Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2001; 11(3):141-142.
Porada svolaná Evropskou úřadovnou SZO s tematikou
„Epidemiologická rizika v Evropě při neúmyslném a úmyslném uplatnění se
biologických agens: Posílení mechanismů včasného rozpoznání a hlášení“
Úkolem Světové zdravotnické organizace je ochrana lidského zdraví bez
ohledu na to, zda se jedná o ohrožení přirozené nebo úmyslné. Aktivity SZO
v oblasti prevence, přípravy a odpovědi na přirozená, v důsledku
nehody nebo úmyslu uniklá biologická, chemická nebo radioaktivní agens zahrnují
co možná nejužší spolupráci
s příslušnými mezinárodními (např. FAO, OIE, OCHA-UN) a národními
organizacemi.
Od roku 1969 se SZO oficiálně účastní na
kontrole biologických a chemických zbraní. Základní listinu představuje
Ženevský protokol (GP), uzavřený v roce 1925, oficiálně platný od roku
1928. Zakazuje použití, nikoli vlastnění biologických a chemických zbraní.
Některé
podepsané
státy si dokonce vyhrazovaly právo použití těchto zbraní proti nečlenským
státům.
Nutnost všeobecného zákazu iniciovala v roce 1972 ustavení (od roku 1975 platnou) BWC –Biological Weapons Convention –„Konvence o zákazu vývoje, výroby a skladování bakteriologických (biologických) a toxinových zbraní a o jejich zničení“. Do října 2001 ji podepsalo 144 států.
Definice
„biologické zbraně“ je v Článku I rozšířena na „mikrobiální nebo jiná
biologická agens nebo toxiny pokud jejich původ nebo metody výroby, typů a
množství nemají ospravedlnění pro profylaxi, protekci nebo jiný mírový účel“ a
to i dosud neznámé produkty biotechnologie a vědeckého výzkumu, které mohou být
použity jako zbraně, přitom není omezení jen na lidské patogeny, ale i zvířecí
a rostlinné a toxiny nejen mikrobiologické, ale i syntetické. V dalších
Článcích se žádá od členských států zničení nebo přeměna pro mírové použití
všech agens, toxinů, zbraní. Smlouva zakazuje přesun agens, toxinů, zbraní,
zařízení pro výrobu jinému vlastníkovi. BWC je revidována každých 5-6 let.
Třetí hodnotící konference v roce
1991 ustanovila Ad Hoc Skupinu vládních expertů (VEREX), jejímž úkolem bylo
určit a prozkoumat potenciální verifikační opatření z vědeckého a
technického hlediska (tzv. VERIFIKAČNÍ PROTOKOL). Zpráva VEREXu byla
vyhodnocena na hodnotící konferenci svolané v roce 1994. Na této
konferenci byla ustanovena Ad Hoc Skupina, jejíž jednání má vyústit
v právní listinu. Podpisem této listiny by členské státy potvrdily
platnost příslušných opatření. V listopadu 2001 na 5. hodnotící konferenci
BWC zpráva Ad Hoc Skupiny nebyla přijata, ale vrácena k dopracování.
Světové zdravotnické shromáždění v rezoluci WHA
54.14-21.5.2001 „Global health security: epidemic alert and response“ podporuje
spolupráci mezi SZO a všemi potenciálními odbornými partnery v oblasti
epidemických systémů včasného varování a reakcí, včetně příslušných veřejných
sektorů, mezivládních organizací, nevládních organizací a privátních sektorů.
Při přípravě plánů proti ohrožení biologickými zbraněmi integrovaných do národních pohotovostních programů poskytuje
SZO technickou pomoc. SZO návod k zesílení národních příprav a efektivních
opatření je obsažen v dokumentu „Public health response to biological and
chemical weapons“, 2. vydání z listopadu 2001: http://www.who.int/emc/pdfs/BIOWEAPONS-exec-sum2.pdf
V Kongresovém centru v Lyonu se ve dnech 6.-8.února zúčastnili porady zástupci 28 států Střední a Východní Evropy, dále zástupci Centrální úřadovny SZO v Ženevě, Regionální úřadovny SZO v Kodani, střediska SZO v Lyonu, EU, EuropeAid, CDC Atlanta USA a dále ve funkci poradců specialisté z Anglie, Francie, Švédska, Itálie, Německa a Belgie, celkem asi 80 účastníků.
Tři celodenní jednání byla rozdělena do 6 na sebe navazujících bloků:
-
poslední
vývoj v oblasti surveillance na
národní a SZO regionální úrovni,
- systémy rychlého varování (EWS – early warning systems) a úmyslné použití biologických agens (IRBA – intentional release of biological agents ),
- rychlé varování a k tomu použitelné sítě,
- jednání ve čtyřech pracovních skupinách zaměřená na zdokonalování v oblastech národních a mezinárodních systémů rychlého varování, laboratorních a informačních technologií a dalšího vzdělávání a zdravotní výchovy ( delegace ČR se účastnila jednání o mezinárodních aspektech spolu s delegacemi Polska, Maďarska, Ruska, Ukrajiny, Rumunska, Turecka ),
- závěry z jednání pracovních skupin,
- závěrečná diskuse.
Předmětem jednání byla 3 hlavní témata:
1)
zhodnotit
současný stav z hlediska kapacity a připravenosti zabezpečení
surveillance
infekčních nemocí k včasné detekci
neúmyslně i úmyslně vzniklých epidemií,
2)
identifikovat
potřeby a odsouhlasit mechanismy k posílení národních surveillance
systémů, které by zabezpečily schopnost řešit zmíněné situace,
3)
určit
a odsouhlasit způsoby, jakými mohou národní systémy rychlého varování přispět
k SZO regionálním a globálním mechanismům, s cílem vytvoření jednotné
sítě.
Účastníci se seznámili s dosavadními
přístupy a možnostmi v řadě států Evropy, počínaje
státy
bývalého SSSR, přes bývalé socialistické státy střední Evropy až po některé
státy EU (Německo, Švédsko, Francie).
Součástí jednání byla zpráva o souhrnném
vyhodnocení dotazníků o epidemiologických systémech rychlého varování, které
byly předem rozeslány do 30 států Střední a Východní Evropy, z nichž
reagovalo 28.
Ve všech státech funguje rutinní systém
hlášení infekčních nemocí v různých modifikacích. Počet sledovaných
infekčních nemocí se pohybuje od 38 do 121 (pozn.:v ČR 106). V seznamu
nemocí systému rychlého varování figurují : antrax, botulismus, brucelóza,
cholera, krymská hemoragická horečka (HF), kryptosporidióza, horečka Dengue,
záškrt, Ebola, HF s renálním syndromem, japonská encefalitida, horečka
Lassa, legionelóza, leptospiróza, spalničky, meningokokové infekce, omská HF,
mor, poliomyelitida, Q-horečka, horečka Rift Valley, salmonelóza, neštovice,
klíšťová encefalitida, tularémie, břišní tyf, horečka West Nile, žlutá zimnice,
neznámé onemocnění. V systému IRBA, úmyslného použití biologických agens
jsou v jednotlivých státech nejčastěji sledovány tyto nemoci: antrax, botulismus,
brucelóza, cholera, Ebola, Lassa, spalničky, mor, Q-horečka, salmonelóza,
neštovice, tularémie, břišní tyf a neznámé onemocnění. Z 28 zemí ve 23 (82%)
existují intervenční týmy dosažitelné a činné v případě závažné
epidemiologické situace 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Respondenti uvedli
tyto epidemie národní závažnosti v roce 2001:
salmonelózy ( 9x), meningitidy (5x), hepatitidy A (4x),
antrax (3x), cholera (3x), záškrt (3x), tularémie (3x), břišní tyf (3x),
trichinelóza (5x), mor (1x). Riziko IRBA bylo integrováno do systému rychlého
varování ve 23 (82%) zemích. Od září 2001 zesílilo surveillance systém 26 (93%) zemí s ohledem na úmyslné
použití biologických agens. Z 28 zemí
komunikuje v systému rychlého varování se SZO 18 (64%), s EC 9
(32%) a 4 země (14%) s jinými organizacemi a systémy. Do specifických
mezinárodních „alert“ sítí přispívá 18 (64%) zemí.
Od mezinárodní spolupráce v oblasti
systému rychlého varování je společně očekáváno:
-
výměna
epidemiologických dat,
-
zvyšování
kvalifikace v oblasti epidemiologických a laboratorních metod,
-
technická
podpora pro provádění surveillance a šetření v epidemiích.
Všechny evropské státy se po 4. říjnu 2001
, po objevení se zásilek kontaminovaných původci antraxu v USA setkaly s
„obálkovým šílenstvím“ a byly nuceny na ně reagovat zavedením potřebných
opatření, včetně odběru a vyšetřování. Počty těchto případů byly značné. Např.
státy EU zpracovaly přehled za měsíc od 4.10. do 3.11.2001 - celkem 7 622 případů, tj. 3,6 na 100 000
obyvatel (pozn.: v ČR bylo do pol. ledna 2002 vyšetřeno 295 antraxových
dopisů). Ve všech případech šlo o planý poplach. V souvislosti s těmito případy byla ve 12 státech EU
podána ATB profylaxe celkem 2 237 osobám. Smutnější byla situace v USA,
kde do 14. listopadu onemocnělo antraxem 22 osob, 4 zemřely.
Z jednání bylo vidět, že postupně
dochází k tolik potřebnému sbližování systémů a přístupů SZO a EU. Např.
při formulování obsahu a rozsahu systému rychlého varování na mezinárodní
úrovni bylo doporučeno přijmout plně definici EU.
Výsledky dosažené na jednání lze stručně
shrnout:
1.
Všichni přítomní se shodli na tom, že základem pro stanovení účelných
opatření, zaměřených na řešení
hromadných výskytů infekčních nemocí, vyvolaných úmyslně či neúmyslně je
surveillance a nejvhodnější přípravou na řešení těchto situací je posílení a
prohloubení surveillance infekčních nemocí v podobě, odsouhlasené
v rámci porady SZO/EURO „Consensus Meeting on Surveillance of Infectious
Diseases“, konané ve dnech 4.-7. dubna 2000 v Grottaferratě v Itálii.
2.
Většina států se začala vážně zabývat problematikou možného zneužití
biologických agens
a
při řešení konkrétních situací si
uvědomila slabá místa v oblasti surveillance infekčních nemocí. Problémem
v řadě států včetně ČR zůstává zajištění potřebných finančních prostředků
k přípravě na řešení zneužití biologických agens, včetně laboratorního
zázemí a podmínek izolace v BL3 , případně BL4 stupni bezpečnosti
3.
Bylo konstatováno, že v rámci Evropy je třeba vytvořit funkční systém rychlého
varování, jehož principy byly formulovány a bylo doporučeno SZO, aby tyto
výsledky vzala v úvahu při přípravě nových „International Health
Regulations“, které by se staly právním podkladem pro vytvoření zmíněného
funkčního systému rychlého varování. Dále bylo vzato na vědomí, že vytvoření
takového systému si vyžádá úsilí několika let.
4.
Bylo konstatováno, že nezbytnou a významnou součástí surveillance
v uvedené oblasti je i doškolování praktických lékařů v první linii
styku s pacientem, kteří se mohou s infekcemi, vyvolanými uvedenými
agens setkat jako první a je třeba, aby na ně v rámci diferenciální
diagnostiky myslili, stejně jako spolupráce s masmedii s cílem
zajistit z jejich strany objektivní informování veřejnosti.
5.
Získané poznatky je třeba vzít v úvahu při formulování našich dalších
metodických materiálů a přístupů
k řešení dané problematiky.
MUDr. Jitka Částková, CSc.
MUDr.
Gustav Walter
SZÚ-CEM, Praha
MZ ČR, odbor HEM, Praha