Zprávy CEM (SZÚ, Praha)
2000; 9(8): 336-339.
Již
v pořadí třináctá Mezinárodní konference o AIDS se konala
v Jihoafrické republice - poprvé na africkém kontinentě, který je
nejpostiženějším světadílem infekcí HIV a nemocí AIDS (prakticky dvě třetiny
celosvětového počtu osob infikovaných virem lidského imunodeficitu žijí
v subsaharské části Afriky). Poprvé se rovněž konala v rozvojové
zemi, navíc z jedné z 5 zemí s nejvyšší prevalencí HIV, mezi které
patří rovněž Namibie, Botswana, Zambie a Malawi, ve kterých se prevalence HIV
v tzv. běžné dospělé populaci pohybuje v rozmezí 15%-36% (podle
posledních údajů UNAIDS, červen 2000). Konkrétně v Botswaně se jedná o
prevalenci ve výši 35,8%, v Jihoafrické republice a Zambii 19,9%, v Namibii
19,5% a v Malawi 16,0%.
Poprvé se
celosvětové setkání konalo rovněž
v situaci, kdy určitá část veřejnosti vyzývala k jejímu bojkotu, a to
z důvodu rozjitřených konfliktů mezi dominující vědeckou veřejností a tzv.
„AIDS disidenty“, jimž údajně dopřává sluchu i současný jihoafrický prezident Thabo Mbeki. „AIDS disidenti“, zastávají
ideje prof. Duesberga, který se stal
nedávno členem prezidentského týmu majícího za úkol m.j. přezkoumat
etiopatogenezi onemocnění AIDS. Duesberg odmítá
fakt, že etiologickým agens onemocnění AIDS je virus lidského imunodeficitu.
Sám prezident Mbeki ve svém
vystoupení na zahajovacím ceremoniálu obhajoval svou vstřícnost k těmto
hlasům tím, že vysvětlil principy „nové demokracie“ v Jihoafrické
republice, kde „každý hlas je třeba vyslechnout“. Hovořil o „africkém modelu“
epidemie HIV/AIDS, kde k šíření nákazy přispívá extrémní chudoba a vyzýval
rozvinuté země především k tomu, aby pomohly odstranit bídu a „nikoliv
naplňovaly pokladnu jedné konkrétní farmaceutické společnosti“, pod kterou
nebylo možno nedešifrovat koncern vyrábějící Retrovir a Combivir.
Tato
konference se rovněž poprvé v sérii těchto setkání odchýlila od
zaběhnutého schématu čtyř tématických okruhů, ve kterých se jedná. Zachováno
bylo ovšem členění na plenární zasedání, orální prezentace v paralelních
sekcích, postery a posterové diskuze, satelitní sympozia a komunitní programy.
Tématické okruhy A a B se beze změny věnovaly základnímu výzkumu a terapii,
stejně jako okruh C epidemiologii a prevenci a okruh D sociálním vědám. Poprvé
byla čtveřice rozšířena na pětici, a to založením nového tématického okruhu E
nazvaného „Práva, politika a akce“. Je otázkou, zda se toto členění nadále
udrží, nicméně důraz na lidská práva jako conditio
sine qua non účinné prevence AIDS podle filozofie zesnulého Jonathana Manna se odrazil i
v zařazení úvodní čestné přednášky
na počest tohoto bývalého ředitele „Global Programme on AIDS“ a profesora
Harvardské univerzity.
Komunitní část
této konference tvořily mj. jakési „hlasy ze společenství“ (Indaba v jazyce
Zulu), symposia (Mamelang) a debaty (Vukani!), ale rovněž výstava quiltů,
koncerty a divadelní představení zaměřená na prevenci AIDS, které se odehrávaly
v samotném centru Durbanu před městskou radnicí. Program této části
konference byl v režii četných nevládních organizací činných
v problematice AIDS. Součástí konference byla i africká vesnice (Kwa
Motseng).
Pozornost
v úvodu konference připoutala přednáška soudce Edwina Camerona (Jonathan Mann memorial lecture), kterou
předcházelo promítání fragmentů z černobílého videa doprovázeného jeho
myšlenkami. Přednášející demonstroval dimenze epidemie v Africe např. na
následujících faktech: devět
z deseti infikovaných žije pod hranicí chudoby a celkem 290 miliónů
Afričanů nemá na živobytí více jak 1 USD denně. Apeloval na přítomných 12 tisíc
účastníků konference jako na „dvanáct tisíc nejvlivnějších osobností
v problematice AIDS“, aby se pokusily změnit řád světa a napomáhaly
odstraňovat nespravedlivé rozdělování finančních prostředků na problematiku
AIDS (je známo, že 90% prostředků spotřebovává 10% infikovaných, které žijí nad
hranicí chudoby). Současnou celosvětovou situaci v hospodaření
s prostředky určenými na boj s AIDS srovnal s „humanitou“ v Třetí říši či v Jihoafrické
republice v době apartheidu. Sám přiznal, že ve svém postavení si on sám
je schopen, byť je občanem JAR, bez problémů hradit svou léčbu.
Jakousi
symbolickou první ránu v plenárním zasedání zasadil tzv. „AIDS disidentům“
Anderson, když prezentoval epidemiologická
data a incidenci AIDS ve světě. Stejně jako v USA tak i v Evropě
dochází počínaje rokem 1994 k postupnému jejímu snižování, a to
v přímé závislosti na dostupnosti antiretrovirové terapie, což je důkazem
jejich účinnosti při cíleném zásahu do životního cyklu tohoto retroviru.
Druhý den
jednání konference zasadil „AIDS disidentům“ druhou a zcela jasně
interpretovanou ránu Dr. D. Ho,
ředitel newyorského Aaron Diamond AIDS Research Center, v plenárním
zasedání, které zahájil promítnutím impresívního elektronoptického snímku viru
HIV, což doprovodil slovy: „Dámy a pánové, toto je příčina AIDS“. V jiném
kontextu by tato věta vyzněla jako banalita, v prostředí této konference
ovšem následoval dlouhotrvající potlesk jako jasné vyjádření mínění publika o
tom, zda je třeba o existenci tohoto viru pochybovat anebo ne. Je třeba se obdivovat s jakou elegantní
nenuceností a diplomatickým taktem se tento „muž roku časopisu Time“ vyjádřil o jasné kauzalitě tohoto viru ve
vztahu k syndromu získaného imunodeficitu. Potlesk Davidu Ho z pléna byl natolik demonstrativní, že již žádný
z přednášejících se k tomuto pseudoproblému nepovažoval za nutné
znovu vyjádřit. Opakovaně bylo nicméně ještě slyšet, že argumentace s „AIDS
disidenty“ vědce jen zdržuje, ovšem u obyčejných lidí může vést
k devastujícím důsledkům, pokud iluzi o tom, že AIDS není vyvolán právě
virem HIV, uvěří a přestanou užívat antiretrovirové preparáty či přestanou
dodržovat zásady bezpečnějšího sexu.
Kdo po léta
sleduje vystoupení Dr. Ho musel jistě
být překvapen určitou korekcí jeho dříve proklamovaného přesvědčení o tom, že
virus HIV lze z lidského těla eliminovat. Tentokrát byl Ho ve svých formulacích opatrnější a na
příkladu paměťových buněk imunitního systému demonstroval, že právě ty se
stávají rezervoárem viru, který je v období klidu prakticky nezasažitelným
cílem terapeutických prostředků. Kompletní suprese virémie neznamená zdaleka
supresi reziduální replikace v paměťových buňkách imunitního systému, byť
tyto buňky imunitního systému představují přibližně jednoprocentní anebo ještě
menší rezervoár cílových buněk viru HIV. Přerušení vysoce účinné
antiretrovirové terapie (HAART) vede obvykle k obnovené replikaci viru, k
tzv. „rebound fenoménu“, jehož zdrojem jsou právě tzv. „spící buňky“.
Na prezentaci
těchto mechanizmů navázal Fauci, který
m.j. prezentoval kazuistiku dvou
pacientů s prokazatelnou absencí rezervoáru viru HIV v paměťových
buňkách, u kterých po agresívní terapii HAART a jejím následném vysazení
nedošlo k „rebound fenoménu“. Může ležet právě zde klíč ke skutečné kontrole
infekce HIV ? Na základě těchto dílčích poznatků byl předložen návrh na
zavedení tzv. „strukturované intermitentní terapie“ (STI) založené na střídání
cyklů s HAART a cyklů bez terapie (např. 2 měsíce-1 měsíc anebo 1 týden-1
týden). V období bez terapie by
nemělo dojít ke změně poměru v CD4/CD8 lymfocytech a ke vzniku „rebound
fenoménu“. Efektem je omezení zátěže pacienta a rovněž snížení nákladů na
terapeutický režim, jak posléze zdůraznil Scheckter.
STI označil za „endogenní vakcinaci“, která vede ke kontinuální stimulaci CD4
buněk, jejichž sledování zažívá „renesanci“ právě v kontextu monitorování
pacientů na intermitentní terapii.
Za nové
ohnisko vědeckého zájmu lze považovat soustředění se na inhibitory vstupu HIV
viru do cílových buněk (např. sdělení Montanera,
Langeho a Erona), kteří
prezentovali novinky v této oblasti na jednom ze satelitních večerních
sympozií. O vstupních inhibitorech lze uvažovat jak u pacientů, jejichž odpověď
na zavedenou terapii není dostačující anebo již primárně v kombinované
terapii s inhibitory reverzní transkriptázy, inhibitory HIV proteinázy.
Určité chemické látky vykazují inhibiční učinek při vstupu viru HIV do
cílových buněk, a to na několika úrovních:
-
na
úrovni přichycení viru HIV k povrchu cílové buňky (dextran sulfát,
solubilní CD4 v monomerní či
nověji v polymerní podobě)
-
na
úrovni koreceptorů interakce HIV s cílovými buňkami - CXCR4 a CCR5
(chemické látky
pod vývojovým označením „Schering C“, „AMD“ a „3100“),
a konečně
-
na
úrovni fúze, kdy cílem zásahu je glykoprotein gp 41 viru HIV (látky peptidové
povahy prozatím nazvané „T-20“ a „T-1249“ a
tzv. „D peptidy“).
Mezi výhody
potenciálně nové řady léků na bázi inhibice fúze lze počítat jejich silný
účinek, zatím neprokázanou interakci s ostatními léky a zamezení vzniku
zkřížené rezistence s jinými farmaky
Nevýhodou je nezbytnost jejich intravenózního podání, nedostatečná
penetrační schopnost a možnost indukce protilátkové odpovědi proti těmto
peptidovým látkám.
Rozruch na
konferenci a všeobecné zklamání vyvolalo sdělení van Dammové, která referovala o výsledcích multicentrické studie
zaměřené na efektivnost mikrobicidního účinku nonoxynolu-9 (COL 1492, Advantage
S) v prevenci sexuálního přenosu HIV u žen. Do studie bylo zařazeno celkem
990 žen v několika rozvojových zemích světa, které dle svého rozhodnutí a
možnosti používaly kondom a aplikovaly si mikrobicidní gel
s nonoxynolem-9, resp. gel
s placebem. Zatímco ve skupině žen používajících placebo došlo během
sledovaného období k sérokonverzi v 10,2% případů, v intervenční skupině
s nonoxynolem-9 k sérokonverzi v 15,5% případů. Vědecký tým nepodal žádné vysvětlení proč se tak mohlo
stát, lze pravděpodobně uvažovat o
iritačním působení této látky na sliznici poševní a hrdlo děložní.
Van Dammová vyzvala k opatrnosti při používání
nonoxynolu-9 a obrátila se na další odborníky, aby znovu přezkoumali rovněž
spermicidní účinky této látky. Připustila ovšem, že 52,5 mg nonoxynolu-9
aplikované v gelu může představovat jak nedostatečné množství účinné látky
(přípravek Conceptrol obsahuje např. 100 mg nonoxynolu-9) tak i její nadbytek,
takže iritační účinek resp. pH prostředí narušující působení této látky převládá na jejím protektivním
účinkem. Sdělení představovalo jednu
z deziluzí v rámci tohoto světového setkání, neboť do jisté míry
vzaly za své naděje vkládané v jeden ze 3 „pilířů prevence AIDS“ (kondomy,
mikrobicidy, AIDS vakcína). Bylo jasné, že autoři ovšem víru v „neviditelné
kondomy“ nechtěli definitivně podlomit a vyjádřili názor, že např. přirozené
produkty na bázi Lactobacillus spp. by mohly
být právě těmi vhodnými látkami ve smyslu mikrobicidního resp. virucidního
účinku. Do budoucnosti bude nezbytné vyzkoušet rovněž účinnost lokální aplikace
některého z non-nukleozidových inhibitorů reverzní transkriptázy,
konkrétně byl zmíněn Efavirenz. Naději
a rovněž i finanční injekci představuje pro vývoj nových mikrobicidů příslib od
Nadace Billa a Melindy Gatesových, učiněný právě v průběhu konference, že
poskytnou 25 miliónů USD na vývoj nových mikrobicidů v různých formách
(gel, krém, čípky).
Proč kombinace
kojení a umělé výživy je rizikovější než výlučné kojení nebylo přesně
objasněno. Coutsoudisová na základě
výsledků této studie doporučila ženám v subsaharské Africe kojit do 6
měsíců a poté nekombinovat mateřské mléko s jinou výživou. Doporučení
„breast is best“ u HIV pozitivních matek možná přestane platit i v chudých
zemích světa, nicméně referentky nabádaly k opatrnosti při interpretaci vlastních
výsledků a vyzvaly k provedení dalších studií. Předsedající XIII.
mezinárodní konference o AIDS Dr. Jerry
Coovadia se ovšem vyjádřil poněkud skepticky k jejich doporučení,
neboť nezřídka odmítání kojení je
považováno za důkaz HIV infekce u ženy se všemi neblahými důsledky
v podobě diskriminace pro ni samotnou i její dítěte. Optimální řešení, tj.
nasazení antiretrovirových preparátů a
kompletní umělá výživa novorozence, je v rozvojových zemích zatím
ekonomicky nedosažitelné.
Horkým
předmětem debat v oblasti vakcín byla etika jejich zkoušení a výběr
dobrovolníků. Bylo zdůrazněno, že informace poskytované výrobci a vědeckým
týmem musí být pro cílovou skupinu nejen pravdivé a úplné, ale i plně
srozumitelné a podané s citem pro socio-kulturní prostředí té které země.
Řada těchto debat jen potvrdila platnost paradigmatu o účinné prevenci AIDS
v podobě dodržování lidských práv, jejichž zastáncem byl na počátku
zmíněný prof. Jonathan Mann.
Ostrý souboj
lze v budoucnosti očekávat o konání XV. Mezinárodní konference o AIDS.
Původně navržená Kanada (kde se ovšem konala konference v této sérii
rovněž již v roce 1996) dostala vážného konkurenta, Mexiko. Při závěrečném
ceremoniálu mnozí řečníci vyzvedli organizační schopnosti jihoafrických
pořadatelů (Gayleová, Vella, Amman ad.),
kteří přesvědčili „International AIDS Society“, že i rozvojová země je schopna
se zhostit se ctí náročného úkolu v podobě světové konference s 12 tisíci
účastníky. Je zřejmé, že i organizátoři letošní konference „fandili“
kandidatuře Mexika, když do závěrečného dotazníku zařadili otázku, zda se
přítomní domnívají, že pořádání popříští konference v roce 2004 v Kanadě
je dobrou myšlenkou.
V podstatě se jednalo o mnohem
klidnější konferenci než ty bývalé, byť ani tentokrát francouzští aktivisté
„Act Up“ neopustili své zvyky a násilím obsadili výstavní pavilon firmy
Boehringer Ingelheim. Zejména tato firma si takové jednání jistě nezasloužila,
neboť v průběhu konference oznámila svůj závazek poskytovat Nevirapine pro
potřeby profylaxe vertikálního přenosu HIV infekce rozvojovým zemím zcela
bezplatně.
Hodnocení
konference „jako nejlepší konference“ v historii mezinárodních konferencí
o AIDS je možná poněkud nadnesené, lze ovšem souhlasit s tím, že to byla
nejpřátelštější konference doposud. Závěrečného ceremoniálu se účastnil i
bývalý prezident JAR Nelson Mandela, který
vahou své osobnosti apeloval na mobilizaci veškerých sil k boji
s nemocí AIDS, která v jeho vlasti může bez nadsázky změnit dosavadní
černošskou většinu obyvatelstva v menšinu, a to během dvou příštích dekád.
Pozn.
Autor sdělení by rád poděkoval organizátorům XIII. Mezinárodní konference o
AIDS, že ho zařadili mezi 1500 stipendistů z celého světa kterým byl
poskytnut sponzorský příspěvek, a rovněž Státnímu zdravotnímu ústavu za
uhrazení letenky.
Další informace o této
konferenci lze nalézt na internetu: www.aids2000.com.
MUDr. Jaroslav Jedlička,
CSc.
Národní referenční laboratoř
pro AIDS