Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2001; 11(3):128-133.
Souhrn
V roce 2001 byl zaznamenán vzestup počtu
invazivních meningokokových onemocnění v České republice
oproti předchozím dvěma letům. V programu surveillance bylo
zjištěno v roce 2001 celkem 108 onemocnění (nemocnost 1,0/100000 obyv.). Celková smrtnost zůstává v roce 2001
vysoká (12,0%) a je způsobena zejména meningokokem sérologické skupiny C, který
stále vykazuje vysokou smrtnost (21,4%). Smrtnost způsobená meningokokem B
však v roce 2001 mírně stoupla (5,4%) oproti roku 2000, což je způsobeno
příslušností těchto meningokoků do hypervirulentních komplexů. Vysoká
smrtnost způsobená sérologickou skupinou C je stále působena hypervirulentním
komplexem meningokoka ET-15/37, ST-11. V roce 2001 poněkud kleslo oproti
předchozímu roku procento kmenů, u nichž nebyla určena sérologická skupina
(15,8%), což dokumentuje dobrou práci mikrobiologů i epidemiologů. Bylo však
zaznamenáno pokračování sestupného trendu v posílání meningokoků izolovaných
od pacientů do NRL pro meningokokové nákazy (63% v roce 2001). V roce
2001 byl u meningokoků od nemocných zjištěn vzestup procenta kmenů
náležejících do hypervirulentního komplexu ET-15/37, ST-11 ( 30,9%) oproti
předchozímu roku. Naprostá většina kmenů tohoto komplexu byly meningokoky
séroskupiny C (26,5%) a pouze 4,4% náleželo do varianty B. Rutinní používání
PCR diagnostiky invazivního meningokokového onemocnění přispívá ke zvýšení
procenta laboratorně potvrzeného invazivního meningokokového onemocnění. Byla
vyvinuta originální metoda umožňující provádění multilokusové sekvenační
typizace (MLST) přímo z klinického materiálu u kultivačně negativních
onemocnění, což přispěje ke zpřesnění surveillance invazivního
meningokokového onemocnění. |
V roce 2001 byl
zaznamenán vzestup počtu invazivních meningokokových onemocnění v České
republice oproti předchozím dvěma letům [1, 2]. V programu
surveillance bylo zjištěno v roce 2001 celkem 108 onemocnění (nemocnost
1,0/100000 obyv.) - tabulka 1, graf 1 a 2, z nichž u 13
došlo k úmrtí (smrtnost 12%)– tabulka 2, tabulka 3, graf 1.
Srovnání údajů surveillance a EPIDATU ilustruje, že v obou hlásících
systémech jsou v posledních letech zjišťovány prakticky stejné hodnoty
nemocnosti - graf 3.
Tabulka 1:
(včetně úmrtí) Česká republika,
2001
Surveillance data NRL pro
meningokokové nákazy
Věková skupina |
SÉROSKUPINA
|
Celkem |
Na 100 000 věk. skup. |
|||||
A |
B |
C |
Y |
W135 |
ND |
|||
0-11 m |
2 |
11 |
1 |
|
1 |
3 |
18 |
20,0 |
1-4 r |
|
8 |
3 |
|
|
3 |
14 |
3,8 |
5-9 r |
1 |
4 |
2 |
|
|
2 |
9 |
1,5 |
10-14 r |
1 |
1 |
3 |
|
|
1 |
6 |
0,9 |
15-19 r |
|
17 |
15 |
3 |
|
5 |
40 |
5,8 |
20-24 r |
|
2 |
1 |
|
|
3 |
6 |
0,7 |
25-34 r |
|
2 |
1 |
|
|
|
3 |
0,2 |
35-44 r |
|
3 |
1 |
|
|
|
4 |
0,3 |
45-54 r |
|
4 |
1 |
|
|
|
5 |
0,3 |
55-64 r |
|
2 |
|
|
|
|
2 |
0,2 |
65+ r |
|
1 |
|
|
|
|
1 |
0,1 |
Celkem |
4 |
55 |
28 |
3 |
1 |
17 |
108 |
1,0 |
% |
3,7 |
50,9 |
25,9 |
2,8 |
0,9 |
15,8 |
100,0 |
|
ND = sérologická skupina neurčena
Tabulka 2:
ÚMRTÍ NA INVAZIVNÍ MENINGOKOKOVÉ ONEMOCNĚNÍ
Česká republika, 2001
Věková skupina |
SÉROSKUPINA |
Celkem |
|||
B |
C |
Y |
ND |
||
0-11 m |
1 |
|
|
|
1 |
1-4 r |
|
1 |
|
1 |
2 |
5-9 r |
|
|
|
|
|
10-14 r |
|
1 |
|
|
1 |
15-19 r |
|
4 |
1 |
1 |
6 |
20-24 r |
|
|
|
1 |
1 |
25-34 r |
1 |
|
|
|
1 |
35-44 r |
|
|
|
|
|
45-54 r |
|
|
|
|
|
55-64 r |
|
|
|
|
|
65+ r |
1 |
|
|
|
1 |
Celkem |
3 |
6 |
1 |
3 |
13 |
ND = sérologická skupina neurčena
Epidemiologické charakteristiky invazivního
meningokokového onemocnění
Česká republika, 1993 – 2001
Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy
|
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
Počet onemocnění |
132 |
195 |
230 |
218 |
168 |
98 |
103 |
74 |
108 |
Nemocnost (na 100
000 obyv.) |
1,3 |
1,9 |
2,2 |
2,1 |
1,6 |
0,9 |
1,0 |
0,7 |
1,0 |
Počet
úmrtí |
14 |
27 |
21 |
20 |
16 |
13 |
8 |
7 |
13 |
CELKOVÁ SMRTNOST
(%) |
10,6 |
13,8 |
9,1 |
9,2 |
9,5 |
13,3 |
7,8 |
9,4 |
12,0 |
N.m.C SMRTNOST
(%) |
16,2 |
15,2 |
7,3 |
9,4 |
12,0 |
18,5 |
13,5 |
27,3 |
21,4 |
N.m.C:ET15/37 SMRTNOST (%) |
20,0 |
13,8 |
8,4 |
12,3 |
15,4 |
21,4 |
14,3 |
(33,3) |
(27,8) |
N.m.B SMRTNOST (%) |
5,5 |
11,9 |
10,6 |
11,1 |
6,2 |
7,7 |
0 |
4,6 |
5,4 |
N.m.B:ET15/37
SMRTNOST (%) |
-** |
-** |
20,0 |
0*** |
0*** |
0*** |
0*** |
0*** |
(33,3) |
Věkový
index |
1,5 |
2,2 |
1,6 |
1,5 |
1,6 |
2,0 |
1,9 |
1,3 |
2,4 |
N.m.C (%) ONEMOCNĚNÍ |
28,0 |
53,8 |
59,1 |
53,7 |
49,4 |
55,1 |
35,9 |
14,9 |
25,9 |
N.m.B (%) ONEMOCNĚNÍ |
27,3 |
21,5 |
20,4 |
24,8 |
28,6 |
26,5 |
46,7 |
58,1 |
50,9 |
N.m.ND (%) ONEMOCNĚNÍ |
43,3 |
24,2 |
18,3 |
19,7 |
19,0 |
17,3 |
14,6 |
24,3 |
15,8 |
ND = séroskupina neurčena
**
= N.m.B:ET15/37 nezjištěno
***
= N.m.B:ET15/37 nezpůsobilo úmrtí
Z tabulky 1 a
grafu 4 je patrné, že v roce 2001 byla věkově specifická nemocnost
nejvyšší v nejmladší věkové skupině (20,0/100 000 obyvatel věkové
skupiny) a onemocnění byla způsobena převážně meningokoky sérologické skupiny
B. Druhá nejvyšší věkově specifická nemocnost byla zaznamenána ve věkové skupině
15-19 letých (5,8/100 000). V této věkové skupině došlo
k největšímu zvýšení nemocnosti oproti předchozímu roku a právě tato
věková skupina způsobila zvýšení celkové nemocnosti. Tak jako v roce
předchozím bylo v této věkové skupině zjištěno významné zastoupení
sérologické skupiny B (17 onemocnění z 40) a oproti předchozímu roku byl
zjištěn vzestup sérologické skupiny C (15 onemocnění z 40). Návrat zvýšené
nemocnosti způsobené meningokokem C (náležející z 78,3 % do
hyperinvazivního komplexu ET-15/37, ST-11) do této věkové skupiny zasluhuje
zvýšenou pozornost. Na třetím místě co do výše nemocnosti byla věková skupina
1-4 letých (3,8/100 000), rovněž s převahou sérologické skupiny B.
Grafy 5a – 5c ukazují zastoupení sérologických skupin B a C
zjištěných v období 1993 – 2001 u pacientů ve třech věkových skupinách
s nejvyšší nemocností. Ve věkové skupině do 1 roku věku bylo invazivní
meningokokové onemocnění v celém období působeno převážně meningokokem B (graf
5a). Ve věkové skupině 1-4 letých (graf 5b) byla v letech 1995
– 1997 zjištěna prevalence séroskupiny C, v letech 1994 a 1999 bylo
zastoupení séroskupiny B a C téměř stejné a v letech 1998, 2000 a 2001
převažovala séroskupina B. Ve věkové skupině 15-19 letých (graf 5c)
převažovala séroskupina C v období 1993 – 1999 (z toho v letech 1994
– 1997 velmi výrazně), v roce 2000 byla poprvé za dobu trvání aktivní
surveillance zjištěna převaha séroskupiny B a v roce 2002 bylo zastoupení
séroskupiny B a C téměř stejné. Uvedené analýzy zastoupení séroskupin
v exponovaných věkových skupinách jsou ztíženy výskytem invazivních
meningokokových onemocnění, u nichž nebyla séroskupina určena (za celé období
aktivní surveillance je ve všech věkových skupinách 21,8% onemocnění
s neurčenou séroskupinou). Širší používání PCR v diagnostice
invazivního meningokokového onemocnění by mohlo procento séroskupinově
neurčených onemocnění snížit.
Jak již bylo uvedeno
v našich předchozích analýzách, je věkovému indexu (poměr počtu pacientů
nad 4 roky věku k počtu pacientů 0-4 roky věku) přisuzován prognostický
význam pro vývoj počtu invazivních meningokokových onemocnění (při stoupajících
hodnotách věkového indexu lze očekávat vzestup počtu onemocnění). Na grafu 6
je patrna dobrá korelace absolutního počtu invazivního meningokokového
onemocnění a hodnot věkového indexu. Oba tyto údaje mají v České republice
v roce 2001 vzestupný trend. Další vývoj hodnot věkového indexu rovněž
zasluhuje zvýšenou pozornost.
Celková smrtnost zůstává
v roce 2001 vysoká (12,0%) a je způsobena zejména meningokokem sérologické
skupiny C, který stále vykazuje vysokou smrtnost (21,4%) oproti relativně nízké
smrtnosti způsobené meningokokem séroskupiny B (5,4%) - tabulka 3, graf
7. Smrtnost způsobená meningokokem B však v roce 2001 mírně stoupla
oproti roku 2000, což je způsobeno příslušností těchto meningokoků do
hypervirulentních komplexů [3]. Vysoká smrtnost způsobená sérologickou skupinou
C je stále působena hypervirulentním komplexem meningokoka ET-15/37, ST-11.
Tato přetrvávající vysoká smrtnost meningokokového invazivního onemocnění je
motivací pro klinické lékaře o zvažování možností aplikace předhospitalizační
antibiotické terapie, která procento smrtnosti dokáže snížit až dvojnásobně
[4].
Distribuci sérologických
skupin meningokoků způsobujících invazivní onemocnění ilustruje tabulka 1 a
graf 8. V roce 2001 pokračovala převaha sérologické skupiny B (50,9%) u
izolátů z invazivního onemocnění nad sérologickou skupinou C (25,9%), oproti
předchozímu roku však došlo k poklesu skupiny B a vzestupu skupiny C.
Sérologická skupina A byla v roce 2001 u pacientů zjištěna v nízkém
procentu (3,7%) a byl izolován pouze 1 meningokok sérologické skupiny W135
(2,7%), která v posledních dvou letech působí neobvyklou epidemiologickou
situaci ve světě a je v souvislosti s pravidelnou poutí do Mekky. Meningokoky
izolované ve světě v této souvislosti náleží do hypervirulentního komplexu
ET-15/37. V roce 2001 byly od nemocných izolovány 3 meningokoky
séroskupiny Y (všechny ve věkové skupině 15-19 roků), z nichž 1 způsobil
úmrtí.
V roce 2001 poněkud
kleslo oproti předchozímu roku procento kmenů, u nichž nebyla určena
sérologická skupina (15,8%) - tabulka 1 a graf 9, což dokumentuje
dobrou práci mikrobiologů i epidemiologů. Tento graf však ilustruje i
pokračování sestupného trendu v posílání meningokoků izolovaných od pacientů do
NRL pro meningokokové nákazy (63% v roce 2001). Znovu apelujeme na všechny
mikrobiology s prosbou o určování sérologických skupin meningokoků izolovaných
od nemocných, poskytování těchto údajů epidemiologům a posílání kmenů do naší
laboratoře k dalšímu studiu. Detailní monitoring antigenních a genetických
vlastností meningokoků je nezbytnou podmínkou ke správnému hodnocení vývoje
epidemiologické situace invazivního meningokokového onemocnění v naší republice
a k jejímu prognózování, jakož i k určení vakcinační strategie. I nadále
platí, že za současné epidemiologické situace není indikace k masové
aplikaci meningokokové vakcíny, ani k její cílené aplikaci v některé
z exponovaných věkových skupin. Nicméně další vývoj situace ve věkové
skupině 15 – 19 letých zasluhuje zvýšenou pozornost.
U meningokokových izolátů
určujeme antigeny kapsulární (séroskupiny) a nekapsulární (sérotypy a
sérosubtypy). Komplexní určení těchto povrchových antigenů je nazýváno fenotyp.
Dále pomocí multilokusové elektroforézy (MLEE) určujeme ET typy
(elektroforetické typy) a ve spolupráci s Mikrobiologickým ústavem AV ČR pomocí
nejnovější molekulární metody, multilokusové sekvenační typizace (MLST),
určujeme ST typy (sekvenační typy), umožňující globální epidemiologii, studium
vývoje populací meningokoků a detekci hypervirulentních klonů. V roce 2001 byl
u meningokoků od nemocných zjištěn vzestup procenta kmenů náležejících do
hypervirulentního komplexu ET-15/37, ST-11 ( 30,9%) oproti předchozímu roku.
Naprostá většina kmenů tohoto komplexu byly meningokoky séroskupiny C (26,5%) a
pouze 4,4% náleželo do varianty B – graf 10. U meningokoka séroskupiny
W135 bylo pomocí MLEE prokázáno, že nenáleží do hypervirulentního komplexu
ET-15/37. Podrobnější rozbor klonálního členění meningokokových izolátů
z let 1993 - 2001 byl publikován ve Zprávách CEM [3].
V NRL pro meningokokové nákazy je rutinně používána metoda PCR, kterou
je možno zjišťovat přítomnost DNA meningokoků v klinickém materiálu
pacientů. Zavedení PCR diagnostiky invazivního meningokokového onemocnění
přispívá ke zvýšení procenta laboratorně potvrzeného invazivního
meningokokového onemocnění, které navíc v roce 2001 zaznamenalo vzestup i
v klasických metodách – graf 11. Nabízíme mikrobiologům a klinickým
lékařům provádění PCR vyšetření klinického materiálu (likvor, sérum, krev) na
přítomnost N. meningitidis (včetně určení séroskupin), H. influenzae
b a S. pneumoniae. Podmínky odběru klinického materiálu na PCR vyšetření
byly publikovány [5, 6] a všechny dotazy a zájem o spolupráci jsou vítány.
Metoda PCR nabývá významu zejména za situace, kdy je u pacientů zahájena
předhospitalizační antibiotická terapie [4].
Analýza séroskupin způsobujících úmrtí ukazuje, že v období 1993 –
2001 byla u 139 úmrtí zjištěna prevalence sérologické skupiny C – graf 12,
u 22,3% úmrtí však nebyla sérologická skupina zjištěna. Domníváme se, že by
mělo být zařazeno do standardních postupů při sekčním ověření úmrtí u
invazivního meningokokového onemocnění zaslání likvoru a séra na PCR vyšetření
do NRL pro meningokokové nákazy.
Ve spolupráci s Mikrobiologickým ústavem AV ČR jsme vyvinuli originální
metodu umožňující provádění MLST přímo z klinického materiálu [7], čímž lze
určovat ST i u kultivačně negativních leč PCR pozitivních invazivních
meningokokových onemocnění. Toto přispěje ke zpřesnění surveillance invazivního
meningokokového onemocnění.
Pracovníci NRL se v rámci řešení projektů podíleli i v roce 2001
na tuzemských i zahraničních prezentacích získaných výsledků [8 - 11].
Autoři děkují všem mikrobiologům, epidemiologům a klinickým lékařům za spolupráci při realizaci programu aktivní surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice. Detailní charakteristika kmenů Neisseria meningitidis byla podpořena projektem IGA MZ ČR reg. č. NI/6882-3 a komplexním projektem GA ČR reg. č. 310/96/K102.
[1] Křížová P, Musílek M, Kalmusová
J. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 1999. Zprávy
CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(3): 125-128.
[2] Křížová P, Musílek M, Kalmusová
J. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2000. Zprávy
CEM (SZÚ, Praha) 2001; 10(3): 112-116.
[3] Musílek M, Křížová P. Změny
v zastoupení hypervirulentních klonálních uskupení Neisseria
meningitidis v České republice v období 1993 – 2001. Zprávy
CEM (SZÚ, Praha) 2002; 11(2): 75-80.
[4] Roznovsky L, Kriz P, Struncova V, Dostal
V, Plisek S, Kasal E, Burget I, Chalupa P, Dlouhy P. Administration of
antibiotics before admission in patients with meningococcal disease. Epidemiol
Infect 2002; (předloženo redakci).
[5] Kalmusová J, Pavlíková V,
Křížová P, Rožnovský L, Štruncová V, Dostál V, Plíšek S, Burget I, Chalupa P,
Švejda J, Dlouhý P. Zavedení PCR diagnostiky meningokokového invazivního
onemocnění. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(10):407-409.
[6] Kalmusová J, Pavlíková V, Křížová P,
Rožnovský L, Štruncová V, Dostál V, Plíšek S, Burget I, Chalupa P, Švejda J,
Dlouhý P. První výsledky PCR diagnostiky meningokokového invazivního
onemocnění. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2001; 7(1):
15-19.
[7] Kriz P, Kalmusova J, Felsberg J.
Multilocus sequence typing of Neisseria meningitidis directly from
cerebrospinal fluid. Epidemiol Infect 2002; (přijato k publikaci).
[8] Rožnovský L, Štruncová V, Křížová P,
Plíšek S, Dostál V, Kalmusová J, Burget I, Chalupa P, Dlouhý P, Kasal E.
Anamnestické údaje u pacientů s invazivním meningokokovým onemocněním. Klinická
mikrobiologie a infekční lékařství 2002 ; (předloženo redakci).
[9] Antignac A, Kriz P, Tzanakaki G, Alonso
J.-M, Taha M-K. Polymorphism of Neisseria
meningitidis penA gene associated with reduced susceptibility to
penicillin. J. of Antimicrob. Chemotherapy 2001; 47: 285-296.
[10] Tzanakaki G, Urwin R, Musilek M, Kriz P,
Kremastinou J, Pangalis A, Blackwell CC, Maiden MCJ. Phenotypic and Genotypic
Approaches to Characterization of Isolates of Neisseria meningitidis
from Patients and Their Close Family Contacts. J of Clin Microbiol 2001;
39 (4): 1235-1240.
[11] Osička R, Kalmusová J, Křížová P and Šebo
P. Neisseria meningitidis RTX Protein FrpC Induces High Levels of Serum
Antibodies during Invasive Disease: Polymorphism of frpC Alleles and
Purification of Recombinant FrpC. Infect Immun. 2001; 69 (9): 5509-5519.