Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(8): 336-339.

 

XIII. Mezinárodní konference o AIDS, konaná v Durbanu, JAR,  9.-14. 7.  2000, pod heslem „Break the Silence“

___________________________________________________________________________________________

Jaroslav Jedlička                                                                  

 

Již v pořadí třináctá Mezinárodní konference o AIDS se konala v Jihoafrické republice - poprvé na africkém kontinentě, který je nejpostiženějším světadílem infekcí HIV a nemocí AIDS (prakticky dvě třetiny celosvětového počtu osob infikovaných virem lidského imunodeficitu žijí v subsaharské části Afriky). Poprvé se rovněž konala v rozvojové zemi, navíc z jedné z 5 zemí s nejvyšší prevalencí HIV, mezi které patří rovněž Namibie, Botswana, Zambie a Malawi, ve kterých se prevalence HIV v tzv. běžné dospělé populaci pohybuje v rozmezí 15%-36% (podle posledních údajů UNAIDS, červen 2000). Konkrétně v Botswaně se jedná o prevalenci ve výši 35,8%, v Jihoafrické republice a Zambii 19,9%, v Namibii 19,5% a v Malawi 16,0%.

 

Poprvé se celosvětové  setkání konalo rovněž v situaci, kdy určitá část veřejnosti vyzývala k jejímu bojkotu, a to z důvodu rozjitřených konfliktů mezi dominující vědeckou veřejností a tzv. „AIDS disidenty“, jimž údajně dopřává sluchu i současný jihoafrický prezident Thabo Mbeki. „AIDS disidenti“, zastávají ideje prof. Duesberga, který se stal nedávno členem prezidentského týmu majícího za úkol m.j. přezkoumat etiopatogenezi onemocnění AIDS. Duesberg odmítá fakt, že etiologickým agens onemocnění AIDS je virus lidského imunodeficitu. Sám prezident Mbeki ve svém vystoupení na zahajovacím ceremoniálu obhajoval svou vstřícnost k těmto hlasům tím, že vysvětlil principy „nové demokracie“ v Jihoafrické republice, kde „každý hlas je třeba vyslechnout“. Hovořil o „africkém modelu“ epidemie HIV/AIDS, kde k šíření nákazy přispívá extrémní chudoba a vyzýval rozvinuté země především k tomu, aby pomohly odstranit bídu a „nikoliv naplňovaly pokladnu jedné konkrétní farmaceutické společnosti“, pod kterou nebylo možno nedešifrovat koncern vyrábějící Retrovir a Combivir.

 

Tato konference se rovněž poprvé v sérii těchto setkání odchýlila od zaběhnutého schématu čtyř tématických okruhů, ve kterých se jedná. Zachováno bylo ovšem členění na plenární zasedání, orální prezentace v paralelních sekcích, postery a posterové diskuze, satelitní sympozia a komunitní programy. Tématické okruhy A a B se beze změny věnovaly základnímu výzkumu a terapii, stejně jako okruh C epidemiologii a prevenci a okruh D sociálním vědám. Poprvé byla čtveřice rozšířena na pětici, a to založením nového tématického okruhu E nazvaného „Práva, politika a akce“. Je otázkou, zda se toto členění nadále udrží, nicméně důraz na lidská práva jako conditio sine qua non účinné prevence AIDS podle filozofie zesnulého Jonathana Manna se odrazil i v zařazení  úvodní čestné přednášky na počest tohoto bývalého ředitele „Global Programme on AIDS“ a profesora Harvardské univerzity.

 

Komunitní část této konference tvořily mj. jakési „hlasy ze společenství“ (Indaba v jazyce Zulu), symposia (Mamelang) a debaty (Vukani!), ale rovněž výstava quiltů, koncerty a divadelní představení zaměřená na prevenci AIDS, které se odehrávaly v samotném centru Durbanu před městskou radnicí. Program této části konference byl v režii četných nevládních organizací činných v problematice AIDS. Součástí konference byla i africká vesnice (Kwa Motseng).

 

Pozornost v úvodu konference připoutala přednáška soudce Edwina Camerona (Jonathan Mann memorial lecture), kterou předcházelo promítání fragmentů z černobílého videa doprovázeného jeho myšlenkami. Přednášející demonstroval dimenze epidemie v Africe např. na následujících  faktech: devět z deseti infikovaných žije pod hranicí chudoby a celkem 290 miliónů Afričanů nemá na živobytí více jak 1 USD denně. Apeloval na přítomných 12 tisíc účastníků konference jako na „dvanáct tisíc nejvlivnějších osobností v problematice AIDS“, aby se pokusily změnit řád světa a napomáhaly odstraňovat nespravedlivé rozdělování finančních prostředků na problematiku AIDS (je známo, že 90% prostředků spotřebovává 10% infikovaných, které žijí nad hranicí chudoby). Současnou celosvětovou situaci v hospodaření s prostředky určenými na boj s AIDS srovnal s „humanitou“  v Třetí říši či v Jihoafrické republice v době apartheidu. Sám přiznal, že ve svém postavení si on sám je schopen, byť je občanem JAR, bez problémů hradit svou léčbu.

 

Jakousi symbolickou první ránu v plenárním zasedání zasadil tzv. „AIDS disidentům“ Anderson, když prezentoval epidemiologická data a incidenci AIDS ve světě. Stejně jako v USA tak i v Evropě dochází počínaje rokem 1994 k postupnému jejímu snižování, a to v přímé závislosti na dostupnosti antiretrovirové terapie, což je důkazem jejich účinnosti při cíleném zásahu do životního cyklu tohoto retroviru.

 

Druhý den jednání konference zasadil „AIDS disidentům“ druhou a zcela jasně interpretovanou ránu Dr. D. Ho, ředitel newyorského Aaron Diamond AIDS Research Center, v plenárním zasedání, které zahájil promítnutím impresívního elektronoptického snímku viru HIV, což doprovodil slovy: „Dámy a pánové, toto je příčina AIDS“. V jiném kontextu by tato věta vyzněla jako banalita, v prostředí této konference ovšem následoval dlouhotrvající potlesk jako jasné vyjádření mínění publika o tom, zda je třeba o existenci tohoto viru pochybovat anebo ne.  Je třeba se obdivovat s jakou elegantní nenuceností a diplomatickým taktem se tento „muž roku časopisu Time“  vyjádřil o jasné kauzalitě tohoto viru ve vztahu k syndromu získaného imunodeficitu. Potlesk Davidu Ho z pléna byl natolik demonstrativní, že již žádný z přednášejících se k tomuto pseudoproblému nepovažoval za nutné znovu vyjádřit. Opakovaně bylo nicméně ještě slyšet, že argumentace s „AIDS disidenty“ vědce jen zdržuje, ovšem u obyčejných lidí může vést k devastujícím důsledkům, pokud iluzi o tom, že AIDS není vyvolán právě virem HIV, uvěří a přestanou užívat antiretrovirové preparáty či přestanou dodržovat zásady bezpečnějšího sexu.

 

Kdo po léta sleduje vystoupení Dr. Ho musel jistě být překvapen určitou korekcí jeho dříve proklamovaného přesvědčení o tom, že virus HIV lze z lidského těla eliminovat. Tentokrát byl Ho ve svých formulacích opatrnější a na příkladu paměťových buněk imunitního systému demonstroval, že právě ty se stávají rezervoárem viru, který je v období klidu prakticky nezasažitelným cílem terapeutických prostředků. Kompletní suprese virémie neznamená zdaleka supresi reziduální replikace v paměťových buňkách imunitního systému, byť tyto buňky imunitního systému představují přibližně jednoprocentní anebo ještě menší rezervoár cílových buněk viru HIV. Přerušení vysoce účinné antiretrovirové terapie (HAART) vede obvykle k obnovené replikaci viru, k tzv. „rebound fenoménu“, jehož zdrojem jsou právě tzv. „spící buňky“.

 

Na prezentaci těchto mechanizmů navázal Fauci, který m.j. prezentoval  kazuistiku dvou pacientů s prokazatelnou absencí rezervoáru viru HIV v paměťových buňkách, u kterých po agresívní terapii HAART a jejím následném vysazení nedošlo k „rebound fenoménu“. Může ležet právě zde klíč ke skutečné kontrole infekce HIV ? Na základě těchto dílčích poznatků byl předložen návrh na zavedení tzv. „strukturované intermitentní terapie“ (STI) založené na střídání cyklů s HAART a cyklů bez terapie (např. 2 měsíce-1 měsíc anebo 1 týden-1 týden). V období  bez terapie by nemělo dojít ke změně poměru v CD4/CD8 lymfocytech a ke vzniku „rebound fenoménu“. Efektem je omezení zátěže pacienta a rovněž snížení nákladů na terapeutický režim, jak posléze zdůraznil Scheckter. STI označil za „endogenní vakcinaci“, která vede ke kontinuální stimulaci CD4 buněk, jejichž sledování zažívá „renesanci“ právě v kontextu monitorování pacientů na intermitentní terapii.

 

Za nové ohnisko vědeckého zájmu lze považovat soustředění se na inhibitory vstupu HIV viru do cílových buněk (např. sdělení Montanera, Langeho a Erona), kteří prezentovali novinky v této oblasti na jednom ze satelitních večerních sympozií. O vstupních inhibitorech lze uvažovat jak u pacientů, jejichž odpověď na zavedenou terapii není dostačující anebo již primárně v kombinované terapii s inhibitory reverzní transkriptázy, inhibitory HIV proteinázy. Určité chemické látky vykazují inhibiční učinek při vstupu viru HIV do cílových buněk, a to na několika úrovních:

 

-         na úrovni přichycení viru HIV k povrchu cílové buňky (dextran sulfát, solubilní CD4 v       monomerní či nověji v polymerní podobě)

-         na úrovni koreceptorů interakce HIV s cílovými buňkami - CXCR4 a CCR5 (chemické látky  

      pod vývojovým označením „Schering C“, „AMD“ a „3100“),

a konečně

-         na úrovni fúze, kdy cílem zásahu je glykoprotein gp 41 viru HIV (látky peptidové povahy prozatím nazvané „T-20“ a „T-1249“ a  tzv. „D peptidy“).

 

Mezi výhody potenciálně nové řady léků na bázi inhibice fúze lze počítat jejich silný účinek, zatím neprokázanou interakci s ostatními léky a zamezení vzniku zkřížené rezistence s jinými farmaky  Nevýhodou je nezbytnost jejich intravenózního podání, nedostatečná penetrační schopnost a možnost indukce protilátkové odpovědi proti těmto peptidovým látkám.

 

Rozruch na konferenci a všeobecné zklamání vyvolalo sdělení van Dammové, která referovala o výsledcích multicentrické studie zaměřené na efektivnost mikrobicidního účinku nonoxynolu-9 (COL 1492, Advantage S) v prevenci sexuálního přenosu HIV u žen. Do studie bylo zařazeno celkem 990 žen v několika rozvojových zemích světa, které dle svého rozhodnutí a možnosti používaly kondom a aplikovaly si mikrobicidní gel s nonoxynolem-9,  resp. gel s placebem. Zatímco ve skupině žen používajících placebo došlo během sledovaného období k sérokonverzi v 10,2% případů, v intervenční skupině s nonoxynolem-9 k sérokonverzi v 15,5%  případů. Vědecký tým nepodal žádné vysvětlení proč se tak mohlo stát, lze  pravděpodobně uvažovat o iritačním působení této látky na sliznici poševní a hrdlo děložní.

 

Van Dammová vyzvala k opatrnosti při používání nonoxynolu-9 a obrátila se na další odborníky, aby znovu přezkoumali rovněž spermicidní účinky této látky. Připustila ovšem, že 52,5 mg nonoxynolu-9 aplikované v gelu může představovat jak nedostatečné množství účinné látky (přípravek Conceptrol obsahuje např. 100 mg nonoxynolu-9) tak i její nadbytek, takže iritační účinek resp. pH prostředí narušující působení  této látky převládá na jejím protektivním účinkem. Sdělení  představovalo jednu z deziluzí v rámci tohoto světového setkání, neboť do jisté míry vzaly za své naděje vkládané v jeden ze 3 „pilířů prevence AIDS“ (kondomy, mikrobicidy, AIDS vakcína). Bylo jasné, že autoři ovšem víru v „neviditelné kondomy“ nechtěli definitivně podlomit a vyjádřili názor, že např. přirozené produkty  na bázi Lactobacillus  spp. by mohly být právě těmi vhodnými látkami ve smyslu mikrobicidního resp. virucidního účinku. Do budoucnosti bude nezbytné vyzkoušet rovněž účinnost lokální aplikace některého z non-nukleozidových inhibitorů reverzní transkriptázy, konkrétně  byl zmíněn Efavirenz. Naději a rovněž i finanční injekci představuje pro vývoj nových mikrobicidů příslib od Nadace Billa a Melindy Gatesových, učiněný právě v průběhu konference, že poskytnou 25 miliónů USD na vývoj nových mikrobicidů v různých formách (gel, krém, čípky).

 

Další rozruch, tentokrát v sekci zabývající se prevencí vertikálního přenosu HIV z matky na plod/dítě, způsobily dvě referentky, Fowlerová ze CDC a Coutsoudisová z domácí „University of Natal“. Vznesly totiž pochybnosti o dosavadních doporučeních o kojení resp. nekojení v prevenci nákazy virem HIV mateřským mlékem. Skupina 551 žen a jejich dětí byla sledována za účelem sledování nákazy novorozence mateřským mlékem. Ve stáří 6 měsíců nebyl nalezen rozdíl u dětí kojených a na umělé výživě. Poté byla u některých kojených dětí přidána umělá výživa. Ve skupině těchto dětí byl prokázán vyšší výskyt HIV infekcí než u dětí výlučně kojených (v Jihoafrické republice se odhaduje, že se jedná pouze o 5% dětí, které jsou výlučně kojeny do stáří 6 měsíců).

 

Proč kombinace kojení a umělé výživy je rizikovější než výlučné kojení nebylo přesně objasněno. Coutsoudisová na základě výsledků této studie doporučila ženám v subsaharské Africe kojit do 6 měsíců a poté nekombinovat mateřské mléko s jinou výživou. Doporučení „breast is best“ u HIV pozitivních matek možná přestane platit i v chudých zemích světa, nicméně referentky nabádaly k opatrnosti při interpretaci vlastních výsledků a vyzvaly k provedení dalších studií. Předsedající XIII. mezinárodní konference o AIDS Dr. Jerry Coovadia se ovšem vyjádřil poněkud skepticky k jejich doporučení, neboť nezřídka odmítání  kojení je považováno za důkaz HIV infekce u ženy se všemi neblahými důsledky v podobě diskriminace pro ni samotnou i její dítěte. Optimální řešení, tj. nasazení antiretrovirových  preparátů a kompletní umělá výživa novorozence, je v rozvojových zemích zatím ekonomicky nedosažitelné.

 

V sekci o HIV vakcíně nebyly předneseny zásadní novinky, neboť se stále očekávají výsledky fáze III klinických zkoušek vakcíny na bázi glykoproteinu gp 120 ze subtypů B (USA), resp. bivalentní vakcíny na téže bázi ze subtypů B a E  viru HIV-1 (Thajsko). Do studie bylo zavzato na 8000 osob, z nichž američtí účastníci patří převážně do skupiny mužů majících sex s muži a thajští dobrovolníci do skupiny injekčních uživatelů drog. Předběžné výsledky jsou očekávány v příštím roce a jejich prezentace bude možná až na příští XIV. Mezinárodní konferenci o AIDS, kterou bude hostit Barcelona v roce 2002. Výsledky této klinické studie ovšem každopádně nemusí být relevantní právě pro nejpostiženější oblast celého světa, kterou je právě subsaharská Afrika, kde více než polovina izolátů viru HIV-1 patří do subtypu C (v jihovýchodní Asii se jedná o dvě třetiny). Klinické zkoušky vakcín na podkladě subtypů kolujících v Africe budou předmětem nově vzniklé iniciativy „Mezinárodní partnerství proti AIDS v Africe“.

 

Horkým předmětem debat v oblasti vakcín byla etika jejich zkoušení a výběr dobrovolníků. Bylo zdůrazněno, že informace poskytované výrobci a vědeckým týmem musí být pro cílovou skupinu nejen pravdivé a úplné, ale i plně srozumitelné a podané s citem pro socio-kulturní prostředí té které země. Řada těchto debat jen potvrdila platnost paradigmatu o účinné prevenci AIDS v podobě dodržování lidských práv, jejichž zastáncem byl na počátku zmíněný prof. Jonathan Mann.

 

Ostrý souboj lze v budoucnosti očekávat o konání XV. Mezinárodní konference o AIDS. Původně navržená Kanada (kde se ovšem konala konference v této sérii rovněž již v roce 1996) dostala vážného konkurenta, Mexiko. Při závěrečném ceremoniálu mnozí řečníci vyzvedli organizační schopnosti jihoafrických pořadatelů (Gayleová, Vella, Amman ad.), kteří přesvědčili „International AIDS Society“, že i rozvojová země je schopna se zhostit se ctí náročného úkolu v podobě světové konference s 12 tisíci účastníky. Je zřejmé, že i organizátoři letošní konference „fandili“ kandidatuře Mexika, když do závěrečného dotazníku zařadili otázku, zda se přítomní domnívají, že pořádání popříští konference v roce 2004 v Kanadě je dobrou myšlenkou.

 

            V podstatě se jednalo o mnohem klidnější konferenci než ty bývalé, byť ani tentokrát francouzští aktivisté „Act Up“ neopustili své zvyky a násilím obsadili výstavní pavilon firmy Boehringer Ingelheim. Zejména tato firma si takové jednání jistě nezasloužila, neboť v průběhu konference oznámila svůj závazek poskytovat Nevirapine pro potřeby profylaxe vertikálního přenosu HIV infekce rozvojovým zemím zcela bezplatně.

           

Hodnocení konference „jako nejlepší konference“ v historii mezinárodních konferencí o AIDS je možná poněkud nadnesené, lze ovšem souhlasit s tím, že to byla nejpřátelštější konference doposud. Závěrečného ceremoniálu se účastnil i bývalý prezident JAR Nelson Mandela, který vahou své osobnosti apeloval na mobilizaci veškerých sil k boji s nemocí AIDS, která v jeho vlasti může bez nadsázky změnit dosavadní černošskou většinu obyvatelstva v menšinu, a to během dvou příštích dekád.

 

     Pozn. Autor sdělení by rád poděkoval organizátorům XIII. Mezinárodní konference o AIDS, že ho zařadili mezi 1500 stipendistů z celého světa kterým byl poskytnut sponzorský příspěvek, a rovněž Státnímu zdravotnímu ústavu za uhrazení letenky.

 

    Další informace o této konferenci lze nalézt na internetu: www.aids2000.com.

 

 

 

 

MUDr. Jaroslav Jedlička, CSc.

Národní referenční laboratoř pro AIDS