Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2001; 11(3):120.
Dne 19.února byl na infekčním oddělení Nemocnice Pardubice hospitalizován 24letý muž s akutní gastroenteritidou, který se den před tím vrátil z měsíčního pobytu v Indii. Tam bydlel v ubytovnách s nižší hygienickou úrovní, v nich se i stravoval. K pití používal kromě balené i vodovodní vodu z kohoutků, kterou též omýval koupené ovoce. První příznaky nastaly dva dny před odletem z Indie a pokračovaly až do hospitalizace.
Pacient, s dosud nezávaznou osobní anamnézou, byl přijatý pro 5 dnů trvající průjem a zvracení. Při přijetí byl subfebrilní, vyčerpaný, s oschlými sliznicemi a sníženým kožním turgorem. V laboratorních nálezech: zvýšená hladina urey a kreatininu, výrazná hypokalemie.
Vzhledem k anamnéze bylo infekčním oddělením vysloveno podezření na choleru a zároveň informována hygienická služba.
Byla zahájena obvyklá symptomatická léčba (dieta, infuze, antiemetika), při které došlo k rychlému zlepšení klinického stavu a postupné normalizaci laboratorních nálezů. Na základě kultivačního nálezu Vibrio cholerae ve stolici byla 3.den hospitalizace zahájena terapie tetracyklinem v dávce 2,0 g denně po dobu 5 dnů. Po ukončení antibiotické léčby bylo provedeno pět kontrolních kultivací stolice odebíraných ve dvoudenních intervalech. V žádném z odběrů již V.cholerae nebylo prokázáno. Pacient byl z oddělení propuštěn po 20 dnech hospitalizace.
Na mikrobiologické oddělení Nemocnice Pardubice byly dodány výtěry z rekta v transportním mediu na průkaz běžných střevních patogenů a současně, vzhledem k vyslovenému podezření, i v alkalické peptonové vodě (pH 8,6). Pro urgentní situaci se cholerová technika zpracování vzorku omezila pouze na půdy, které byly okamžitě k dispozici. Odběry v alkalické peptonové vodě byly ihned po doručení vyočkovány na základní krevní agar, krevní agar s pH 8,5 , Endovu půdu a následně ještě dvakrát po inkubaci při 35 oC za 4 hodiny týž den a za 24 hodin další den. Spektrum použitých půd zůstalo stejné.
V primokultivacích vyrostlo
druhý den ve směsi s jinými bakteriemi několik oxidáza-pozitivních
kolonií. Na krevním agaru to byly do žluta zbarvené kolonie o průměrné
velikosti 2 mm, které v inokulu hemolyzovaly beraní krvinky. Na Endově půdě byly kolonie drobnější, okolo
1,5 mm v průměru, sytě červené bez kovového lesku. Z nich byly založeny
subkultury, základní biochemické testy (H2S - , GLU + bez
plynu, IND +, UREA -, PHENYLAL -, LYZ +, ORN +, ARG -, VPT +, LAKT -
), zhotoven preparát na Gramovo
barvení (Gram- vibria) a provedena předběžná aglutinace s cholerovými
séry. Polyvalentni O1 sérum bylo jasně pozitivní, zatímco se sérem O139 kmen
neaglutinoval. K potvrzení identifikace byl použit set BBL Crystal Rapid Stool/Enteric
ID System. Do 48 hodin byl kmen určen jako Vibrio cholerae O1, biotyp
El Tor (VPtest +, hemolýza beraních
erytrocytů +) a zároveň neprodleně zaslán k ověření kurýrem do CEM SZÚ.
Standardním kultivačním vyšetřením výtěru z rekta nebyl zachycen jiný patogen.
V SZÚ, ve skupině CEM-7 střevní bakteriální infekce, jsme dostali již prakticky dva čisté izoláty na plotnách s krevním agarem. Kmen tak mohl být ještě týž den potvrzen jako Vibrio cholerae O1, sérovar Ogawa. Izoláty byly nasazeny na selektivní půdy TCŽS (thiosíran-citrát-žluč-sacharóza) a BS agar (bile-salts, agarová půda se žlučovými solemi), které nám přípravna navařila, než kurýr dorazil. Dále byla použita želatinová půda, McConkey agar, krevní agar a agar se 7% NaCl. Kultivace probíhala při 35oC přes noc [1,2].
Na všech půdách bakterie velice dobře rostla. Typický byl růst na zelené půdě TCŽS, kde vibrio rostlo v hutných žlutých koloniích (o průměru asi 2 mm) se sytě žlutým středem. Na konci rozočkování byly kolonie zelené. Na želatinovém agaru byly ploché, průsvitné kolonie, které měly kolem sebe zakalený kroužek vyvolaný produkovanou želatinázou. Dobře rostl kmen i na BS a na McConkey agaru. Na obyčejném krevním agaru byly velké mukózní kolonie, které měly v hustém rozočkování výraznou hemolýzu. Na slaném krevním agaru byly kolonie drobnější a bez hemolýzy. Charakteristický byl i růst na Kliglerově agaru, kde se dají najednou zjistit čtyři vlastnosti Vibrio cholerae: šikmá část byla červená (laktózu kmen neokyseluje), spodní část žlutá (pozitivní glukóza) bez známek tvorby plynu (negativní „plyn“ z glukózy) a bez tvorby černého sirníku (kmen neprodukuje sirovodík H2S). Návody na přípravu půd jsou uvedeny v literatuře [3].
Na základě biochemických vlastností (pozitivní
Voges-Proskauerův test, hemolýza beraních erytrocytů, rezistence k polymyxinu B
a velikost kolonií na půdě TCŽS) byl kmen potvrzen jako biotyp El Tor [1,
2]. V bujónové kultuře byla
latexovým testem VET-RPLA „Seiken“ zjištěna produkce cholerového
enterotoxinu CT. Kmen byl uložen do České národní sbírky typových kultur
SZÚ pod číslem CNCTC 6742.
Ze všech světových regionů jsou v současnosti hlášeny případy cholery, které vyvolalo Vibrio cholerae O1 El Tor. Je etiologickým agens v nynější již sedmé pandemii cholery, která začala v roce 1961. (Název El Tor je podle karanténní stanice pro poutníky z Mekky, kde byl tento biotyp v roce 1905 poprvé izolován.) V roce 2000 bylo oficiálně nahlášeno do WHO 137 071 případů cholery, z těch 4 908 pacientů zemřelo. To odpovídá smrtnosti 3.6%. Celkem hlásilo toto onemocnění 56 zemí. Největší podíl (118 932 případů, tj. 87%) byl v Africe. WHO si je vědoma, že existuje podhlášenost [4]. Na WHO webových stránkách pro choleru [5] jsou uvedeny počty hlášených případů za sedm měsíců roku loňského : celkem bylo na celém světě hlášeno 132 667 případů cholery, z toho zemřelo 1 274 pacientů (asi 1%). Z evropských států hlásila 53 případů Ruská federace a dále byly 2 importované případy ve Francii a 1 v Německu. U infekce vyvolané biotypem El Tor bývá průběh zpravidla lehčího rázu. V minulých pandemiích, kdy bylo původcem Vibrio cholerae, klasický biotyp, bývala smrtnost až 50%.
V naší republice byl naposledy hygienické službě nahlášen importovaný případ cholery v listopadu roku 1986. Onemocněl 62letý muž ze Středočeského kraje, který se zúčastnil turistického zájezdu do Egypta. Pacient byl hospitalizován na infekčním oddělení Nemocnice Bulovka, kultivačně bylo prokázáno Vibrio cholerae O1, biotyp El Tor. K rozšíření nákazy nedošlo, onemocnění skončilo úzdravou [6].
V recentním pardubickém případě byla provedena všechny potřebná epidemiologická opatření. Mimo jiné bylo sledováno 7 osob, které přišly bezprostředně s pacientem do kontaktu. U nikoho dalšího nebyl výskyt tohoto onemocnění zjištěn.
Díky snadnosti cestování není samozřejmě vyloučen import
cholery i do naší republiky (inkubační doba se udává od několika hodin do 5
dnů). Jako při většině infekčních onemocnění je důležitá dobrá souhra mezi
infekčním a mikrobiologickým oddělením. Infektolog musí dát první impulz a
mikrobiologie musí být připravena zachytit a provést první identifikaci i
tohoto – v našich končinách – neobvyklého původce. Tento případ je důkazem
kvalitní mezioborové spolupráce, kdy i v časové tísni dané epidemiologickou
závažností cholerového onemocnění a za použití základních laboratorních
prostředků, je možno do 48 hodin mikrobiologicky potvrdit klinickou diagnózu.
[1] Aldová E.: Čeleď Vibrionaceae a možnost laboratorní diagnostiky I. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 1998; 7(10): 403-408.
[2] Tison D.: Vibrio in: Manual of Clinical Microbiology, 7.ed 1999, str.497 - 505
[3] Vendlová J. Návody pro přípravu půd pro diagnostiku čeledi Vibrionaceae. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 1998; 7(11): 453-454.
[4] WHO report about cholera 2000. Weekly
Epidemiol. Rec. 2001; 76:233-240
[5] http://www.who.int/cmc/diseases/cholera
[6]
Importované
onemocnění cholerou. Acta hygienica epidemiologica et microbiologica 1986;
(10): 3.
MUDr. Mgr. Eva Zálabská a MUDr. Ludmila Poustecká,
mikrobiologické oddělení Nemocnice Pardubice, prim. MUDr. Ludmila Poustecká;
infekční oddělení Nemocnice Pardubice, prim.
MUDr. František Sedláček;
RNDr. Petr Petráš, CSc.
vedoucí odb.skupiny CEM-7 SZÚ, střevní bakteriální infekce