ZPRÁVY CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(2): 75-77

 

Pět případů invazivního meningokokového onemocnění v NsP Česká Lípa

__________________________________________________________________________________________

Gabriela Dorníková , Dana Kocourková , Josef Gut, Eva Hladká, Dagmar Fialová, Martin Musílek, Pavla Křížová

 

Souhrn _________________________________________________________________________

 

V NsP Česká Lípa se v období od 1.1.1999 do 30.7.1999 vyskytlo pět případů bakteriální meningitidy, kde jako etiologické agens byla kultivačně prokázána Neisseria meningitidis B. Všechny kmeny byly odeslány do Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy Státního zdravotního ústavu Praha. Ve všech pěti případech byl zjištěn fenotyp  N. meningitidis B:15, 23:P1.5. Tyto kmeny byly dále vyšetřeny i molekulárními metodami. Kmeny mají fenotyp i genotyp v České republice neobvyklý a nevykazují příbuznost s klonálními kategoriemi N. meningitidis popsanými v České republice. Souhrnně lze konstatovat, že všech pět izolátů vykazuje významnou genetickou příbuznost a náleží do shodného klonálního uskupení, které je v České republice neobvyklé.

________________________________________________________________________________

 

Úvod

Klinická závažnost meningokokových infekcí má velkou šíři, od nosičství po perakutně probíhající meningitidy a septický šok. Zdrojem infekce je pouze člověk, zpravidla nosič. U některých nosičů mizí mezingokok rychle, u jiných je likvidace nosičství obtížná. V mírném pásmu převažují onemocnění sporadická nebo v malých epidemiích. Velké epidemie jsou častější v severní Africe. V kolektivech vystavených horším hygienickým podmínkám a stresu (vojenské tábory) se infekce může rychle šířit.

 

V posledních letech se v mírném pásmu objevují těžké invazivní formy meningokového onemocnění u mladistvých a mladých dospělých. Specifická prevence se provádí aktivní imunizací pouzderným polysacharidem. K dispozici jsou očkovací látky proti skupinám A, C, Y a W135. Nejčastěji celosvětově používaná je kombinace A+C. Proti skupině B se nevyrábí očkovací látka univerzálně použitelná.

 

V okrese Česká Lípa byla invazivní meningokoková onemocnění zjištěna poprvé v roce 1995. Jednalo se o 7 případů a jako etiologické agens byla prokázána N. meningitidis skupiny C. V roce 1997 se zde vyskytly 3 případy purulentní meningitidy, ale etiologické agens nebylo prokázáno. Lze souhrnně konstatovat, že od roku 1993 do roku 1998 se v našem okrese vyskytlo 7 kultivačně prokázaných meningokokových invazivních onemocnění. V roce 1999 jsme tedy zaznamenali zcela vyjímečnou situaci, kdy v l. pololetí jsme kultivačně prokázali 5 meningokokových meningitid.

 

PRVNÍ  ONEMOCNĚNÍ

17letý chlapec, student 2. ročníku odborného učiliště, dosud zdráv. První příznaky se objevily 31.12.1998 - febrilie, bolesti hlavy. 2. ledna vyšetřen na LSPP, kde eflorescence po těle hodnoceny jako varicela (v té době v místě bydliště zvýšený výskyt). Od 2.1. opakovaně zvracel. V noci ze 3.1. na 4.1. stav progreduje, objevil se opistotonus šíje, rozmazané vidění a zhoršení sluchu. 4.1. odeslán obvodní lékařkou k hospitalizaci. Při přijetí na dětské oddělení chlapec v opistotonu, silně pozitivní meningeální příznaky, alterovaný, bledý, silné bolesti hlavy. Kůže je bez známek krvácení, či jiných eflorescencí. Provedená LP prokazuje v likvoru 41000/3 seg., kultivačně N. meningitidis B. Stejný kmen byl izolován z nazálního výtěru pacienta. 2 dny po nasazení Claforanu je chlapec subfebrilní, sluch při vyšetření pediatrem intaktní. Po stanovení antibiogramu 5. den léčby změněn Claforan za G-Penicilin. Po 12 dnech propuštěn v dobrém stavu domů. Týden poté kontrolován na ambulanci dětského oddělení, kde udává hučení v uších. Zjištěna porucha sluchu vpravo a týž den předán k vyšetření na ORL oddělení. Diagnostikována vpravo úplná hluchota, vlevo nález v normě. Pacient byl týden hospitalizován na ORL oddělení, ale vasodilatační terapie zůstala bez efektu. Propouštěcí diagnóza: Percepční nedoslýchavost, ztráta sluchu jednostr. vpravo s neporušeným sluchem na druhé straně. Pacient je nadále v péči otorhinolaryngologa a neurologa pro přetrvávající neurastenické stesky a bolesti hlavy.

Epidemiologický komentář: 17letý učeň SOU sklářské Nový Bor, bydliště Žandov, první potíže 31.12.1998. Od 28.12.1998 rýma, v anamnéze nebyla zjištěna fyzická zátěž. Vzhledem k tomu, že ve školním kolektivu byl naposledy 22.12.1998, byly provedeny výtěry z krku a nosu pouze u 5ti rodinných kontaktů, včetně profylaktického podání V Penicilinu.                 N. meningitidis B nebyla prokázána u žádného z kontaktů.

 

DRUHÉ ONEMOCNĚNÍ

Šestiletá holčička, dosud zdráva. První příznaky se objevily 7.3. 1999 kolem 10. hodiny. Byla febrilní, spavá, zvracela a měla silné bolesti hlavy. V 19,00 hod. volána LSPP, která doporučuje hospitalizaci pro pozitivní meningeální příznaky. Při přijetí na dětské oddělení pacientka alterována, somnolentní, meningeální, bez krvácivých projevů na kůži, kardio-pulmonálně kompenzovaná. Provedena LP, v likvoru 15 300/3 seg., kultivačně prokázána    N.  meningitidis B. Nasazen Claforan. Po 12 hodinách nastává výrazné zlepšení klinického stavu. Po 10 dnech propuštěna domů v dobrém stavu.

Epidemiologický komentář: šestiletá dívka z Brniště, navštěvovala mateřskou školu, první potíže 7.3.1999. V kolektivu byla naposledy 22.2.1999. Dle anamnézy zdravé dítě, matka neguje předcházející fyzickou zátěž. Výtěry z krku a nosu provedeny u 4 rodinných příslušníků a u kamarádky, která byla v úzkém kontaktu s nemocnou. U všech profylakticky podán V Penicilin. N. meningitidis B nebyla prokázána u žádného z kontaktů.

 

TŘETÍ  ONEMOCNĚNÍ

8měsíční holčička, dosud užívala lx antibiotika pro kašel. První příznaky onemocnění se objevily 25.5. 1999 večer - horečka 40°C. Během noci 4x zvracela. Ráno vyšetřena na dětském středisku, zde zjištěna pouze lehká konjunktivitida. Odpoledne se objevily první petechie, během noci krvácivé projevy progredují. Kolem čtvrté hodiny ranní volána RZP, která mylně hodnotí výsev a doporučuje vyšetření opakovat ráno na dětském středisku. 27.5. z dětského střediska přivezeno dítě k hospitalizaci. Při příjmu na dětském oddělení pacientka febrilní, somnolentní s výsevem petechií difusně po těle, místy splývajících až v sufuze. V likvoru je 16000/3 seg., kultivačně prokázána N. meningitidis B. Z dalších vyšetření jsou výrazně zvýšené zánětlivé parametry, zjištěna metabolická acidóza, pozitivní DIC screening, trombocytopenie, hypokalcémie, hypokalémie, vysoká urea a kreatinin a lehká elevace transamináz. Po nasazení Claforanu je pacientka do 48 hodin afebrilní, celkově v dobrém stavu, do 5. dne se normalizují veškeré laboratorní výsledky. Léčba probíhala bez výrazných komplikací, mezi 7-10 dnem pouze lehký otok interfalangeálního kloubu ukazováku pravé ruky, který odezněl. Po 14 dnech propuštěna v dobrém stavu do domácí péče.

Epidemiologický komentář: 8měsíční holčička, mimo kolektiv, romské etnikum, bydliště Mimoň, stará zástavba. První potíže 25.5.1999. Výtěry z krku a nosu byly provedeny u všech rodinných kontaktů a dalších příbuzných, které se podařilo dostihnout - celkem 12 osob. Z nich u tety nemocné zjištěn v anamnéze respirační infekt týden před onemocněním dítěte. U rizikových kontaktů zajištěno profylaktické podání V Penicilinu. N. meningitidis B nebyla prokázána u žádného z kontaktů.

ČTVRTÉ ONEMOCNĚNÍ

22letá mladá žena byla 7.6.1999 přijata na neurologické oddělení NsP Česká Lípa pro asi 36 hodin trvající cefaleu, nauzeu a opakované zvracení, febrilie. V OA pacientky málo úspěšná několikaletá léčba mentální anorexie, pacientka je v péči a léčení psychiatrické kliniky Hradec Králové. Ostatní OA bezvýznamná, nekuřačka, studentka VŠ. V předchorobí zvýšená zátěž přípravou na zkoušky. Byla přijata na neurologickou JIP se silnými bolestmi hlavy, nauzeou a opakovaným vomitem v den přijetí. Obj.: febrilní stav 39,2 °C, pozitivní meningeální syndrom horní i dolní, bez kognitivních poruch, spolupracující. Kachektická, jinak interně v normě. Bez známek malfunkce jiných orgánů mimo CNS. Kůže čistá. Základní laboratorní vyšetření ukazuje na proteinkalorickou malnutrici, sekundární anemii a leukopenii, lumbální punkce potvrdila lehce kalný likvor s proteinocytologickou asociací, EEG difuzně abnormní pro zpomalené pozadí. V rámci dif. dg. při negativním výsledku latexové aglutinace likvoru s nejčastějšími bakteriálními původci meningitid byl likvor + krev vyšetřeny i na nejčastěji se vyskytující virové neuroinfekce. Kultivačně byla v likvoru potvrzena N. meningitidis B, ostatní výsledky byly negativní. Vzhledem k závažné koexistenci s mentální anorexií, malnutricií, bylo provedeno nutriční konzilium a byla realizována dodatková parenterální výživa po dobu 5 dnů. Pacientka byla léčena Rocephinem 2g/24 hod. po dobu 10 dnů. Průběh onemocnění nebyl přes relativně časté zvracení po jídle vzhledem k přijatým nutričním opatřením nijak komplikovaný a pacientka byla ve stabilizovaném stavu 14. den pobytu propuštěna do péče rodiny.

Epidemiologický komentář: 22letá vysokoškolačka - Jazykový institut Pardubice, bytem Mimoň, sídliště Pod Ralskem. První potíže 5.6.1999, v anamnéze psychická zátěž ve zkouškovém období, mentální anorexie. U tří rodinných příslušníků a dalších 6 osob v kontaktu provedeny výtěry z krku a nosu, u rizikových kontaktů zajištěno profylaktické podávání antibiotik. V jednom případě u osoby v kontaktu byla izolována z krku N. meningitidis skupiny X. N. meningitidis B nebyla prokázána u žádného z kontaktů.

 

PÁTÉ ONEMOCNĚNÍ

19letý chlapec hospitalizován pro 2 dny trvající bolesti hlavy, febrilie, zvracení. Při přijetí na dětském oddělení je meningeální, bez alterace vědomí a bez krvácivých projevů na kůži. Provedena lumbální punkce, v likvoru je 12 300/3 seg., kultivačně N. meningitidis B. Po zahájení terapie Claforanem je pacient do 12 hodin afebrilní. Další léčba i rekonvalescence probíhala bez komplikací. Po 12 dnech propuštěn domů.

Epidemiologický komentář: 19letý student VŠ Liberec, bytem Mimoň, sídliště Pod Ralskem. První potíže 16.7.1999, v anamnéze neguje fyzickou zátěž. Výtěry z krku a nosu provedeny u dvou rodinných příslušníků a další osoby v kontaktu, bez podání antibiotik. N. meningitidis nebyla prokázána u žádného z kontaktů.

 

Každý z izolovaných kmenů byl neprodleně odeslán do Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy Státního zdravotního ústavu v Praze. Metodou celobuněčné ELISY (WCE) zde bylo prokázáno, že všech pět onemocnění bylo způsobeno N. meningitidis fenotypu B:15,23:P1.5, který je v České republice neobvyklý. Vícečetný nález tohoto vzácného fenotypu v  jednom okrese během několika měsíců je epidemiologicky velmi zajímavý a proto byly kmeny vyšetřeny i molekulárními metodami, což NRL rutinně neprovádí.  Genotyp izolátů byl vyšetřen metodami multilokusové enzymové elektroforézy (MLEE) a korelační metodou makrorestrikční analýzy DNA (PFGE). Enzymový profil, určující příslušnost izolátu k epidemiologickému klonu a vyšetřený metodou MLEE, byl u všech pěti izolátů shodný a nevykazoval příbuznost s klonálními kategoriemi popsanými v České republice. Vyšetření PFGE ukázalo úzkou genetickou příbuznost izolátů s minoritní odlišností u izolátu ze třetího onemocnění.  Souhrnně lze konstatovat, že všech pět izolátů vykazuje významnou genetickou příbuznost a náleží do shodného klonálního uskupení, které je v České republice neobvyklé.

 

Parametry kmenů N.meningitidis izolovaných v l. polovině roku 1999 v NsP Česká Lípa z pěti případů invazivního meningokokového onemocnění, získané metodami WCE a MLEE jsou shrnuty v následující tabulce.

 

Tabulka 1:

Parametry kmenů N. meningitidis izolovaných v l. polovině roku 1999 v NsP Česká Lípa z pěti případů invazivního meningokokového onemocnění

 

Onem.

Č. kmene NRL

Fenotyp (WCE)

Enzymový profil

(MLEE)

 

 

 

ME

G6P

PEP

IDH

ACO

GD1

GD2

ADH

FUM

ALP

SOD

ADK

1

    1/99

B:15,23:P1. 5

3

3

5

6

5

2

3

2

2

2

2

2

2

  24/99

B:15,23:P1. 5

3

3

5

6

5

2

3

2

2

2

2

2

3

171/99

B:15,23:P1. 5

3

3

5

6

5

2

3

2

2

2

2

2

4

201/99

B:15,23:P1. 5

3

3

5

6

5

2

3

2

2

2

2

2

5

214/99

B:15,23:P1. 5

3

3

5

6

5

2

3

2

2

2

2

2

 

 

 

Závěr

Díky dobře fungující aktivní surveillance invazivních meningokokových onemocnění bylo v roce 1999 zjištěno v okresu Česká Lípa pět onemocnění způsobených shodným etiologickým agens, N. meningitidis fenotypu B:15,23:P1.5, který v České republice  nebyl dosud zaznamenán. Vyšetření meningokoků molekulárními metodami (MLEE a PFGE) ukázalo, že všech pět izolátů vykazuje významnou genetickou příbuznost a náleží do shodného klonálního uskupení, které není v České republice obvyklé. Všechna onemocnění proběhla klinicky jako meningitida, v jednom případě s projevy DIC. Všichni pacienti byli úspěšně vyléčeni s výjimkou jednoho, u kterého došlo k irreverzibilnímu jednostrannému poškození sluchu. Mezi jednotlivými případy nebyla zjištěna žádná epidemiologická souvislost. Celkem bylo vyšetřeno 26 rodinných a 8 ostatních kontaktů s negativním nálezem. U všech rizikových kontaktů byl zajištěn zvýšený zdravotní dohled včetně podání antibiotik. Pouze v jediném případě byla zachycena N. meningitidis, ale jednalo se o skupinu X.

 

 

 

 

Detailní charakteristika kmenů Neisseria meningitidis byla podpořena grantem GA ČR reg. č. 310/96/K102.

 

MUDr. Gabriela Dorníková  l, MUDr. Dana Kocourková 2, prim. MUDr. Josef Gut 2, prim. MUDr.  Eva Hladká 3, MUDr. Dagmar Fialová 4, RNDr. Martin Musílek 5, MUDr. Pavla Křížová, CSc. 5

1 Oddělení klinické mikrobiologie NsP Česká Lípa, 2 Dětské oddělení NsP Česká Lípa,          

3 Oddělení neurologie NsP Česká Lípa,  4 Oddělení epidemiologie OHS Česká Lípa,

5 Národní referenční laboratoř pro meningokokové nákazy, Státní zdravotní ústav Praha