ZPRÁVY CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(4):162-164.
Veš dětská je stále aktuální
___________________________________________________________________________
Václav
Rupeš, Jiří Ledvinka, Josef Chmela, Josef Moravec
Veš dětská (Pediculus
capitis) se vyskytuje především ve vlasech dětí, může však napadat všechny věkové kategorie. Zatím
nebylo jednoznačně prokázáno, zda napadá častěji děvčata nebo naopak chlapce. Na rozdíl od vši šatní, jejíž
výskyt je specificky vázán na dobrovolnou nebo vynucenou nízkou úroveň osobní
hygieny, veš dětská se vyskytuje ve všech sociálních vrstvách obyvatelstva,
rozvojových i vyspělých států celého světa, bez ohledu na podmínky a úroveň
hygieny v niž lidé žijí. Veš dětská odolává všem běžným hygienickým úkonům jako
je česání a mytí vlasů za použití normálních šampónů. K jejímu hubení musí být
používány vybrané bezpečné insekticidy ve formulacích, které jsou vhodné k topikální aplikaci do vlasů.
Statistické údaje o výskytu vši dětské v
jednotlivých zemích a od jednotlivých autorů jsou velmi těžko srovnatelné,
protože udávaná výsledná procenta napadení silně závisí na způsobu zjišťování
vší, např. zda je zjišťován pouze výskyt hnid a zda jsou rozeznávány hnidy živé
od hnid prázdných, vylíhlých a od hnid usmrcených odvšivovacím přípravkem, nebo
zda je zjišťován výskyt lezoucích vší vyčesáváním. Zvlášť obtížně se prokazují
napadení malými počty vší při čerstvé infestaci nebo po nedokonalém odvšivení.
Některé
dostupné údaje z posledních asi 15 let
dokumentují trvalý a poměrně vysoký výskyt vši dětské. Například z USA je
udáváno 6 - 12 miliónů případů pedikulózy ročně, většinou dětí ve věku 5 až 12 let a na její
potlačování je za stejnou dobu vynaloženo kolem 370 miliónů USD. Ve Francii kolísá napadení dětí vší dětskou v různých místech a školách mezi 2 až 60%.
Na vzrůst tohoto problému však ukazují
počty prodaných odvšivovacích přípravků. Počet obyvatel Francie je asi 55.4 milionu a v roce 1984 bylo prodáno
2.7 miliónů balení odvšivovacích přípravků, v roce 1989 již 4.6 miliónu. V různých částech a městech Španělska se procento zavšivenosti dětí
školního věku pohybovalo v roce 1987 mezi 1% až 31% a ve stejném rozmezí se pohybovala zavšivenost školních
dětí v Japonsku v roce 1992. V Itálii se zavšivenost dětí školního věku
pohybovala mezi 9.6 až 18%, výskyt u dětí
z mateřských škol byl velmi nízký. Z 15.129 italských vojáků, vyšetřených během několika let, byla
veš dětská nalezena u 1.6%. Poměrně
velká pozornost vši dětské je věnována ve Velké Britanii. V roce 1971 bylo
zjištěno průměrné zavšivení 5.7% u dětí školního věku,
v některých školách však dosahovala zavšivenost až
30.3%. V současné době se pohybuje kolem 4% u děvčat.
V Budapešti bylo v letech 1983-4 napadeno vší
dětskou 1.25% dětí základních škol, v
polských městech Gdansk, Sopoty a Gdyňa
bylo v letech 1990-2 zavšiveno v průměru 3.2% dětí ve věku 6-15 let. V
Srbsku se v roce 1990 zavšivení dětí pohybovalo mezi 4.9 až 13.6%, s průměrem 6.7%.
Z některých zemí jsou, namísto procenta
zavšivení, známy jen celkové počty prodaných balení
odvšivovacích přípravků, bez ohledu na jejich typ. Např. v Dánsku, které má 5.1
milionu obyvatel, bylo v letech 1992 až 1996 prodáno 221.107 balení
odvšivovacích přípravků s organofosfáty a 585.865 balení s pyrethroidy. Ve Švédsku (počet obyvatel 8.4 mil. )
bylo v letech 1985 až 1989 prodáno 536.500 balení přípravků proti vším,
v letech 1990 až 1995 již 740.100 balení. Ve Švýcarsku (počet obyvatel 6.5 mil. ) bylo v roce 1993 prodáno 120.000
balení odvšivovacích přípravků.
S těmito údaji z USA a Evropy značně
kontrastují některé dostupné údaje z
Izraele, kde zavšivení dětí pohybovalo mezi 11 až 80%. Ještě vyšší hodnoty
zavšivení dětí jsou udávány z méně
rozvinutých zemí, například 16 až 50% v Egyptě, 75 až 100% v Bangladéši,
13 až 60% v Indii (Gratz, 1997),
velmi vysoký je výskyt vší dětských v tropických zemích..
Zvýšený výskyt vší dětské u nás byl zaznamenán v
lednu až září roku 1992. V té době jsme vyčesáváním zjistili výskyt vší u 19.7%
žáků jedné základní školy v Praze a 18.3% žáků školy stejného typu v Olomouci.
Průměrné napadení žáků základních škol
v Praze, Olomouci a Plzni bylo 7.5%,
žáků zvláštních škol 10.4% a v jedné
mateřské školce v Olomouci bylo napadeno 3.7% dětí. Jednoznačnou příčinou byla
rezistence k permethrinu (Rupeš et al.
1995).
Přehled hlášených případů v letech 1991 až 1999 v České republice uvádí Tab.1 (pouze v
tištěné formě Zpráv CEM). Z tabulky je
zřejmé, že hlášena je jen nepatrná část
případů, protože například z
Jihočeského kraje nebyl v roce 1999 hlášen ani jeden případ pedikulózy (stav
databáze Epidatu ke dni 12.1. 2000).
Nicméně při celkovém hodnocení
situace nejsou ani tak důležité absolutní počty hlášených případů, jako
trendy jejich změn. Ke zřetelnému
zvýšení počtu hlášených případů skutečně došlo např. v letech l991 a 1992.
Rovněž v roce 1999 bylo zaznamenáno mírné zvýšení počtu hlášených případů a
tento trend zřejmě pokračoval i v
prvých dvou měsících tohoto roku jak vyplývá
ze stavu Epidatu ke dni 1.3.2000
(Zprávy CEM 2000; 9 č. 3).
Zhruba tisíckrát vyšší jsou však počty prodaných balení odvšivovacích přípravků, které
se jistě daleko více přibližují skutečnému výskytu vši dětské. Odvšivovací
přípravky nelze prakticky použít k žádnému jinému účelu. Můžeme proto
předpokládat, že každé z těchto balení, představuje nejméně jednu zavšivenou
osobu, obsahem každého je však možné
odvšivit kolem 10 osob. Rezistence vši dětské v letech 1991 a 1992 se projevila
zvýšeným prodejem odvšivovacích přípravků v letech 1992 až 1995. Pokud by mírně zvýšený počet případů pedikulózy
hlášených v roce 1999 reflektoval
skutečně se zvyšující výskyt vši
dětské, pak by se zvýšený zájem o odvšivovací přípravky projevil až
mnohem později.
Naprostá většina výše uvedených údajů o výskytu vši
dětské se z více než 90% týká pouze dětí školního a předškolního věku. Údajů o výskytu vší dětských u
dospělých je jen minimum. Densita, tj. počet lezoucích vší (larev a dospělců)
na jednu napadenou osobu, zejména ve
vyspělých zemích, bývá většinou jen
nízká. Např. při vyčesávání vší za
účelem laboratorních testů citlivosti k insekticidům v letech 1981 až 1982 a v
roce 1992, jsme zjišťovali většinou
méně než 10, maximálně 10 - 15 vší na napadené dítě. Jen ve dvou případech jsme nalezly podstatně
více vší: asi v roce 1980 u poněkud zanedbaného romského děvčete ve věku asi 8
let, které strávilo, patrně šťastné prázdniny, u romské babičky na
Slovensku, jsme nalezli více než 100
vší a v roce 1992 přibližně stejný počet vší jsme vyčesali z vlasů děvčete ve
věku asi 10 let. Toto děvče bylo naopak
pečlivě upravené, se zřetelně vysokou úrovní hygieny s pečlivě udržovanými
vlasy. Zjevně nešťastná matka udávala, že vysoké počty vši přetrvávají po dobu
nejméně 3 měsíců i přes to, že odvšivovací přípravky s permethrinem byly
používány každý týden. Množství vší muselo být snižováno vyčesáváním. Po jedné
aplikaci nové vývojové vlasové vody s malathionem vši úplně vymizely. Zde byla jednoznačnou příčinou rezistence k
permethrinu. Pro srovnání, prof. Busvine
(1978) uvádí nález 2.167 kusů vši dětské ve vlasech muže ve věku 26 let z Adis
Abeby, což je maximální známý počet vší ve vlasech jedné osoby. V bederní
roušce téhož muže bylo nalezeno 10.700 kusů vši šatní. U 12 dalších vyšetřených
osob ve věku 14 až 35 let z téhož města, bylo nelezeno mezi 45 až 918 kusy vši
dětské, v průměru 271 vší na hlavu.
Věš dětská nemá epidemiologický význam, nepřenáší
žádná choroboplodná agens i když v laboratoři může být poměrně snadno
infikována původci skvrnivky. Nicméně napadení
vší dětskou je nepříjemné a jestliže není provedeno odvšivení, může dojít k
sekundární infekci kůže v důsledku její iritace bodáním a dále tím, jak se napadené dítě neustále
škrabe. Napadené děti jsou nevyspalé, unavené
a neklidné. Mnoho dětí si napadení vší dětskou neuvědomuje, zejména v prvních několika týdnech napadení. Reakce
na veš dětskou různých částí a segmentů populace jsou velice odlišné. U části
populace, kterou můžeme považovat za normální,
nález vši u vlastních dětí vyvolává u rodičů šok a stud. Projevují se
zřetelné snahy napadené dítě co nejrychleji odvšivit. Napadené dítě se cítí být
flustrováno a vyřazeno, ze společnosti svých spolužáků a kamarádů, což značně
narušuje jeho duševní pohodu. V
některých zemích nebo částech společnosti, u nás např. u části
romské populace, je naopak
napadení vší dětskou považováno, ze
strany rodičů i napadených dětí, za věc běžnou a normální.
Prvními
moderními insekticidy, s neobyčejným úspěchem používanými proti vši dětské,
byly ve Velké Britanii a v dalších
zemích, již od roku 1945, DDT a
přírodní pyrethrum. U nás se DDT proti vši
dětské začalo používat od roku 1949. Bylo formulováno jako emulgovatelný
koncentrát, prodávaný pod názvem Nerakain, který byl vyráběn až do roku 1984.
Po smísení s vodou v poměru 1 + 4 se emulze nanášela na dobu 12 hodin na vlasy.
V současné době jsou odvšivovací přípravky k
topikálnímu použití formulovány jako insekticidní šampóny, vlasové krémy nebo
vlasové vody, které, adjustovány do sprejů, se nazývají též mokré spreje.
Sprejovou podobu mohou mít i šampony. V
roce 1978 se začaly i u nás vyrábět
tyto moderní formulace odvšivovacích přípravků, nejdříve insekticidní
šampon Orthosan BF 45 a o něco později
mokrý sprej, Diffusil H. Oba přípravky obsahovaly permethrin a byly
úspěšně a výlučně používány až do roku 1991. V tomto roce se však začaly
objevovat zprávy o jejich selhávání a začal se zvyšovat počet hlášených
pedikulóz .
U vši dětské, se zvýšeným výskytem v roce 1992,
byla prokázána resistence k
permethrinu. Byl to první prokázaný
případ rezistence k tomuto velice známému a rozšířenému insekticidu (Rupeš et
al., 1995). Tato rezistence byla provázena zkříženou rezistencí k d-phenothrinu, jehož vysoká účinnost na vši
byla zjištěna asi 2 roky předtím a tento pyrethroid je proto v zahraničí
účinnou látkou mnoha odvšivovacích
přípravků. U nás byly vyvinuty nové formulace odvšivovacích přípravků s
organofosfáty: šampon Orthosan H, mokré
spreje s názvy Diffusil H 92 P a
Diffusil H 92 M. Prvé dva jmenované přípravky obsahovaly pirimiphos methyl a
poslední z nich obsahoval malathion. Byly povoleny a na trh uvedeny v říjnu 1992. Výskyt pedikulózy se v
následujících měsících prudce snížil.
V současné době bylo obnoveno povolení hlavního
hygienika ČR a je vyráběn pouze
přípravek Diffusil H 92 M, vyrábí Lybar a.s. Velvěty, jediný český výrobce
moderních odvšivovacích přípravků. To však znamená, že se v ČR, po dobu téměř 8
let, k odvšivování používají výhradně
přípravky s organofosfáty. Vznik zkřížené
rezistence u vši dětské, zahrnující oba insekticidy, nelze v nejbližší době vyloučit. Mírně zvýšený počet hlášených případů zavšivení v
roce 1999 tomu navíc i nasvědčuje. Zprávy o selhávání stávajících odvšivovacích
přípravků zatím žádné nemáme. Použití odvšivovacích přípravků s pyrethroidy
nepřichází v úvahu a hledání nové účinné látky pro odvšivovací přípravky v ČR
je velmi aktuální.
Rezistence vši dětské k insekticidům je poměrně
rozšířená, v důsledku jejich častého používání. Ve Velké Britanii byla
rezistence k DDT a k lindanu prokázána již v roce 1971 (Maunder). Dnes se
předpokládá, že tato rezistence je
rozšířená všeobecně. DDT bylo z použití proti vším úplně vyloučeno i z
mnoha jiných důvodů. Lindan, podle
testů provedených na zvířatech v USA, je pravděpodobně karcinogenem (Gratz,
1997). Rezistence k permethrinu, poprvé prokázána v ČR v roce 1992, byla
později zjištěna i ve Francii, Izraeli, Velké Britanii a USA (Downs et al.
2000). Rezistence k malathionu není
zřejmě zatím příliš rozšířená a byla zjištěna jen ve Francii
(Izra a Briere, 1995). Z insekticidů, které lze použít v odvšivovacích
přípravcích, nebyla zatím rezistence zaznamenána u carbarylu. Lze u něj
předpokládat dostatečnou účinnost i proti vším, které jsou rezistentní k permethrinu a které by mohly v nejbližší době získat rezistenci i k malathionu a pirimiphos-methylu.
Carbaryl je insekticid dostatečně známý a proti vši dětské v
zahraničí používaný. Existuje pro něj dostatek toxikologických dat,
dokládajících jeho potřebnou bezpečnost.
U nově navrhovaných látek, jako je fipronil a
imidacloprid, byly zatím provedeny jen
první laboratorní testy účinnosti in vitro (Downs et al. 2000) a bude nutné
počkat na výsledky dalších, důkladnějších
testů, zejména na výsledky testů in vivo. U ostatních látek (crotamiton,
ivermectin a temefos) se možnost použití proti vším zatím jen předpokládá, na
základě jejich toxikologických charakteristik a účinnosti na jiné druhy
parazitického hmyzu.
Při orální
aplikaci ivermectinu proti parasitickým nematodům a svrabu byl v některých
případech pozorován úbytek, až úplné
vymizení vší, z vlasů léčených osob. Ivermectin, ani jiný systemicky působíci a orálně aplikovaný prostředek,
však zatím není v žádné zemi pro hubení lidských vší povolen.
Podle § 9, odstavec 1 písmeno a) zákona č. 79/1997
Sb. o léčivech, vydává rozhodnutí o
registraci léčivých dezinsekčních přípravků, na základě kladného vyjádření
hlavního hygienika ČR, Státní ústav pro kontrolu léčiv. Tím byly i u nás
zahrnuty odvšivovací přípravky mezi
léčiva, se všemi důsledky, které z toho, zejména pro podmínky výroby,
vyplývají. Za léčiva byly považovány
odvšivovací přípravky již dříve ve všech západoevropských zemích.
Literatura
1. Busvine J.R.: Evidence from double infestation
for the specific status of human head lice and
body lice (Anoplura), Systematic
Entomology, 3. (1). 1978:1-8.
2. Downs A.M.R., K.A. Staford a G.C. Coles: Head
Lice: Prevalence in Schoolchildren and
Insecticide Resistance,
Paras. Today, 15, (1), 1999: 1-4.
3. Downs A.M.R., K.A. Staford a G.C. Coles:
Susceptibility of British head lice, Pediculus
capitis, to to imidacloprid and
fipronil, Med. Vet. Entomol, 14 (1), 2000:
105-107.
4. Gratz N.G.: Human Lice: Their prevalence, control
and Resistence to Insecticides.
A Review 1985-1997, WHO/CTD/WHOPES/97.8,
1997: 1-61.
5. Izra M.A., Briere C.: Premier cas de resistance
de Pediculus capitis Linné 1758 au
Malathion en France, La Presse Medicale,
24, 1995: 1444.
6. Maunder J.W.: Use of Malathion in the Treatment
of lousy Children, Comm. Medicine,
126, (10), 1971: 145-147.
7. Rupeš V., Moravec J., Chmela J., Ledvinka a. J.
Zelenková: A Resistance of Head Lice
(Pediculus capitis) to permethrin
in Czech Republic, Centr. Eur. J. publ.
Hlth. 3, (1) 1995:
30-32.
RNDr. Václav Rupeš, CSc.
Státní zdravotní ústav, Praha,
RNDr. Jiří Ledvinka
Krajská
hygienická stanice, Plzeň,
RNDr.
Josef Chmela
Okresní
hygienická stanice, Olomouc
Ing.
Josef Moravec
Lybar,
a.s. Velvěty