ZPRÁVY CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(2): 75-77
Pět
případů invazivního meningokokového onemocnění v NsP Česká Lípa
__________________________________________________________________________________________
Gabriela Dorníková , Dana Kocourková , Josef
Gut, Eva Hladká, Dagmar Fialová, Martin Musílek, Pavla Křížová
Souhrn _________________________________________________________________________
V NsP Česká Lípa se v období od 1.1.1999 do 30.7.1999 vyskytlo
pět případů bakteriální meningitidy, kde jako etiologické agens byla kultivačně
prokázána Neisseria meningitidis B. Všechny kmeny byly odeslány do
Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy Státního zdravotního
ústavu Praha. Ve všech pěti případech byl zjištěn fenotyp N. meningitidis B:15, 23:P1.5. Tyto
kmeny byly dále vyšetřeny i molekulárními metodami. Kmeny mají fenotyp i
genotyp v České republice neobvyklý a nevykazují příbuznost s klonálními
kategoriemi N. meningitidis popsanými v České republice. Souhrnně lze
konstatovat, že všech pět izolátů vykazuje významnou genetickou příbuznost a
náleží do shodného klonálního uskupení, které je v České republice neobvyklé.
________________________________________________________________________________
Úvod
Klinická závažnost meningokokových infekcí
má velkou šíři, od nosičství po perakutně probíhající meningitidy a septický
šok. Zdrojem infekce je pouze člověk, zpravidla nosič. U některých nosičů mizí
mezingokok rychle, u jiných je likvidace nosičství obtížná. V mírném pásmu
převažují onemocnění sporadická nebo v malých epidemiích. Velké epidemie jsou
častější v severní Africe. V kolektivech vystavených horším hygienickým
podmínkám a stresu (vojenské tábory) se infekce může rychle šířit.
V posledních letech se v mírném pásmu
objevují těžké invazivní formy meningokového onemocnění u mladistvých a mladých
dospělých. Specifická prevence se provádí aktivní imunizací pouzderným
polysacharidem. K dispozici jsou očkovací látky proti skupinám A, C, Y a W135.
Nejčastěji celosvětově používaná je kombinace A+C. Proti skupině B se nevyrábí
očkovací látka univerzálně použitelná.
V okrese Česká Lípa byla invazivní
meningokoková onemocnění zjištěna poprvé v roce 1995. Jednalo se o 7 případů a
jako etiologické agens byla prokázána N. meningitidis skupiny C. V roce
1997 se zde vyskytly 3 případy purulentní meningitidy, ale etiologické agens
nebylo prokázáno. Lze souhrnně konstatovat, že od roku 1993 do roku 1998 se v
našem okrese vyskytlo 7 kultivačně prokázaných meningokokových invazivních
onemocnění. V roce 1999 jsme tedy zaznamenali zcela vyjímečnou situaci, kdy v
l. pololetí jsme kultivačně prokázali 5 meningokokových meningitid.
PRVNÍ
ONEMOCNĚNÍ
17letý chlapec, student 2. ročníku
odborného učiliště, dosud zdráv. První příznaky se objevily 31.12.1998 -
febrilie, bolesti hlavy. 2. ledna vyšetřen na LSPP, kde eflorescence po těle
hodnoceny jako varicela (v té době v místě bydliště zvýšený výskyt). Od 2.1.
opakovaně zvracel. V noci ze 3.1. na 4.1. stav progreduje, objevil se
opistotonus šíje, rozmazané vidění a zhoršení sluchu. 4.1. odeslán obvodní
lékařkou k hospitalizaci. Při přijetí na dětské oddělení chlapec v opistotonu,
silně pozitivní meningeální příznaky, alterovaný, bledý, silné bolesti hlavy.
Kůže je bez známek krvácení, či jiných eflorescencí. Provedená LP prokazuje v
likvoru 41000/3 seg., kultivačně N. meningitidis B. Stejný kmen byl
izolován z nazálního výtěru pacienta. 2 dny po nasazení Claforanu je chlapec
subfebrilní, sluch při vyšetření pediatrem intaktní. Po stanovení antibiogramu
5. den léčby změněn Claforan za G-Penicilin. Po 12 dnech propuštěn v dobrém
stavu domů. Týden poté kontrolován na ambulanci dětského oddělení, kde udává
hučení v uších. Zjištěna porucha sluchu vpravo a týž den předán k vyšetření na
ORL oddělení. Diagnostikována vpravo úplná hluchota, vlevo nález v normě.
Pacient byl týden hospitalizován na ORL oddělení, ale vasodilatační terapie
zůstala bez efektu. Propouštěcí diagnóza: Percepční nedoslýchavost, ztráta
sluchu jednostr. vpravo s neporušeným sluchem na druhé straně. Pacient je
nadále v péči otorhinolaryngologa a neurologa pro přetrvávající neurastenické
stesky a bolesti hlavy.
Epidemiologický komentář: 17letý učeň SOU sklářské Nový Bor,
bydliště Žandov, první potíže 31.12.1998. Od 28.12.1998 rýma, v anamnéze nebyla
zjištěna fyzická zátěž. Vzhledem k tomu, že ve školním kolektivu byl naposledy
22.12.1998, byly provedeny výtěry z krku a nosu pouze u 5ti rodinných kontaktů,
včetně profylaktického podání V Penicilinu. N. meningitidis B nebyla prokázána u žádného
z kontaktů.
DRUHÉ ONEMOCNĚNÍ
Šestiletá holčička, dosud zdráva. První
příznaky se objevily 7.3. 1999 kolem 10. hodiny. Byla febrilní, spavá, zvracela
a měla silné bolesti hlavy. V 19,00 hod. volána LSPP, která doporučuje
hospitalizaci pro pozitivní meningeální příznaky. Při přijetí na dětské
oddělení pacientka alterována, somnolentní, meningeální, bez krvácivých projevů
na kůži, kardio-pulmonálně kompenzovaná. Provedena LP, v likvoru 15 300/3 seg.,
kultivačně prokázána N. meningitidis B. Nasazen Claforan. Po 12
hodinách nastává výrazné zlepšení klinického stavu. Po 10 dnech propuštěna domů
v dobrém stavu.
Epidemiologický komentář: šestiletá dívka z Brniště, navštěvovala
mateřskou školu, první potíže 7.3.1999. V kolektivu byla naposledy 22.2.1999. Dle anamnézy
zdravé dítě, matka neguje předcházející fyzickou zátěž. Výtěry z krku a nosu
provedeny u 4 rodinných příslušníků a u kamarádky, která byla v úzkém kontaktu
s nemocnou. U všech
profylakticky podán V Penicilin. N. meningitidis B nebyla prokázána u
žádného z kontaktů.
TŘETÍ
ONEMOCNĚNÍ
8měsíční holčička, dosud užívala lx
antibiotika pro kašel. První příznaky onemocnění se objevily 25.5. 1999 večer -
horečka 40°C.
Během noci 4x zvracela. Ráno vyšetřena na dětském středisku, zde zjištěna pouze
lehká konjunktivitida. Odpoledne se objevily první petechie, během noci
krvácivé projevy progredují. Kolem čtvrté hodiny ranní volána RZP, která mylně
hodnotí výsev a doporučuje vyšetření opakovat ráno na dětském středisku. 27.5.
z dětského střediska přivezeno dítě k hospitalizaci. Při příjmu na dětském
oddělení pacientka febrilní, somnolentní s výsevem petechií difusně po těle,
místy splývajících až v sufuze. V likvoru je 16000/3 seg., kultivačně prokázána
N. meningitidis B. Z dalších vyšetření jsou výrazně zvýšené zánětlivé
parametry, zjištěna metabolická acidóza, pozitivní DIC screening,
trombocytopenie, hypokalcémie, hypokalémie, vysoká urea a kreatinin a lehká
elevace transamináz. Po nasazení Claforanu je pacientka do 48 hodin afebrilní,
celkově v dobrém stavu, do 5. dne se normalizují veškeré laboratorní výsledky.
Léčba probíhala bez výrazných komplikací, mezi 7-10 dnem pouze lehký otok
interfalangeálního kloubu ukazováku pravé ruky, který odezněl. Po 14 dnech
propuštěna v dobrém stavu do domácí péče.
Epidemiologický komentář: 8měsíční holčička, mimo kolektiv, romské
etnikum, bydliště Mimoň, stará zástavba. První potíže 25.5.1999. Výtěry z krku a
nosu byly provedeny u všech rodinných kontaktů a dalších příbuzných, které se
podařilo dostihnout - celkem 12 osob. Z nich u tety nemocné zjištěn v anamnéze
respirační infekt týden před onemocněním dítěte. U rizikových kontaktů
zajištěno profylaktické podání V Penicilinu. N. meningitidis B nebyla
prokázána u žádného z kontaktů.
ČTVRTÉ ONEMOCNĚNÍ
22letá mladá žena byla 7.6.1999 přijata na
neurologické oddělení NsP Česká Lípa pro asi 36 hodin trvající cefaleu, nauzeu
a opakované zvracení, febrilie. V OA pacientky málo úspěšná několikaletá léčba
mentální anorexie, pacientka je v péči a léčení psychiatrické kliniky Hradec
Králové. Ostatní OA bezvýznamná, nekuřačka, studentka VŠ. V předchorobí zvýšená
zátěž přípravou na zkoušky. Byla přijata na neurologickou JIP se silnými
bolestmi hlavy, nauzeou a opakovaným vomitem v den přijetí. Obj.: febrilní stav
39,2 °C,
pozitivní meningeální syndrom horní i dolní, bez kognitivních poruch,
spolupracující. Kachektická, jinak interně v normě. Bez známek malfunkce jiných orgánů mimo
CNS. Kůže čistá. Základní laboratorní vyšetření ukazuje na proteinkalorickou
malnutrici, sekundární anemii a leukopenii, lumbální punkce potvrdila lehce
kalný likvor s proteinocytologickou asociací, EEG difuzně abnormní pro
zpomalené pozadí. V rámci dif. dg. při negativním výsledku latexové aglutinace
likvoru s nejčastějšími bakteriálními původci meningitid byl likvor + krev
vyšetřeny i na nejčastěji se vyskytující virové neuroinfekce. Kultivačně byla v
likvoru potvrzena N. meningitidis B, ostatní výsledky byly negativní.
Vzhledem k závažné koexistenci s mentální anorexií, malnutricií, bylo provedeno
nutriční konzilium a byla realizována dodatková parenterální výživa po dobu 5
dnů. Pacientka byla léčena
Rocephinem 2g/24 hod. po dobu 10 dnů. Průběh onemocnění nebyl přes relativně
časté zvracení po jídle vzhledem k přijatým nutričním opatřením nijak
komplikovaný a pacientka byla ve stabilizovaném stavu 14. den pobytu propuštěna
do péče rodiny.
Epidemiologický komentář: 22letá vysokoškolačka - Jazykový institut
Pardubice, bytem Mimoň, sídliště Pod Ralskem. První potíže 5.6.1999, v anamnéze
psychická zátěž ve zkouškovém období, mentální anorexie. U tří rodinných
příslušníků a dalších 6 osob v kontaktu provedeny výtěry z krku a nosu, u
rizikových kontaktů zajištěno profylaktické podávání antibiotik. V jednom
případě u osoby v kontaktu byla izolována z krku N. meningitidis skupiny
X. N. meningitidis B nebyla prokázána u žádného z kontaktů.
19letý chlapec hospitalizován pro 2 dny
trvající bolesti hlavy, febrilie, zvracení. Při přijetí na dětském oddělení je
meningeální, bez alterace vědomí a bez krvácivých projevů na kůži. Provedena
lumbální punkce, v likvoru je 12 300/3 seg., kultivačně N. meningitidis
B. Po zahájení terapie Claforanem je pacient do 12 hodin afebrilní. Další léčba
i rekonvalescence probíhala bez komplikací. Po 12 dnech propuštěn domů.
Epidemiologický komentář: 19letý student VŠ Liberec, bytem Mimoň,
sídliště Pod Ralskem. První potíže 16.7.1999, v anamnéze neguje fyzickou zátěž.
Výtěry z krku a nosu provedeny u dvou rodinných příslušníků a další osoby v
kontaktu, bez podání antibiotik. N. meningitidis nebyla prokázána u
žádného z kontaktů.
Každý z izolovaných kmenů byl neprodleně
odeslán do Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy Státního
zdravotního ústavu v Praze. Metodou celobuněčné ELISY (WCE) zde bylo prokázáno,
že všech pět onemocnění bylo způsobeno N. meningitidis fenotypu
B:15,23:P1.5, který je v České republice neobvyklý. Vícečetný nález tohoto
vzácného fenotypu v jednom okrese během několika měsíců je
epidemiologicky velmi zajímavý a proto byly kmeny vyšetřeny i molekulárními
metodami, což NRL rutinně neprovádí.
Genotyp izolátů byl vyšetřen metodami multilokusové enzymové
elektroforézy (MLEE) a korelační metodou makrorestrikční analýzy DNA (PFGE).
Enzymový profil, určující příslušnost izolátu k epidemiologickému klonu a
vyšetřený metodou MLEE, byl u všech pěti izolátů shodný a nevykazoval
příbuznost s klonálními kategoriemi popsanými v České republice. Vyšetření PFGE
ukázalo úzkou genetickou příbuznost izolátů s minoritní odlišností u izolátu ze
třetího onemocnění. Souhrnně lze
konstatovat, že všech pět izolátů vykazuje významnou genetickou příbuznost a
náleží do shodného klonálního uskupení, které je v České republice neobvyklé.
Parametry kmenů N.meningitidis
izolovaných v l. polovině roku 1999 v NsP Česká Lípa z pěti případů invazivního
meningokokového onemocnění, získané metodami WCE a MLEE jsou shrnuty v
následující tabulce.
Tabulka 1:
Parametry kmenů N. meningitidis
izolovaných v l. polovině roku 1999 v NsP Česká Lípa z pěti případů invazivního
meningokokového onemocnění
Onem. |
Č. kmene NRL |
Fenotyp (WCE) |
Enzymový profil (MLEE) |
|||||||||||
|
|
|
ME |
G6P |
PEP |
IDH |
ACO |
GD1 |
GD2 |
ADH |
FUM |
ALP |
SOD |
ADK |
1 |
1/99 |
B:15,23:P1. 5 |
3 |
3 |
5 |
6 |
5 |
2 |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
24/99 |
B:15,23:P1. 5 |
3 |
3 |
5 |
6 |
5 |
2 |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
3 |
171/99 |
B:15,23:P1. 5 |
3 |
3 |
5 |
6 |
5 |
2 |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
4 |
201/99 |
B:15,23:P1. 5 |
3 |
3 |
5 |
6 |
5 |
2 |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
5 |
214/99 |
B:15,23:P1. 5 |
3 |
3 |
5 |
6 |
5 |
2 |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
Závěr
Díky dobře fungující aktivní surveillance
invazivních meningokokových onemocnění bylo v roce 1999 zjištěno
v okresu Česká Lípa pět onemocnění způsobených shodným etiologickým agens,
N. meningitidis fenotypu B:15,23:P1.5, který v České republice nebyl dosud zaznamenán. Vyšetření
meningokoků molekulárními metodami (MLEE a PFGE) ukázalo, že všech pět izolátů
vykazuje významnou genetickou příbuznost a náleží do shodného klonálního
uskupení, které není v České republice obvyklé. Všechna onemocnění proběhla
klinicky jako meningitida, v jednom případě s projevy DIC. Všichni
pacienti byli úspěšně vyléčeni s výjimkou jednoho, u kterého došlo
k irreverzibilnímu jednostrannému poškození sluchu. Mezi jednotlivými
případy nebyla zjištěna žádná epidemiologická souvislost. Celkem bylo vyšetřeno
26 rodinných a 8 ostatních kontaktů s negativním nálezem. U všech rizikových
kontaktů byl zajištěn zvýšený zdravotní dohled včetně podání antibiotik. Pouze
v jediném případě byla zachycena N. meningitidis, ale jednalo se o
skupinu X.
Detailní charakteristika kmenů Neisseria meningitidis byla podpořena grantem GA ČR reg. č. 310/96/K102.
MUDr. Gabriela Dorníková l, MUDr. Dana Kocourková 2,
prim. MUDr. Josef Gut 2, prim. MUDr. Eva Hladká 3, MUDr. Dagmar Fialová 4, RNDr.
Martin Musílek 5, MUDr. Pavla Křížová, CSc. 5
1 Oddělení klinické mikrobiologie
NsP Česká Lípa, 2 Dětské oddělení NsP Česká Lípa,
3 Oddělení neurologie NsP Česká
Lípa, 4 Oddělení
epidemiologie OHS Česká Lípa,
5 Národní referenční laboratoř pro
meningokokové nákazy, Státní zdravotní ústav Praha