ZPRÁVY CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(4):162-164.

 

 

Veš dětská  je stále aktuální

___________________________________________________________________________

Václav Rupeš,  Jiří Ledvinka,  Josef Chmela, Josef Moravec

 

Veš dětská (Pediculus capitis) se vyskytuje především ve vlasech dětí, může  však napadat všechny věkové kategorie. Zatím nebylo jednoznačně prokázáno, zda napadá častěji děvčata nebo naopak  chlapce. Na rozdíl od vši šatní, jejíž výskyt je specificky vázán na dobrovolnou nebo vynucenou nízkou úroveň osobní hygieny, veš dětská se vyskytuje ve všech sociálních vrstvách obyvatelstva, rozvojových i vyspělých států celého světa, bez ohledu na podmínky a úroveň hygieny v niž lidé žijí. Veš dětská odolává všem běžným hygienickým úkonům jako je česání a mytí vlasů za použití normálních šampónů. K jejímu hubení musí být používány vybrané bezpečné insekticidy ve formulacích, které jsou vhodné k  topikální aplikaci do vlasů.

 

Statistické údaje o výskytu vši dětské v jednotlivých zemích a od jednotlivých autorů jsou velmi těžko srovnatelné, protože udávaná výsledná procenta napadení silně závisí na způsobu zjišťování vší, např. zda je zjišťován pouze výskyt hnid a zda jsou rozeznávány hnidy živé od hnid prázdných, vylíhlých a od hnid usmrcených odvšivovacím přípravkem, nebo zda je zjišťován výskyt lezoucích vší vyčesáváním. Zvlášť obtížně se prokazují napadení malými počty vší při čerstvé infestaci nebo po nedokonalém odvšivení.

 

 Některé dostupné údaje z posledních asi  15 let dokumentují trvalý a poměrně vysoký výskyt vši dětské. Například z USA je udáváno 6 - 12 miliónů případů pedikulózy ročně, většinou  dětí ve věku 5 až 12 let a na její potlačování je za stejnou dobu vynaloženo kolem 370 miliónů USD.  Ve Francii kolísá napadení dětí vší dětskou  v různých místech a školách mezi 2 až 60%. Na vzrůst tohoto problému však ukazují  počty prodaných odvšivovacích přípravků. Počet obyvatel Francie je  asi 55.4 milionu a v roce 1984 bylo prodáno 2.7 miliónů balení odvšivovacích přípravků, v roce 1989 již 4.6 miliónu.  V různých částech a městech  Španělska se procento zavšivenosti dětí školního věku pohybovalo v roce 1987 mezi 1% až 31% a ve stejném  rozmezí se pohybovala zavšivenost školních dětí v Japonsku v roce 1992. V Itálii se zavšivenost dětí školního věku pohybovala mezi 9.6 až 18%, výskyt u dětí  z mateřských škol byl velmi nízký. Z 15.129 italských  vojáků, vyšetřených během několika let, byla veš dětská  nalezena u 1.6%. Poměrně velká pozornost vši dětské je věnována ve Velké Britanii. V roce 1971 bylo zjištěno průměrné zavšivení 5.7% u dětí školního věku,

v některých školách však dosahovala zavšivenost až 30.3%. V současné době se pohybuje kolem 4% u děvčat.

 

V Budapešti bylo v letech 1983-4 napadeno vší dětskou 1.25% dětí základních škol,  v polských městech Gdansk, Sopoty a Gdyňa  bylo v letech 1990-2 zavšiveno v průměru 3.2% dětí ve věku 6-15 let. V Srbsku se v roce 1990 zavšivení dětí pohybovalo mezi 4.9  až 13.6%, s průměrem 6.7%.

 

Z některých zemí jsou, namísto procenta zavšivení,  známy  jen celkové počty prodaných balení odvšivovacích přípravků, bez ohledu na jejich typ. Např. v Dánsku, které má 5.1 milionu obyvatel, bylo v letech 1992 až 1996 prodáno 221.107 balení odvšivovacích přípravků s organofosfáty a 585.865 balení s pyrethroidy.  Ve Švédsku (počet obyvatel  8.4 mil. )  bylo v letech 1985 až 1989 prodáno 536.500 balení přípravků proti vším, v letech 1990 až 1995 již 740.100 balení. Ve Švýcarsku (počet obyvatel  6.5 mil. ) bylo v roce 1993 prodáno 120.000 balení odvšivovacích přípravků.

 

S těmito údaji z USA a Evropy značně kontrastují  některé dostupné údaje z Izraele, kde zavšivení dětí pohybovalo mezi 11 až 80%. Ještě vyšší hodnoty zavšivení dětí jsou udávány  z méně rozvinutých zemí, například 16 až 50% v Egyptě, 75 až 100% v Bangladéši, 13  až 60%  v Indii  (Gratz, 1997), velmi vysoký je výskyt vší dětských v tropických zemích..

 

Zvýšený výskyt vší dětské u nás byl zaznamenán v lednu až září roku 1992. V té době jsme vyčesáváním zjistili výskyt vší u 19.7% žáků jedné základní školy v Praze a 18.3% žáků školy stejného typu v Olomouci. Průměrné napadení  žáků základních škol v Praze, Olomouci a Plzni bylo  7.5%, žáků zvláštních škol  10.4% a v jedné mateřské školce v Olomouci bylo napadeno 3.7% dětí. Jednoznačnou příčinou byla rezistence k permethrinu  (Rupeš et al. 1995).

 

Přehled hlášených případů  v letech 1991 až 1999 v České republice uvádí Tab.1 (pouze v tištěné formě Zpráv CEM).  Z tabulky je zřejmé, že  hlášena je jen nepatrná část případů, protože  například z Jihočeského kraje nebyl v roce 1999 hlášen ani jeden případ pedikulózy (stav databáze Epidatu ke dni 12.1. 2000).  Nicméně při celkovém hodnocení  situace nejsou ani tak důležité absolutní počty hlášených případů, jako trendy  jejich změn. Ke zřetelnému zvýšení počtu hlášených případů skutečně došlo např. v letech l991 a 1992. Rovněž v roce 1999 bylo zaznamenáno mírné zvýšení počtu hlášených případů a tento trend zřejmě pokračoval  i v prvých dvou měsících tohoto roku jak vyplývá  ze stavu Epidatu ke dni 1.3.2000  (Zprávy CEM 2000; 9 č. 3).

 

Zhruba tisíckrát vyšší  jsou však počty prodaných balení odvšivovacích přípravků, které se jistě daleko více přibližují skutečnému výskytu vši dětské. Odvšivovací přípravky nelze prakticky použít k žádnému jinému účelu. Můžeme proto předpokládat, že každé z těchto balení, představuje nejméně jednu zavšivenou osobu, obsahem každého je však  možné odvšivit kolem 10 osob. Rezistence vši dětské v letech 1991 a 1992 se projevila zvýšeným prodejem odvšivovacích přípravků v letech 1992 až 1995. Pokud  by mírně zvýšený počet případů pedikulózy hlášených v  roce 1999 reflektoval skutečně se zvyšující  výskyt vši dětské, pak by se zvýšený zájem o odvšivovací přípravky  projevil až  mnohem později.

 

Naprostá většina výše uvedených údajů o výskytu vši dětské se z více než 90% týká pouze dětí školního a předškolního  věku. Údajů o výskytu vší dětských u dospělých je jen minimum. Densita, tj. počet lezoucích vší (larev a dospělců) na  jednu napadenou osobu, zejména ve vyspělých zemích,  bývá většinou jen nízká. Např. při  vyčesávání vší za účelem laboratorních testů citlivosti k insekticidům v letech 1981 až 1982 a v roce 1992,  jsme zjišťovali většinou méně než 10, maximálně 10 - 15 vší na napadené dítě. Jen  ve dvou případech jsme nalezly podstatně více vší: asi v roce 1980 u poněkud zanedbaného romského děvčete ve věku asi 8 let, které strávilo, patrně šťastné prázdniny, u romské babičky na Slovensku,  jsme nalezli více než 100 vší a v roce 1992 přibližně stejný počet vší jsme vyčesali z vlasů děvčete ve věku asi 10 let.  Toto děvče bylo naopak pečlivě upravené, se zřetelně vysokou úrovní hygieny s pečlivě udržovanými vlasy. Zjevně nešťastná matka udávala, že vysoké počty vši přetrvávají po dobu nejméně 3 měsíců i přes to, že odvšivovací přípravky s permethrinem byly používány každý týden. Množství vší muselo být snižováno vyčesáváním. Po jedné aplikaci nové vývojové vlasové vody s malathionem vši úplně vymizely.  Zde byla jednoznačnou příčinou rezistence k permethrinu. Pro srovnání, prof.   Busvine (1978) uvádí nález 2.167 kusů vši dětské ve vlasech muže ve věku 26 let z Adis Abeby, což je maximální známý počet vší ve vlasech jedné osoby. V bederní roušce téhož muže bylo nalezeno 10.700 kusů vši šatní. U 12 dalších vyšetřených osob ve věku 14 až 35 let z téhož města, bylo nelezeno mezi 45 až 918 kusy vši dětské, v průměru 271 vší na hlavu.

 

Věš dětská nemá epidemiologický význam, nepřenáší žádná choroboplodná agens i když v laboratoři může být poměrně snadno infikována původci skvrnivky.  Nicméně napadení vší dětskou je nepříjemné a jestliže není provedeno odvšivení, může dojít k sekundární infekci kůže v důsledku její iritace bodáním  a dále tím, jak se napadené dítě neustále škrabe. Napadené děti jsou nevyspalé, unavené  a neklidné. Mnoho dětí si napadení vší dětskou  neuvědomuje, zejména v prvních několika týdnech napadení. Reakce na veš dětskou různých částí a segmentů populace jsou velice odlišné. U části populace, kterou můžeme považovat za normální,  nález vši u vlastních dětí vyvolává u rodičů šok a stud. Projevují se zřetelné snahy napadené dítě co nejrychleji odvšivit. Napadené dítě se cítí být flustrováno a vyřazeno, ze společnosti svých spolužáků a kamarádů, což značně narušuje  jeho duševní pohodu. V některých zemích nebo částech společnosti, u nás např. u  části  romské populace,  je naopak napadení  vší dětskou považováno, ze strany rodičů i napadených dětí, za věc běžnou a  normální.

 

 Prvními moderními insekticidy, s neobyčejným úspěchem používanými proti vši dětské, byly  ve Velké Britanii a v dalších zemích,  již od roku 1945, DDT a přírodní pyrethrum. U nás se DDT proti vši  dětské začalo používat od roku 1949. Bylo formulováno jako emulgovatelný koncentrát, prodávaný pod názvem Nerakain, který byl vyráběn až do roku 1984. Po smísení s vodou v poměru 1 + 4 se emulze nanášela na dobu 12 hodin na vlasy.

 

V současné době jsou odvšivovací přípravky k topikálnímu použití formulovány jako insekticidní šampóny, vlasové krémy nebo vlasové vody, které, adjustovány do sprejů, se nazývají též mokré spreje. Sprejovou podobu mohou mít i šampony.  V roce 1978 se začaly i u nás vyrábět  tyto moderní formulace odvšivovacích přípravků, nejdříve insekticidní šampon Orthosan BF 45 a o něco později  mokrý sprej, Diffusil H. Oba přípravky obsahovaly permethrin a byly úspěšně a výlučně používány až do roku 1991. V tomto roce se však začaly objevovat zprávy o jejich selhávání a začal se zvyšovat počet hlášených pedikulóz .

 

U vši dětské, se zvýšeným výskytem v roce 1992, byla  prokázána resistence k permethrinu.  Byl to první prokázaný případ rezistence k tomuto velice známému a rozšířenému insekticidu (Rupeš et al., 1995). Tato rezistence byla provázena zkříženou rezistencí k   d-phenothrinu, jehož vysoká účinnost na vši byla zjištěna asi 2 roky předtím a tento pyrethroid je proto v zahraničí účinnou látkou  mnoha odvšivovacích přípravků. U nás byly vyvinuty nové formulace odvšivovacích přípravků s organofosfáty: šampon Orthosan H,  mokré spreje  s názvy Diffusil H 92 P a Diffusil H 92 M. Prvé dva jmenované přípravky obsahovaly pirimiphos methyl a poslední z nich obsahoval malathion. Byly povoleny a na trh  uvedeny v říjnu 1992. Výskyt pedikulózy se v následujících měsících prudce snížil.

 

V současné době bylo obnoveno povolení hlavního hygienika ČR a je vyráběn  pouze přípravek Diffusil H 92 M, vyrábí Lybar a.s. Velvěty, jediný český výrobce moderních odvšivovacích přípravků. To však znamená, že se v ČR, po dobu téměř 8 let,   k odvšivování používají výhradně přípravky s organofosfáty.  Vznik zkřížené rezistence u vši dětské, zahrnující oba insekticidy, nelze  v nejbližší době vyloučit. Mírně  zvýšený počet hlášených případů zavšivení v roce 1999 tomu navíc i nasvědčuje. Zprávy o selhávání stávajících odvšivovacích přípravků zatím žádné nemáme. Použití odvšivovacích přípravků s pyrethroidy nepřichází v úvahu a hledání nové účinné látky pro odvšivovací přípravky v ČR je velmi aktuální.

 

Rezistence vši dětské k insekticidům je poměrně rozšířená, v důsledku jejich častého používání. Ve Velké Britanii byla rezistence k DDT a k lindanu prokázána již v roce 1971 (Maunder). Dnes se předpokládá, že tato rezistence je  rozšířená všeobecně. DDT bylo z použití proti vším úplně vyloučeno i z mnoha jiných důvodů.  Lindan, podle testů provedených na zvířatech v USA, je pravděpodobně karcinogenem (Gratz, 1997).  Rezistence k permethrinu,  poprvé prokázána v ČR v roce 1992, byla později zjištěna i ve Francii, Izraeli, Velké Britanii a USA (Downs et al. 2000).  Rezistence k malathionu není zřejmě zatím  příliš   rozšířená a byla zjištěna jen ve Francii (Izra a Briere, 1995). Z insekticidů, které lze použít v odvšivovacích přípravcích, nebyla zatím rezistence zaznamenána u  carbarylu.  Lze u něj předpokládat dostatečnou účinnost i proti vším, které jsou rezistentní k  permethrinu a které by mohly  v nejbližší době  získat  rezistenci   i k malathionu a pirimiphos-methylu. Carbaryl je  insekticid  dostatečně známý a proti vši dětské v zahraničí používaný. Existuje pro něj dostatek toxikologických dat, dokládajících jeho potřebnou bezpečnost.

 

U nově navrhovaných látek, jako je fipronil a imidacloprid,  byly zatím provedeny jen první laboratorní testy účinnosti in vitro (Downs et al. 2000) a bude nutné počkat na výsledky dalších, důkladnějších  testů, zejména na výsledky testů in vivo. U ostatních látek (crotamiton, ivermectin a temefos) se možnost použití proti vším zatím jen předpokládá, na základě jejich toxikologických charakteristik a účinnosti na jiné druhy parazitického hmyzu.

 

 Při orální aplikaci ivermectinu proti parasitickým nematodům a svrabu byl v některých případech pozorován  úbytek, až úplné vymizení vší, z vlasů léčených osob. Ivermectin, ani jiný systemicky  působíci a orálně aplikovaný prostředek, však zatím  není v žádné zemi pro  hubení lidských vší povolen.

 

Podle § 9, odstavec 1 písmeno a) zákona č. 79/1997 Sb. o léčivech,  vydává rozhodnutí o registraci léčivých dezinsekčních přípravků, na základě kladného vyjádření hlavního hygienika ČR, Státní ústav pro kontrolu léčiv. Tím byly i u nás zahrnuty odvšivovací přípravky  mezi léčiva, se všemi důsledky, které z toho, zejména pro podmínky výroby, vyplývají. Za léčiva byly  považovány odvšivovací přípravky již dříve ve všech západoevropských zemích.

 

 

Literatura

 

 

1. Busvine J.R.: Evidence from double infestation for the specific status of human head lice and

                         body lice (Anoplura), Systematic Entomology, 3. (1). 1978:1-8.

 

2. Downs A.M.R., K.A. Staford a G.C. Coles: Head Lice: Prevalence in Schoolchildren and   

                         Insecticide Resistance, Paras. Today, 15, (1), 1999: 1-4.

 

3. Downs A.M.R., K.A. Staford a G.C. Coles: Susceptibility of British head lice, Pediculus

                           capitis, to to imidacloprid and fipronil, Med. Vet. Entomol, 14 (1), 2000:

                           105-107.

 

4. Gratz N.G.: Human Lice: Their prevalence, control and Resistence to Insecticides.

                          A Review 1985-1997, WHO/CTD/WHOPES/97.8, 1997: 1-61.

 

5. Izra M.A., Briere C.: Premier cas de resistance de Pediculus capitis Linné 1758 au

                          Malathion en France, La Presse Medicale, 24, 1995: 1444.

 

6. Maunder J.W.: Use of Malathion in the Treatment of lousy Children, Comm. Medicine,

                          126, (10), 1971: 145-147.

 

7. Rupeš V., Moravec J., Chmela J., Ledvinka a. J. Zelenková: A Resistance of Head Lice

                           (Pediculus capitis) to permethrin in Czech Republic, Centr. Eur. J. publ.

                            Hlth. 3, (1) 1995: 30-32.

 

 

 

RNDr. Václav Rupeš, CSc.

Státní zdravotní ústav, Praha,

RNDr. Jiří Ledvinka

Krajská hygienická stanice, Plzeň,

RNDr. Josef Chmela

Okresní hygienická stanice, Olomouc

 

Ing. Josef Moravec

Lybar, a.s. Velvěty