodinný výskyt tohoto onemocnění i u partnerů a rovněž byl prokázán i kontakt s možnými přenašeči tohoto onemocnění.
Sérologické vzorky byly vyšetřovány ve spolupráci s laboratoří klinické mikrobiologie ve Šternberku, jelikož naše laboratoř tato vyšetření neprovádí.
KAZUISTIKY
Pacientka K.P. (*1945), Troubky
Pacientka přijata na interní oddělení NsP Přerov 27.11.1998 pro febrilní stav přetrvávající s přestávkami od října 1998. Při příjmu z anamnestického hlediska zjištěno jako významné zvětšení uzliny v pravé axille, která je velikosti 5x3 cm, bolestivá, infiltráty nad oběma loketními klouby vlevo a pyodermie na rukou. Provedena komplementární vyšetření, jejichž výsledky jsou nejednoznačné. Je indi
kována chirurgická extirpace uzliny a infiltrátů v celkové anestezii, která odhaluje, že se nejedná o abscedující uzlinu. Výkon bez komplikací. Histologicky zjištěn nespecifický granulomatický zánět. Po konzultaci mikrobiologické kultivace a po dodatečném dotazu na pacientku zjištěn kontakt se zajícem (porcování a odblaňování zajíce z lovu). Podobné potíže jsou zjištěny i u manžela. Je provedeno sérologické vyšetření u obou manželů které potvrzuje, že se jedná o tularémii. Je zahájena adekvátní léčba a pacientka je předána do dispensární péče na infekční oddělení nemocnice Hranice.Pacientka P.A. (*1927), Lobodice
Po prodělaném septickém stavu (12/98), s nezjištěným zdrojem infekce byla pacientka v ambulantní péči hematologického oddělení FN Olomouc, kde jí byla extirpována axillární uzlina vpravo – histologicky uzavřena jako nespecifická lymfadenopatie. Dne 1.3.99 byla přijata na interní oddělení NsP Přerov pro přetrvávající polymorfní potíže. Anamnesticky zjištěna vpravo před kývačem hmatná uzlina velikos
ti 2x2 cm a v pravé axille rezistence velikosti ořechu, která byla hodnocena jako absces. Dále byla nově zjištěna v minulosti prodělaná toxoplasmóza. Je provedena chirurgická incize a evakuace značného množství hnisu. Byly odebrány vzorky pro bakteriologická a sérologická vyšetření. Při následné kontrole nález klidný a v ráně jen lehká sekrece. Dodatečným dotazem zjištěn kontakt se zvířectvem, králíci, zajíc, domácí zvířectvo. Ze sérologických vyšetření prokázána pozitivita na tularémii. Odebrána krev na cílené vyšetření u manžela a rodinných příslušníků. Zde zjištěna pozitiva jen u manžela. Byla nastavena adekvátní terapie. Diagnosticky uzavřeno jako tularémie – ulceroglandurální forma.Pacient F.J. (*1959), Buk
Pacient hospitalizován na interním oddělení NsP Přerov 2.2.1999. Z anamnestických údajů zjištěna 14 dní přetrvávající rezistence v pravé axille, která zpočátku jen překážela, ale později začala být bolestivá. Pacient udává kontakt se zvířaty. Jsou provedena sérologická vyšetření na toxoplasmózu,
toxokarózu, borelliózu, a tularémii. Mezi tím je provedena extirpace lymfatické uzliny z pravé axilly s histologickým vyšetřením. Zjištěna abscedující granulomatózní lymfadenitida. Sérologicky je zjištěna pozitivita na tularémii. Je nasazena adekvátní léčba, doporučeno vyšetření manželky a pacient je předán do dispenzární péče infekčního oddělení nemocnice Hranice.
ZÁVĚR
Tularémie je rozšířena po celém světě, jako typická zoonóza, která je mezi přirozenými hostiteli přenášena klíšťaty, zajíci, králíky a jinými hlodavci. Přesto, že onemocnění člověka bývají zpravidla sporadická, mělo by být toto onemocnění trvale v povědomí lékařů, zvláště u pacientů, kteří uvádějí v epidemiologické anamnéze styk s možnými přenašeči, event. u brigádnických či profesionáln
ích pracovníků v zemědělství, lesnictví apod.Jako ohniskový rezervoár je v ČR uváděn především Jihomoravský kraj (viz “Výskyt tularémie v České republice v roce 1998”: ZPRÁVY CEM 1999
; 8(3): 95 – 96.) Letošní výskyt případů tularémie v jiných regionech nás vede k názoru, že je třeba na toto onemocnění pomýšlet i jinde.
RNDr. Eva Šťastná - mikrobiologické odd. NsP Přerov
MUDr. Dagmar Průšová - klinická mikrobiologie Šternberk
MUDr. Václav Kopal - interní odd. NsP Přerov
MUDr. Bedřich Kopřiva - interní odd. NsP Přerov
MUDr. Blanka Kupková - interní odd. NsP Přerov
MUDr. Roman Cerman - interní odd. NsP Přerov