Helena
Žemličková, Pavla Urbášková
celkové hodnocení identifikací
Celkem byly rozeslány vzorky 107 laboratořím. 107 laboratoří odeslalo
výsledek do závěrečného termínu. Za 3 vzorky mohly laboratoře získat maximálně
6 bodů. Bodování bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a -1 bod.
Graf 1: Celkový výsledek laboratoří v
identifikacích ehk-215
Maximálního počtu bodů
dosáhlo 86, tj. 80,4% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 4,186 bodů,
(aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky,
tj. 5,664 – (2x0,739) = 4,186). Tohoto limitu
dosáhlo 94 laboratoří, 13 laboratoří tento limit nesplnilo.
Výsledky u jednotlivých vzorků
Vzorek 1: Arcanobacterium haemolyticum –
edukativní vzorek |
Arcanobacterium haemolyticum je původcem ranných infekcí
a přibližně 3% faryngitid, převážně u mladších adolescentů. Vzácně může být
tato bakterie izolována jako příčina sepsí, endokarditid a osteomyelitid. A.
haemolyticum je nepravidelná, štíhlá, větvící se, gram- pozitivní koryneformní tyčinka. Vyrůstá na krevním agaru za
24 až 48 hodin ve velmi drobných, 0,1mm - 0,5mm velkých koloniích, obklopených
zónou beta hemolýzy. Pro identifikaci slouží především negativní test produkce
katalázy a pozitivní reverzní CAMP test se Staphylococcus aureus. A.
haemolyticum neredukuje nitráty, nehydrolyzuje eskulin a želatinu,
neprodukuje ureázu. Oxiduje glukózu, maltózu, laktózu; může oxidovat sacharózu;
neoxiduje xylózu a manózu. API Coryne A. haemolyticum spolehlivě
identifikuje. Actinomyces pyogenes, které je také příčinou ranných
infekcí, má téměř stejný mikroskopický obraz a velmi podobnou morfologii na
krevním agaru, na rozdíl od A. haemolyticum hydrolyzuje želatinu a
oxiduje xylózu.
Kmen měl typické vlastnosti.
Oxidoval glukózu, maltózu a laktózu; neoxidoval xylózu, manózu a sacharózu. Měl
negativní nitráty, eskulin a želatinu. Numerický profil v API Coryne byl
2530360, A. haemolyticum 99,9% ID.
A. haemolyticum bylo zařazeno do EHK-215
jako výukový vzorek. V budoucích sériích EHK může být tento kmen zaslán k
identifikaci.
Vzorek 2: Hnis
z nitrobřišního abscesu. |
Odpověď: Staphylococcus
aureus + Peptostreptococcus anaerobius |
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
Staphylococcus
aureus + Peptostreptococcus anaerobius |
72 |
2 |
67,3% |
Staphylococcus
aureus + Peptostreptococcus species |
23 |
2 |
21,5% |
Staphylococcus aureus +
Peptostreptococcus parvulus |
1 |
1 |
0,9% |
Staphylococcus aureus +
Bacteroides species |
1 |
0 |
0,9% |
Staphylococcus aureus +
Gemella morbillorum |
2 |
0 |
1,9% |
Staphylococcus aureus +
Prevotella disiens |
1 |
0 |
0,9% |
Staphylococcus aureus |
6 |
0 |
5,6% |
Peptostreptococcus anaerobius |
1 |
0 |
0,9% |
Celkem |
107 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za
minulý rok dosáhlo plného počtu bodů 18 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Vzorek Staphylococcus
aureus a Peptostreptococcus anaerobius byl již jednou zasílán
v EHK-118. Počet správných odpovědí byl 36,4% a vzorek nebyl hodnocen.
V této EHK získalo plný počet bodů 88,8% laboratoří. Oba mikrobi mohou být
původci popsaného onemocnění, každý sám o sobě nebo současně. Identifikace S.
aureus nečinila laboratořím žádné obtíže a většina laboratoří správně kultivovala
vzorek také anaerobně. P. anaerobius patří spolu s P. magnus
a P. asaccharolyticus k těm anaerobním gram-pozitivním kokům, které
jsou nejčastěji z izolovány z klinického materiálu. Od ostatních
anaerobních koků se P. anaerobius liší citlivostí k Na-polyanetholsulfonátu,
(SPS). P. asacharolyticus a P. magnus nejsou citlivé k SPS,
nefermentují cukry. P. asaccharolyticus je indol pozitivní, P. magnus
indol, urea, eskulin negativní. Dvě laboratoře identifikovaly anaerobního koka
jako Gemella morbillorum. G. morbillorum je na rozdíl od P.
anaerobius aerotolerantní. Bacteroides sp. a Prevotella disiens
jsou gram-negativní anaerobní tyčinky.
VZOREK 3: Izolát ze stolice od 4-letého dítěte
s průjmem s příměsí krve. |
Odpověď: Aeromonas hydrophila Vzorek dále obsahoval: Escherichia coli,
Citrobacter freundii |
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
Aeromonas
hydrophila |
95 |
2 |
88,8% |
Aeromonas species |
3 |
2 |
2,8% |
Aeromonas caviae |
2 |
1 |
1,9% |
Aeromonas
sobria |
6 |
1 |
5,6% |
Patogen nenalezen |
1 |
0 |
0,9% |
Celkem |
107 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok dosáhlo plného počtu bodů 18 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Aeromonas hydrophila byla již jednou zařazena v EHK-78 s výsledkem 76,6% správných odpovědí. V tomto kole dosáhlo plného bodového ohodnocení 91,6% účastníků EHK.
Aeromonády způsobují onemocnění u ryb, studenokrevných a teplokrevných zvířat. U člověka mohou vyvolávat střevní a mimostřevní onemocnění, např. infekce kůže a podkoží. Průjmová onemocnění se vyskytují především u dětí mladších 5-ti let. Průjmy jsou vodnaté, připomínající choleru, případně s příměsí krve. Nejčastěji izolavané druhy jsou A. hydrophila, A. sobria a A. caviae.
Kmen zařazený do EHK-215 je typový kmen A. hydrophila ATCC 7966. Aeromonády jsou oxidáza pozitivní, redukují nitráty, produkují exoenzymy. Zaslaný kmen měl beta hemolýzu na krevním agaru. Byl arginin, lyzin pozitivní, ornitin negativní, (testy odečítány po třech dnech kultivace), hydrolyzoval eskulin, produkoval indol, štěpil glukózu (s plynem), arabinózu, sacharózu, manitol, neštěpil laktózu, inozitol, salicin; numerický profil API NE 7577754, A. hydrophila/caviae 99,9%, NEFERMtest 24 numerický profil 1536235, A. hydrophila 92,8%, (kmen byl v NEFERM testu 24 lyzin-dekarboxyláza negativní, přesto však jako nejpravděpodobnější identifikace dle num. profilu vycházela A. hydrophila). A. caviae je nehemolytická, lyzin-dekarboxyláza negativní, při štěpení glukózy neprodukuje plyn. A. sobria nehydrolyzuje eskulin, neštěpí arabinózu.
Vzorek 4: Izolát z hemokultury od pacienta z JIP. |
Odpověď: Serratia marcescens |
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
Serratia
marcescens |
106 |
2 |
99,1% |
Burkholderia cepacia
|
1 |
-1 |
0,9% |
Celkem |
107 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za
minulý rok dosáhlo plného počtu bodů 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Požadavek byl
označit signifikantního patogena a vyšetřit jeho citlivost k vyžádaným
antibiotikům. Vzorek obsahoval kmen, Serratia marcescens WHO 10. Tento
kmen je rezistentní ke kolistinu a citlivý k ceftazidimu a ko-trimoxazolu.
Ze 107 laboratoří, kterým byl vzorek zaslán, 106 (99.1%) identifikovalo správně
S. marcescens, jedna laboratoř určila kmen jako Burkholderia cepacia. Všech 107 laboratoří označilo správně kmen
jako rezistentní ke kolistinu, jako citlivý k ceftazidimu jej správně
označilo 104 laboratoří (97.2%), ke ko-trimoxazolu 106 laboratoří (99.1%). Celkové výsledky jsou v tabulce 1,
která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních
inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny, výsledky naměřené v NRL
pro antibiotika a výsledky laboratoří v kategorii citlivosti a rezistence
u kmene č. 4.
Tabulka 1.
Výsledky vyšetření citlivosti kmene č.
4 Serratia marcescens WHO 10.
|
Průměry IZ (mm) |
MIC (mg/l) |
Správné výsledky |
||||
Antibiotikum |
limit pro citlivé kmeny G-tyček [1] |
rozmezí naměřené v NRL* |
limit pro citlivé
kmeny G-tyček [1] |
hodnoty naměřené
v NRL** |
kategorie [1] |
počet laboratoří |
% |
kolistin |
>=10 |
6-6 |
<=4 |
32 |
R |
107/107 |
100.0 |
ceftazidim |
>=18 |
28-31 |
<=4 |
0.25 |
C |
104/107 |
97.2 |
ko-trimoxazol |
>=16 |
26-30 |
<=32 |
4 |
C |
106/107 |
99.1 |
* 5 měření diskovou difuzní metodou
[1]; obsah disků: kolistin 10 ug, ceftazidim 30 ug, ko-trimoxazol 25 ug.
** 2 měření diluční
mikrometodou.
C - citlivý, R - rezistentní
[1].
Z 20 laboratoří s nejvyšším
dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek testování citlivosti
ke kolistinu a kotrimoxazolu 20 laboratoří, k ceftazidimu 19 laboratoří.
Výsledky testování citlivosti Serratia
marcescens je možno hodnotit.
Kmen č.5 je E.
coli CNCTC 5321, kopie kontrolního
kmene E. coli ATCC 35218. Požadavek byl na vyšetření citlivosti ke
kombinaci aminopenicilinu s inhibitorem beta-laktamázy, označení použité
kombinace, a vyšetření citlivosti cefotaximu. Kmen byl k těmto
antibiotikům citlivý. Tabulka 2 obsahuje limitní hodnoty průměrů inhibičních
zón (IZ) pro citlivé kmeny gramnegativních tyček, rozmezí IZ kontrolního kmene E.
coli ATCC 35218 uváděné NCCLS [2] a naměřené v NRL, interpretaci
v kategorii citlivosti a výsledky laboratoří u kmene č. 5.
Tabulka 2.
Výsledky vyšetření citlivosti kmene č. 5.
E. coli CNCTC 5321.
|
Průměry IZ (mm) |
Správné výsledky |
||||
Antibiotikum |
Limit pro citlivé
kmeny G-T [1] |
E.coli ATCC 35218 rozmezí
uváděné v NCCLS
[2] |
E.coli CNCTC 5321 rozmezí
naměřené v
NRL* |
kategorie [1] |
počet laboratoří |
% |
amoxicilin/klav.kys |
>=18 |
18-22 |
18-20 |
C |
65/76*** |
85.5 |
ampicilin/sulbactam |
>=15 |
13-19 |
13-14 |
C |
12/19*** |
63.2 |
cefotaxim |
>=18 |
N |
33-36 |
C |
106/107 |
99.1 |
* 5 měření diskovou difuzní
metodou [1]; obsah disku: amoxicilin/klav.kys. 20/10 ug, ampicilin/sulbactam 10/10 ug,
cefotaxim 30 ug.
** 2 měření diluční
mikrometodou.
*** 9 laboratoří nespecifikovalo aminopenicilin/inhibitor
beta-laktamázy, 6 (75%) z nich uvedlo C.
C - citlivý, R - rezistentní [1],
N – neudáno, ATCC-American Type Culture Collection, CNCTC-Czech National
Collection of Type Cultures.
Z 20 laboratoří s nejvyšším
dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek testování
citlivosti ke kolistinu k antibiotikům 20 laboratoří. Výsledky testování
citlivosti Escherichia coli je možno
hodnotit.
Závěr
Výsledky u
kmenů č. 4 a 5 potvrzují, že laboratoře
v ČR nemají problémy s vyšetřením účinku většiny antibiotik na
gramnegativní tyčky. Trvalou výjimkou jsou některé kombinované preparáty,
z nichž k vyšetření citlivosti kmene č. 5 byly v EHK 215 zařazeny
kombinace aminopenicilinu s inhibitory beta-laktamáz. Kmen č. 5 je E.
coli CNCTC 5321, kopie kmene E. coli ATCC 35218, který produkuje
beta-laktamázu a je určen pro kontrolu
kvality vyšetřování citlivosti bakterií ke kombinacím beta-laktamových
antibiotik s inhibitory beta-laktamáz (klavulanát, sulbactam,
tazobactam). Jak je patrné z tabulky 2, inhibiční zóny kmene E.coli
ATCC 35218 kolem disku s kombinací ampicilin/sulbactam, uváděné NCCLS [2],
stejně jako rozmezí průměrů inhibičních zón, naměřené v NRL, mohou být
menší (13 -14 mm) než je limit pro citlivé kmeny (>=15 mm). Při interpretaci výsledku diskové difuzní
citlivosti je proto nezbytné vždy brát v úvahu 1) referenční rozmezí
inhibičních zón daného kontrolního kmene [1, 2] a 2) vlastní výsledky vnitřní kontroly kvality s tímtéž
kontrolním kmenem. Teprve pak lze porovnávat inhibiční zónu naměřenou u
vyšetřovaného kmene s limitem pro citlivé kmeny a interpretovat výsledek.
Pokud je na příklad inhibiční zóna naměřená u kontrolního kmene 13 mm,
čili v dolním povoleném limitu, a
klinický kmen vyšetřený za stejných podmínek vytváří inhibiční zónu rovněž 13
mm, pak se tento kmen pokládá za citlivý k danému antibiotiku bez ohledu na
uváděné limitní zóny pro citlivé kmeny (na př. >=15 mm).
Výsledky byly, jako obvykle, den po uzávěrce zveřejněny na webových
stránkách SZÚ - CEM. Na adrese http://www.szu.cz/cem/ehk/ehk215/EHK-215.htm je možné si
prohlédnout fotografie diagnostických půd s kulturami a výsledky diskového
testu zjišťování rezistence k antibiotikům.
Literatura
[1] Urbášková P. Rezistence
bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. Trios; 1998.
[2]
National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;
Ninth Informational Supplement. NCCLS
document M100-S9, NCCLS, Pennsylvania USA, 1999.
MUDr. Helena ŽemliRNDr. Pavla Urbášková, CSc.