1 protiepidemické oddělení OHS Brno-venkov

V České republice je výskyt sekundárních invazivních meningokokových onemocnění vzácný. V měsíci dubnu 1999 došlo v okresu Brno-venkov ke dvěma závažným případům invazivního meningokokového onemocnění, z nichž první onemocnění skončilo úmrtím. U obou onemocnění nebyla vzájemná epidemiologická souvislost jednoznačná, nebyl zjištěn přímý kontakt primárního a sekundárního onemocnění. Přesto můžeme v druhém případě hovořit o sekundárním onemocnění. Obě onemocnění byla způsobena Neisseria meningitidis fenotypu B:15:P1.2, 5 a genotypu náležejícího do komplexu ET-5. Detailní molekulární charakterizace kmenů izolovaných od druhého pacienta a od společných kontaktních osob jednoznačně potvrdila epidemiologickou souvislost obou onemocnění. Bez těchto molekulárně biologických metod by epidemiologickou souvislost bylo možno označit pouze za suspektní.

V České republice je výskyt sekundárních invazivních meningokokových onemocnění vzácný, což potvrzuje správnost opatření prováděných v souladu s metodickým pokynem MZ ČR [1]. V roce 1998 byly poprvé za dobu trvání aktivní surveillance invazivního meningokového onemocnění zjištěny tři sekundární případy tohoto onemocnění [2]. Všechny byly způsobeny kmeny Neisseria meningitidis séroskupiny C.

V měsíci dubnu 1999 došlo v okresu Brno-venkov ke dvěma závažným případům invazivního meningokokového onemocnění, u nichž je vzájemná epidemiologická souvislost do té míry jednoznačná, že v druhém případě můžeme hovořit o sekundárním onemocnění, přestože nebyl zjištěn přímý kontakt primárního a sekundárního onemocnění. I když se v prvním případě, který skončil letálně, nepodařilo agens zachytit (viz níže), byl klinický průběh a patologicko-anatomický nález typický. Ve druhém případě se z likvoru pacienta podařilo vykultivovat původce N. meningitidis B. Tentýž původce byl pak izolován z výtěrů krku a nosu dvou osob, které byly ve vzájemném úzkém kontaktu s oběma nemocnými.

16letá dívka, studentka gymnázia. Onemocněla v neděli 25.4. Časový interval mezi prvními příznaky a exitem byl cca 18 hod. První příznaky se objevily mezi 4.00 až 6.00 hodinou ranní - úporná bolest hlavy, bolest zad v krajině bederní, malátnost, horečka 40^oC, zvracení. V 11.00 hod. vyhledali rodiče lékařskou pomoc na interní klinice. Zde bylo vysloveno podezření na uroinfekci, byl ordinován Zinnat a pacientka byla odeslána domů. Zdravotní stav se stále zhoršoval, v 18.00 hod. se již objevily petechie až sufuse, byla volána LSPP a pacientka byla v kritickém stavu přijata na kliniku infekčních nemocí. Zde již progrese krvácivých projevů do kůže, městnavá papila (lumbální punkce kontraindikována) ve 21.00 náhlá těžká respirační insuficience, KPCR neúspěšná. Exitus letalis ve 22.oo hod. Výsledky odběrů biologického materiálu nativního i sekčního byly negativní.

V rámci protiepidemických opatření bylo vyšetřeno 127 výtěrů z krku a nosu od kontaktních osob (rodina, škola, mimoškolní kontakty ze zájmových kroužků). U šesti z nich byla zachycena a identifikována N. meningitidis B. Jednalo se o 2 kontakty školní a 4 mimoškolní z místa bydliště a z hodové zábavy, kteří udávali jen zcela mírné pobolívání v krku. Členové nejbližší rodiny byli negativní. Nejbližším rizikovým kontaktům bylo profylakticky podáno antibiotikum.

DRUHÝ PŘÍPAD

3letý chlapec, z dvojčat. První příznaky propukly dne 27.4. dopoledne - ospalost, malátnost, horečka 39,5^oC, zvracení. Vyšetřen obvodní lékařkou, která ordinovala antipyretika, zdravotní stav se však nelepšil. Rodiče telefonicky upozornili na výše uvedené úmrtí na meningokokovou sepsi v rodině, proto chlapec ihned odeslán na infekční kliniku. Zde již meningeální, prošedlý, po těle četné petechie, somnolence až sopor. Z likvoru – N. meningitidis B. Dítě v těžkém stavu 17 dní, poté se stav pozvolna lepšil. Po měsíci propuštěn v dobrém stavu do domácího ošetřování.

V rámci protiepidemických opatření u druhého onemocnění bylo vyšetřeno dalších 67 kontaktních osob (rodina, MŠ, Sokol), u žádného z nich nebyla zachycena N. meningitidis.

Zachycené kmeny N. meningitidis B, a to jak od 3letého pacienta, tak pozitivní kontakty, byly vyšetřeny v NRL pro meningokokové nákazy v SZÚ Praha – celkem 5 kmenů (dva nosičské kmeny nebyly do NRL poslány). U všech vyšetřených izolátů byl metodikou ELISA identifikován stejný fenotyp B:15:P1.2, 5. Klonální analýzou pomocí multilokusové enzymové elektroforézy byla u všech pěti izolátů zjištěna shodná varianta enzymového elektroforeotypu, udávajícího příslušnost ke komplexu ET-5. Příbuznost izolátů byla potvrzena i makrorestrikční analýzou genomové DNA.

Virulentní kmeny uvedeného klonálního komplexu byly od poloviny 70. let izolovány v souvislosti s epidemickým výskytem invazivního meningokokového onemocnění v zemích západní a severní Evropy, v zemích amerického kontinentu a v Izraeli. Výskyt kmenů komplexu ET-5 v České republice je zatím sporadický i přes významné zastoupení v sousedních zemích - v loňském roce dosáhl v SRN 20% z celkového počtu izolátů z invazivních meningokokových etiologií, v Rakousku pak 37%. V evropském měřítku kmeny komplexu ET-5 typicky vykazují fenotyp B:15:P1.7, 16 nebo B:4:P1.15.

Detailní charakteristika kmenů Neisseria meningitidis byla podpořena grantem GA ČR reg. č.310/96/K102

1. Metodické opatření: Epidemiologická opatření v ohnisku invazivního meningokokového onemocnění. Věstník MZ ČR, 25. února 1994, Částka 8, 8 - 9.
2. Křížová P., Musílek M. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 1998. Zprávy CEM 1999, 8(4); 140 – 143.

602 00 Brno