Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2001; 11(3):141-142.

 

Porada svolaná Evropskou úřadovnou SZO s tematikou „Epidemiologická rizika v Evropě při neúmyslném a úmyslném uplatnění se biologických agens: Posílení mechanismů včasného rozpoznání a hlášení

 

 

Jitka Částková, Gustav Walter

 

     Úkolem Světové zdravotnické organizace je ochrana lidského zdraví bez ohledu na to, zda se jedná o ohrožení přirozené nebo úmyslné. Aktivity SZO v oblasti prevence, přípravy a odpovědi na přirozená, v důsledku nehody nebo úmyslu uniklá biologická, chemická nebo radioaktivní agens zahrnují co možná nejužší spolupráci s příslušnými mezinárodními (např. FAO, OIE, OCHA-UN) a národními organizacemi.

    Od roku 1969 se SZO oficiálně účastní na kontrole biologických a chemických zbraní. Základní listinu představuje Ženevský protokol (GP), uzavřený v roce 1925, oficiálně platný od roku 1928. Zakazuje použití, nikoli vlastnění biologických a chemických zbraní. Některé

podepsané státy si dokonce vyhrazovaly právo použití těchto zbraní proti nečlenským státům. 

Nutnost všeobecného zákazu iniciovala  v roce 1972 ustavení  (od roku 1975 platnou) BWC –Biological Weapons Convention –„Konvence o zákazu vývoje, výroby a skladování bakteriologických (biologických) a toxinových zbraní a o jejich zničení“. Do října 2001 ji podepsalo 144 států.

Definice „biologické zbraně“ je v Článku I rozšířena na „mikrobiální nebo jiná biologická agens nebo toxiny pokud jejich původ nebo metody výroby, typů a množství nemají ospravedlnění pro profylaxi, protekci nebo jiný mírový účel“ a to i dosud neznámé produkty biotechnologie a vědeckého výzkumu, které mohou být použity jako zbraně, přitom není omezení jen na lidské patogeny, ale i zvířecí a rostlinné a toxiny nejen mikrobiologické, ale i syntetické. V dalších Článcích se žádá od členských států zničení nebo přeměna pro mírové použití všech agens, toxinů, zbraní. Smlouva zakazuje přesun agens, toxinů, zbraní, zařízení pro výrobu jinému vlastníkovi. BWC je revidována každých 5-6 let. Třetí hodnotící  konference v roce 1991 ustanovila Ad Hoc Skupinu vládních expertů (VEREX), jejímž úkolem bylo určit a prozkoumat potenciální verifikační opatření z vědeckého a technického hlediska (tzv. VERIFIKAČNÍ PROTOKOL). Zpráva VEREXu byla vyhodnocena na hodnotící konferenci svolané v roce 1994. Na této konferenci byla ustanovena Ad Hoc Skupina, jejíž jednání má vyústit v právní listinu. Podpisem této listiny by členské státy potvrdily platnost příslušných opatření. V listopadu 2001 na 5. hodnotící konferenci BWC zpráva Ad Hoc Skupiny nebyla přijata, ale vrácena k dopracování.

 

     Světové zdravotnické shromáždění v rezoluci WHA 54.14-21.5.2001 „Global health security: epidemic alert and response“ podporuje spolupráci mezi SZO a všemi potenciálními odbornými partnery v oblasti epidemických systémů včasného varování a reakcí, včetně příslušných veřejných sektorů, mezivládních organizací, nevládních organizací a privátních sektorů. Při přípravě plánů proti ohrožení biologickými zbraněmi integrovaných do  národních pohotovostních programů poskytuje SZO technickou pomoc. SZO návod k zesílení národních příprav a efektivních opatření je obsažen v dokumentu „Public health response to biological and chemical weapons“, 2. vydání z listopadu 2001: http://www.who.int/emc/pdfs/BIOWEAPONS-exec-sum2.pdf

    V Kongresovém centru v Lyonu se ve dnech 6.-8.února zúčastnili porady zástupci 28 států Střední a Východní Evropy, dále zástupci Centrální úřadovny SZO v Ženevě, Regionální úřadovny SZO v Kodani, střediska SZO v Lyonu, EU, EuropeAid, CDC Atlanta USA a dále ve funkci poradců specialisté z Anglie, Francie, Švédska, Itálie, Německa a Belgie, celkem asi 80 účastníků.

      Tři celodenní jednání byla rozdělena do 6 na sebe navazujících bloků:

-         poslední vývoj  v oblasti surveillance na národní a SZO regionální úrovni,

-          systémy rychlého varování (EWS – early warning systems) a úmyslné použití biologických agens (IRBA – intentional release of biological agents ),

-          rychlé varování a k tomu použitelné sítě,

-          jednání ve čtyřech pracovních skupinách zaměřená na zdokonalování v oblastech národních a mezinárodních systémů rychlého varování, laboratorních a informačních technologií a dalšího vzdělávání a zdravotní výchovy ( delegace ČR se účastnila jednání o mezinárodních aspektech spolu s delegacemi Polska, Maďarska, Ruska, Ukrajiny, Rumunska, Turecka ),

-          závěry z jednání pracovních skupin,

-          závěrečná diskuse.

    

   Předmětem jednání byla 3 hlavní témata:

1)      zhodnotit současný stav z hlediska kapacity a připravenosti zabezpečení surveillance   

      infekčních nemocí k včasné detekci neúmyslně i úmyslně vzniklých epidemií,

2)      identifikovat potřeby a odsouhlasit mechanismy k posílení národních surveillance systémů, které by zabezpečily schopnost řešit zmíněné situace,

3)      určit a odsouhlasit způsoby, jakými mohou národní systémy rychlého varování přispět k SZO regionálním a globálním mechanismům, s cílem vytvoření jednotné sítě.

 

   Účastníci se seznámili s dosavadními přístupy a možnostmi v řadě států Evropy, počínaje 

státy bývalého SSSR, přes bývalé socialistické státy střední Evropy až po některé státy EU   (Německo, Švédsko, Francie).

   

   Součástí jednání byla zpráva o souhrnném vyhodnocení dotazníků o epidemiologických systémech rychlého varování, které byly předem rozeslány do 30 států Střední a Východní Evropy, z nichž reagovalo 28. 

   Ve všech státech funguje rutinní  systém  hlášení infekčních nemocí v různých modifikacích. Počet sledovaných infekčních nemocí se pohybuje od 38 do 121 (pozn.:v ČR 106). V seznamu nemocí systému rychlého varování figurují : antrax, botulismus, brucelóza, cholera, krymská hemoragická horečka (HF), kryptosporidióza, horečka Dengue, záškrt, Ebola, HF s renálním syndromem, japonská encefalitida, horečka Lassa, legionelóza, leptospiróza, spalničky, meningokokové infekce, omská HF, mor, poliomyelitida, Q-horečka, horečka Rift Valley, salmonelóza, neštovice, klíšťová encefalitida, tularémie, břišní tyf, horečka West Nile, žlutá zimnice, neznámé onemocnění. V systému IRBA, úmyslného použití biologických agens jsou v jednotlivých státech nejčastěji sledovány tyto nemoci: antrax, botulismus, brucelóza, cholera, Ebola, Lassa, spalničky, mor, Q-horečka, salmonelóza, neštovice, tularémie, břišní tyf a neznámé onemocnění. Z 28 zemí ve 23 (82%) existují intervenční týmy dosažitelné a činné v případě závažné epidemiologické situace 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Respondenti uvedli tyto epidemie národní závažnosti v roce 2001:

salmonelózy  ( 9x), meningitidy (5x), hepatitidy A (4x), antrax (3x), cholera (3x), záškrt (3x), tularémie (3x), břišní tyf (3x), trichinelóza (5x), mor (1x). Riziko IRBA bylo integrováno do systému rychlého varování ve 23 (82%) zemích. Od září 2001 zesílilo surveillance systém  26 (93%) zemí s ohledem na úmyslné použití biologických agens. Z 28 zemí  komunikuje v systému rychlého varování se SZO 18 (64%), s EC 9 (32%) a 4 země (14%) s jinými organizacemi a systémy. Do specifických mezinárodních „alert“ sítí přispívá 18 (64%) zemí.

  

   Od mezinárodní spolupráce v oblasti systému rychlého varování je společně očekáváno:

-         výměna epidemiologických dat,

-         zvyšování kvalifikace v oblasti epidemiologických a laboratorních metod,

-         technická podpora pro provádění surveillance a šetření v epidemiích.

  

   Všechny evropské státy se po 4. říjnu 2001 , po objevení se zásilek kontaminovaných původci antraxu v USA setkaly s „obálkovým šílenstvím“ a byly nuceny na ně reagovat zavedením potřebných opatření, včetně odběru a vyšetřování. Počty těchto případů byly značné. Např. státy EU zpracovaly přehled za měsíc od 4.10. do 3.11.2001  - celkem 7 622 případů, tj. 3,6 na 100 000 obyvatel (pozn.: v ČR bylo do pol. ledna 2002 vyšetřeno 295 antraxových dopisů). Ve všech případech šlo o planý poplach.  V souvislosti s těmito případy byla ve 12 státech EU podána ATB profylaxe celkem 2 237 osobám. Smutnější byla situace v USA, kde do 14. listopadu onemocnělo antraxem 22 osob, 4 zemřely.

 

    Z jednání bylo vidět, že postupně dochází k tolik potřebnému sbližování systémů a přístupů SZO a EU. Např. při formulování obsahu a rozsahu systému rychlého varování na mezinárodní úrovni bylo doporučeno přijmout plně definici EU.

 

    Výsledky dosažené na jednání lze stručně shrnout:

1. Všichni přítomní se shodli na tom, že základem pro stanovení účelných opatření,  zaměřených na řešení hromadných výskytů infekčních nemocí, vyvolaných úmyslně či neúmyslně je surveillance a nejvhodnější přípravou na řešení těchto situací je posílení a prohloubení surveillance infekčních nemocí v podobě, odsouhlasené v rámci porady SZO/EURO „Consensus Meeting on Surveillance of Infectious Diseases“, konané ve dnech 4.-7. dubna 2000 v Grottaferratě v Itálii.

 

2. Většina států se začala vážně zabývat problematikou možného zneužití biologických agens

a při řešení  konkrétních situací si uvědomila slabá místa v oblasti surveillance infekčních nemocí. Problémem v řadě států včetně ČR zůstává zajištění potřebných finančních prostředků k přípravě na řešení zneužití biologických agens, včetně laboratorního zázemí a podmínek izolace v BL3 , případně BL4 stupni bezpečnosti

 

3. Bylo konstatováno, že v rámci Evropy je třeba vytvořit funkční systém rychlého varování, jehož principy byly formulovány a bylo doporučeno SZO, aby tyto výsledky vzala v úvahu při přípravě nových „International Health Regulations“, které by se staly právním podkladem pro vytvoření zmíněného funkčního systému rychlého varování. Dále bylo vzato na vědomí, že vytvoření takového systému si vyžádá úsilí několika let.

 

4. Bylo konstatováno, že nezbytnou a významnou součástí surveillance v uvedené oblasti je i doškolování praktických lékařů v první linii styku s pacientem, kteří se mohou s infekcemi, vyvolanými uvedenými agens setkat jako první a je třeba, aby na ně v rámci diferenciální diagnostiky myslili, stejně jako spolupráce s masmedii s cílem zajistit z jejich strany objektivní informování veřejnosti.

 

5. Získané poznatky je třeba vzít v úvahu při formulování našich dalších metodických materiálů  a přístupů k řešení dané problematiky.

 

 

                                                                       MUDr. Jitka Částková, CSc.

                                                                       MUDr. Gustav Walter

                                                                       SZÚ-CEM, Praha

                                                                       MZ ČR, odbor HEM, Praha