ZPRÁVY CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(2): 74

 

Klinický význam neobvyklé rezistence u pneumokoků

_________________________________________________________________________________________

Pavla Urbášková, Vladislav Jakubů

 

Kmeny pneumokoků, o jejichž izolaci informuje H. Hupková v tomto čísle Zprávy CEM [1] , se vyznačovaly jednobodovou mutací v genu L4 pro ribozomální protein, jejímž důsledkem je diferencovaná, dříve nepozorovaná rezistence pneumokoků k azithromycinu a citlivost k makrolidům. Podobně byly pozorovány jednobodové mutace v genu pro 23S rRNA u Helicobacter pylori, jež uděluje této bakterii rezistenci ke klaritromycinu [2]. Podrobněji jsme o mechanizmu rezistence k makrolidům informovali v přehledném článku [3]. V obou zmíněných případech je významné, že kmeny byly izolovány od pacientů, neboť o významu in vitro získané atypické rezistence pro predikci vzniku rezistence v klinické praxi se  od časů prvních takových experimentů vedou diskuse.

Laboratorní mutanty se vlastnostmi  obvykle významně odlišují od rodičovských buněk. Tak na příklad pneumokoky rezistentní k penicilinu, izolované již v 50 létech stupňovou (step by step) selekcí na půdách se subinhibičními koncentracemi penicilinu z původně citlivých buněk, se vyznačovaly nestabilitou, morfologickými defekty a sníženou rychlostí růstu, a v té době nevzbuzovaly obavy  z možných důsledků rezistence klinických kmenů k penicilinu. Velkým překvapením  byly proto klinické izoláty pneumokoků,  které získaly rezistenci a navíc si si zachovaly plnou životaschopnost, virulenci a schopnost se rychle šířit [4].  

K tomu, aby vznikly rezistentní kmeny in vivo, je zapotřebí, aby v prostředí přirozeného výskytu určité bakterie dosáhla koncentrace antibiotik tzv. antibiotický práh (antibiotic treshold) [5], neboť událost mutace je přirozená vlastnost živých buněk obecně, a tedy i pneumokoků, a v prostředí bez selektujících látek  se mutanty obvykle neuplatní. K masivnímu rozšíření pneumokoků rezistentních k penicilinu ve světě a k selhávání léčby do té doby účinných dávek penicilinu došlo po více než 30 letech od jeho zavedení do klinické praxe, tedy po době poměrně dlouhé z hlediska člověka avšak zanedbatelné v procesu evoluce mikrobů.

V zajímavém laboratorním experimentu publikovaném v roce 1998 tři z deseti původně citlivých kmenů pneumokoků kultivovaných na půdě se subinhibičními koncentracemi azitromycinu selektovaly populaci buněk rezistentních k azitromycinu avšak citlivých k erytromycinu [6]. Stejně jako v případě laboratorních mutant rezistentních k penicilinu vznikla na odborné půdě diskuse o významu tohoto fenomenu, zejména o vlivu CO2 v prostředí na aktivitu azitromycinu při vyšetřování citlivosti diskovou metodou; u popsaných slovenských kmenů však byla vyšetřena MIC azitromycinu v normálním prostředí. V souvislosti s otázkou klinického významu rezistence pneumokoků k azitromycinu bude nutno v budoucnu zvážit také praktické laboratorní problémy. Do nedávna totiž všechny pneumokoky rezistentní k erytromycinu (makrolidům) byly rezistentní také k azitromycinu a citlivost tudíž nebylo zapotřebí vyšetřovat jednotlivě. Jako testovací antibiotikum pro celou skupinu makrolidů a azalidů postačovalo vyšetření citlivosti k erytromycinu [7]. V NRL pro antibiotika byla vyšetřena MIC azitromycinu u všech kmenů pneumokoků, zasílaných mikrobiologickými laboratořemi od konce roku 1998.  Všechny kmeny rezistentní k azitromycinu v tomto souboru měly obvyklý fenotyp současné rezistence k makrolidům, a proto se jako v jiných případech jeví praktické sledovat neobvyklou rezistenci vyšetřováním MIC na centrální úrovni, zejména také proto, že diskové vyšetření citlivosti není zcela spolehlivé. Přesto, že u klinických izolátů určitých bakterií citlivých k makrolidům se může neobvyklá rezistence k azitromycinu (pneumokoky) nebo ke klaritromycinu (helikobaktery) jevit pouze jako zajímavý fenomén se zanedbatelným a omezeným klinickým dosahem, je potřebné klinické izoláty s neobvyklou rezistencí bedlivě sledovat a blíže analyzovat. Pouze tímto způsobem je možno získat časné informace o evoluci rezistence.

 

Literatura

1) Hupková H, Trupl J. Zprávy CEM  2000; 9(2): str. 73

2) Debets-Ossenkopp YJ, Brinkman AB, Kuipers EJ, et al. Explaning the bias in the 23S rRNA gene mutations associated with clarithromycin resistance in clinical isolates of Helicobacter pylori. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:2749-2751.

3) Jakubů V, Urbášková P. Základní molekulárně biologické aspekty rezistence k makrolidovým antibiotikům. Klin mikrobiol inf lék 1999;5:233-236.

4) Tomasz A. Antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1997;24(Suppl 1):S85:S88.

5) Levy SB. Antimicrobial resistance: bacteria on the defence. Brit Med J 1998;317:612-613.

6) Pankuch GA, Jueneman SA, Davies TA, et al. In vitro selection of resistance to four b-lactams and azithromycin in Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemnother 1998;42:2914-2918.

7) National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; ninth informational supplement. NCCLS Document M100-S9 (ISBN 1-56238-358-2), Pa, USA, 1999.

 

RNDr. Pavla Urbášková, CSc.

Mgr.Vladislav Jakubů

SZÚ - CEM