Jana Viechová, Jiří Beneš

Infekční klinika 3.LF UK, FN Bulovka, Praha

Přibližně od 17.5. začala pociťovat příznaky nemoci: Byla celkově slabá, trpěla nechutenstvím, nauseou, střídavě jí bylo zima a teplo, zhubla. Dne 23.5. si všimla ikteru kůže a sklér. Praktický lékař ji týž den odeslal na spádové infekční oddělení s podezřením na virovou hepatitidu. Tato diagnóza se sérologickým vyšetřením nepotvrdila, u pacientky se namísto toho rozvinul septický stav s horečkami, leukocytóza dosahovala 14.800/mm³. Biochemické vyšetření prokázalo ikterickou jaterní lézi (bilirubin 390 umol/l, ALT 1,29 ukat/l, AST 1,30 ukat/l, GMT 0,83 ukatl/l, ALP 1,28 ukatl) a renální insuficienci (urea 28 mmol/l, kreatinin 767 umol/l). Sonografie ani komputerová tomografie ledvin a břišních orgánů neobjasnily příčinu nemoci. Dne 1.6. byla proto pacientka přeložena na JIP Infekční kliniky FN Bulovka v Praze, s diagnózou "Septický stav, obstrukční ikterus, hepatomegalie, akutní renální selhání".

Vzhledem ke klinickému stavu - septický stav s cholestatickou jaterní lezí a renálním selháváním - bylo od příjmu pomýšleno především na možnost cholangiotidy nebo cholangiogenní sepse, případně leptospirózy. Po odběru hemokultur byla proto zahájena léčba kombinací ampicilin + ciprofloxacin.

Z hemokultur byla opakovaně zachycena Salmonella Enteritidis, naopak sérologie leptospiróz, která byla nabrána 2.6., vykazovala jen mírně zvýšený titr protilátek proti L.sejroe a L.sorex. Titr protilátek proti L.icterohaemorrhagiae byl negativní. Vzhledem k uvedeným výsledkům byl 4.den hospitalizace vysazen ampicilin a léčba změněna na kombinaci cefoperazon + ciprofloxacin. Postižení jater a ledvin se zmateností bylo interpretováno jako komplikace sepse.

Po týdnu hospitalizace došlo postupně k úpravě renálních funkcí, začal ustupovat ikterus a pacientka se výrazně zlepšila i po psychické stránce. 11.den hospitalizace byla přeložena z JIP na standardní oddělení s již v podstatě upravenou renální lezí a s nízkými zánětlivými parametry. I když diagnóza salmonelové sepse byla jednoznačně prokázána, zopakovali jsme pro kontrolu sérologické vyšetření leptospiróz. Výsledek byl překvapivě vysoce pozitivní: protilátky proti L.icterohaemorrhagiae dosahovaly titru 1:3200. Tak byla prokázána duální infekce - Weilova nemoc a salmonelová sepse. Jako profylaxi pozdních komplikací leptospirózy (iridocyklitida) jsme pacientku ještě přeléčili amoxicilinem po dobu 14 dnů.

Během hospitalizace jsme pro přetrvávající nález proteinurie a pyurie provedli i podrobné mikrobiologické vyšetření močového traktu. Již při mikroskopickém vyšetření moči byla zjištěna Trichomonas vaginalis a následně cílenými testy (Mycoplasma IST bioMerieux) prokázána rovněž masivní infekce Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis. Promiskuitní způsob života pacientka rozhodně popírala, připustila jej však u svého partnera. Podle zjištěných nálezů jsme ji přeléčili metronidazolem a posléze doxycyklinem. Do domácí péče byla propuštěna v dobrém celkovém stavu domů dne 16.7.99.

Poznámka redakce: S trochou nadsázky lze uvedenou kazuistiku komentovat i jako důkaz, že i v centru průmyslových oblastí nejsou naše řeky úplně bez života .... P.P.