Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2001; 11(3):128-133.

 

Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2001

 

 

Pavla Křížová, Jitka Kalmusová, Martin Musílek

 

Souhrn

V roce 2001 byl zaznamenán vzestup počtu invazivních meningokokových onemocnění v České republice oproti předchozím dvěma letům. V programu surveillance bylo zjištěno v roce 2001 celkem 108 onemocnění (nemocnost 1,0/100000 obyv.). Celková smrtnost zůstává v roce 2001 vysoká (12,0%) a je způsobena zejména meningokokem sérologické skupiny C, který stále vykazuje vysokou smrtnost (21,4%). Smrtnost způsobená meningokokem B však v roce 2001 mírně stoupla (5,4%) oproti roku 2000, což je způsobeno příslušností těchto meningokoků do hypervirulentních komplexů. Vysoká smrtnost způsobená sérologickou skupinou C je stále působena hypervirulentním komplexem meningokoka ET-15/37, ST-11. V roce 2001 poněkud kleslo oproti předchozímu roku procento kmenů, u nichž nebyla určena sérologická skupina (15,8%), což dokumentuje dobrou práci mikrobiologů i epidemiologů. Bylo však zaznamenáno pokračování sestupného trendu v posílání meningokoků izolovaných od pacientů do NRL pro meningokokové nákazy (63% v roce 2001). V roce 2001 byl u meningokoků od nemocných zjištěn vzestup procenta kmenů náležejících do hypervirulentního komplexu ET-15/37, ST-11 ( 30,9%) oproti předchozímu roku. Naprostá většina kmenů tohoto komplexu byly meningokoky séroskupiny C (26,5%) a pouze 4,4% náleželo do varianty B. Rutinní používání PCR diagnostiky invazivního meningokokového onemocnění přispívá ke zvýšení procenta laboratorně potvrzeného invazivního meningokokového onemocnění. Byla vyvinuta originální metoda umožňující provádění multilokusové sekvenační typizace (MLST) přímo z klinického materiálu u kultivačně negativních onemocnění, což přispěje ke zpřesnění surveillance invazivního meningokokového onemocnění.

 

V roce 2001 byl zaznamenán vzestup počtu invazivních meningokokových onemocnění v České republice oproti předchozím dvěma letům [1, 2]. V programu surveillance bylo zjištěno v roce 2001 celkem 108 onemocnění (nemocnost 1,0/100000 obyv.) - tabulka 1, graf 1 a 2, z nichž u 13 došlo k úmrtí (smrtnost 12%)– tabulka 2, tabulka 3, graf 1. Srovnání údajů surveillance a EPIDATU ilustruje, že v obou hlásících systémech jsou v posledních letech zjišťovány prakticky stejné hodnoty nemocnosti - graf 3.

 

Tabulka 1:

INVAZIVNÍ MENINGOKOKOVÉ ONEMOCNĚNÍ

(včetně úmrtí)  Česká republika, 2001

Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy

 

Věková skupina

SÉROSKUPINA

Celkem

 

Na 100 000 věk. skup.

A

B

C

Y

W135

ND

0-11 m

2

11

1

 

1

3

18

20,0

1-4 r

 

8

3

 

 

3

14

3,8

5-9 r

1

4

2

 

 

2

9

1,5

10-14 r

1

1

3

 

 

1

6

0,9

15-19 r

 

17

15

3

 

5

40

5,8

20-24 r

 

2

1

 

 

3

6

0,7

25-34 r

 

2

1

 

 

 

3

0,2

35-44 r

 

3

1

 

 

 

4

0,3

45-54 r

 

4

1

 

 

 

5

0,3

55-64 r

 

2

 

 

 

 

2

0,2

65+ r

 

1

 

 

 

 

1

0,1

Celkem

4

55

28

3

1

17

108

1,0

%

3,7

50,9

25,9

2,8

0,9

15,8

100,0

 

 

ND = sérologická skupina neurčena

 

 

Tabulka 2:

ÚMRTÍ NA INVAZIVNÍ MENINGOKOKOVÉ ONEMOCNĚNÍ

Česká republika, 2001

Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy

 

Věková skupina

SÉROSKUPINA

Celkem

B

C

Y

ND

0-11 m

1

 

 

 

1

1-4 r

 

1

 

1

2

5-9 r

 

 

 

 

 

10-14 r

 

1

 

 

1

15-19 r

 

4

1

1

6

20-24 r

 

 

 

1

1

25-34 r

1

 

 

 

1

35-44 r

 

 

 

 

 

45-54 r

 

 

 

 

 

55-64 r

 

 

 

 

 

65+ r

1

 

 

 

1

Celkem

3

6

1

3

13

 

ND = sérologická skupina neurčena

 

Tabulka 3:

Epidemiologické charakteristiky invazivního meningokokového onemocnění

Česká republika, 1993 – 2001

Surveillance data NRL pro meningokokové nákazy

 

 

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

 

2001

Počet onemocnění

132

195

230

218

168

98

103

74

 

108

Nemocnost

(na 100 000 obyv.)

1,3

1,9

2,2

2,1

1,6

0,9

1,0

0,7

1,0

Počet úmrtí

 

14

27

21

20

16

13

8

7

13

CELKOVÁ

SMRTNOST (%)

10,6

13,8

9,1

9,2

9,5

13,3

7,8

9,4

12,0

N.m.C  

SMRTNOST (%)

16,2

15,2

7,3

9,4

12,0

18,5

13,5

27,3

21,4

N.m.C:ET15/37 SMRTNOST (%)

20,0

13,8

8,4

12,3

15,4

21,4

14,3

(33,3)

(27,8)

N.m.B   SMRTNOST (%)

5,5

11,9

10,6

11,1

6,2

7,7

0

4,6

5,4

N.m.B:ET15/37 SMRTNOST (%)

-**

-**

20,0

0***

0***

0***

0***

0***

(33,3)

Věkový index

1,5

2,2

1,6

1,5

1,6

2,0

 

1,9

1,3

2,4

N.m.C  (%)

ONEMOCNĚNÍ

28,0

53,8

59,1

53,7

49,4

55,1

35,9

14,9

25,9

N.m.B (%)

ONEMOCNĚNÍ

27,3

21,5

20,4

24,8

28,6

26,5

46,7

58,1

50,9

N.m.ND (%)

ONEMOCNĚNÍ

43,3

24,2

18,3

19,7

19,0

17,3

14,6

24,3

15,8

 

ND = séroskupina neurčena

** = N.m.B:ET15/37 nezjištěno

*** = N.m.B:ET15/37 nezpůsobilo úmrtí

 

 

tabulky 1 a grafu 4 je patrné, že v roce 2001 byla věkově specifická nemocnost nejvyšší v nejmladší věkové skupině (20,0/100 000 obyvatel věkové skupiny) a onemocnění byla způsobena převážně meningokoky sérologické skupiny B. Druhá nejvyšší věkově specifická nemocnost byla zaznamenána ve věkové skupině 15-19 letých (5,8/100 000). V této věkové skupině došlo k největšímu zvýšení nemocnosti oproti předchozímu roku a právě tato věková skupina způsobila zvýšení celkové nemocnosti. Tak jako v roce předchozím bylo v této věkové skupině zjištěno významné zastoupení sérologické skupiny B (17 onemocnění z 40) a oproti předchozímu roku byl zjištěn vzestup sérologické skupiny C (15 onemocnění z 40). Návrat zvýšené nemocnosti způsobené meningokokem C (náležející z 78,3 % do hyperinvazivního komplexu ET-15/37, ST-11) do této věkové skupiny zasluhuje zvýšenou pozornost. Na třetím místě co do výše nemocnosti byla věková skupina 1-4 letých (3,8/100 000), rovněž s převahou sérologické skupiny B.

 

Grafy 5a – 5c ukazují zastoupení sérologických skupin B a C zjištěných v období 1993 – 2001 u pacientů ve třech věkových skupinách s nejvyšší nemocností. Ve věkové skupině do 1 roku věku bylo invazivní meningokokové onemocnění v celém období působeno převážně meningokokem B (graf 5a). Ve věkové skupině 1-4 letých (graf 5b) byla v letech 1995 – 1997 zjištěna prevalence séroskupiny C, v letech 1994 a 1999 bylo zastoupení séroskupiny B a C téměř stejné a v letech 1998, 2000 a 2001 převažovala séroskupina B. Ve věkové skupině 15-19 letých (graf 5c) převažovala séroskupina C v období 1993 – 1999 (z toho v letech 1994 – 1997 velmi výrazně), v roce 2000 byla poprvé za dobu trvání aktivní surveillance zjištěna převaha séroskupiny B a v roce 2002 bylo zastoupení séroskupiny B a C téměř stejné. Uvedené analýzy zastoupení séroskupin v exponovaných věkových skupinách jsou ztíženy výskytem invazivních meningokokových onemocnění, u nichž nebyla séroskupina určena (za celé období aktivní surveillance je ve všech věkových skupinách 21,8% onemocnění s neurčenou séroskupinou). Širší používání PCR v diagnostice invazivního meningokokového onemocnění by mohlo procento séroskupinově neurčených onemocnění snížit.

Jak již bylo uvedeno v našich předchozích analýzách, je věkovému indexu (poměr počtu pacientů nad 4 roky věku k počtu pacientů 0-4 roky věku) přisuzován prognostický význam pro vývoj počtu invazivních meningokokových onemocnění (při stoupajících hodnotách věkového indexu lze očekávat vzestup počtu onemocnění). Na grafu 6 je patrna dobrá korelace absolutního počtu invazivního meningokokového onemocnění a hodnot věkového indexu. Oba tyto údaje mají v České republice v roce 2001 vzestupný trend. Další vývoj hodnot věkového indexu rovněž zasluhuje zvýšenou pozornost.

 

Celková smrtnost zůstává v roce 2001 vysoká (12,0%) a je způsobena zejména meningokokem sérologické skupiny C, který stále vykazuje vysokou smrtnost (21,4%) oproti relativně nízké smrtnosti způsobené meningokokem séroskupiny B (5,4%) - tabulka 3, graf 7. Smrtnost způsobená meningokokem B však v roce 2001 mírně stoupla oproti roku 2000, což je způsobeno příslušností těchto meningokoků do hypervirulentních komplexů [3]. Vysoká smrtnost způsobená sérologickou skupinou C je stále působena hypervirulentním komplexem meningokoka ET-15/37, ST-11. Tato přetrvávající vysoká smrtnost meningokokového invazivního onemocnění je motivací pro klinické lékaře o zvažování možností aplikace předhospitalizační antibiotické terapie, která procento smrtnosti dokáže snížit až dvojnásobně [4].

 

Distribuci sérologických skupin meningokoků způsobujících invazivní onemocnění ilustruje tabulka 1 a graf 8. V roce 2001 pokračovala převaha sérologické skupiny B (50,9%) u izolátů z invazivního onemocnění nad sérologickou skupinou C (25,9%), oproti předchozímu roku však došlo k poklesu skupiny B a vzestupu skupiny C. Sérologická skupina A byla v roce 2001 u pacientů zjištěna v nízkém procentu (3,7%) a byl izolován pouze 1 meningokok sérologické skupiny W135 (2,7%), která v posledních dvou letech působí neobvyklou epidemiologickou situaci ve světě a je v souvislosti s pravidelnou poutí do Mekky. Meningokoky izolované ve světě v této souvislosti náleží do hypervirulentního komplexu ET-15/37. V roce 2001 byly od nemocných izolovány 3 meningokoky séroskupiny Y (všechny ve věkové skupině 15-19 roků), z nichž 1 způsobil úmrtí.

 

V roce 2001 poněkud kleslo oproti předchozímu roku procento kmenů, u nichž nebyla určena sérologická skupina (15,8%) - tabulka 1 a graf 9, což dokumentuje dobrou práci mikrobiologů i epidemiologů. Tento graf však ilustruje i pokračování sestupného trendu v posílání meningokoků izolovaných od pacientů do NRL pro meningokokové nákazy (63% v roce 2001). Znovu apelujeme na všechny mikrobiology s prosbou o určování sérologických skupin meningokoků izolovaných od nemocných, poskytování těchto údajů epidemiologům a posílání kmenů do naší laboratoře k dalšímu studiu. Detailní monitoring antigenních a genetických vlastností meningokoků je nezbytnou podmínkou ke správnému hodnocení vývoje epidemiologické situace invazivního meningokokového onemocnění v naší republice a k jejímu prognózování, jakož i k určení vakcinační strategie. I nadále platí, že za současné epidemiologické situace není indikace k masové aplikaci meningokokové vakcíny, ani k její cílené aplikaci v některé z exponovaných věkových skupin. Nicméně další vývoj situace ve věkové skupině 15 – 19 letých zasluhuje zvýšenou pozornost.

U meningokokových izolátů určujeme antigeny kapsulární (séroskupiny) a nekapsulární (sérotypy a sérosubtypy). Komplexní určení těchto povrchových antigenů je nazýváno fenotyp. Dále pomocí multilokusové elektroforézy (MLEE) určujeme ET typy (elektroforetické typy) a ve spolupráci s Mikrobiologickým ústavem AV ČR pomocí nejnovější molekulární metody, multilokusové sekvenační typizace (MLST), určujeme ST typy (sekvenační typy), umožňující globální epidemiologii, studium vývoje populací meningokoků a detekci hypervirulentních klonů. V roce 2001 byl u meningokoků od nemocných zjištěn vzestup procenta kmenů náležejících do hypervirulentního komplexu ET-15/37, ST-11 ( 30,9%) oproti předchozímu roku. Naprostá většina kmenů tohoto komplexu byly meningokoky séroskupiny C (26,5%) a pouze 4,4% náleželo do varianty B – graf 10. U meningokoka séroskupiny W135 bylo pomocí MLEE prokázáno, že nenáleží do hypervirulentního komplexu ET-15/37. Podrobnější rozbor klonálního členění meningokokových izolátů z let 1993 - 2001 byl publikován ve Zprávách CEM [3].

 

V NRL pro meningokokové nákazy je rutinně používána metoda PCR, kterou je možno zjišťovat přítomnost DNA meningokoků v klinickém materiálu pacientů. Zavedení PCR diagnostiky invazivního meningokokového onemocnění přispívá ke zvýšení procenta laboratorně potvrzeného invazivního meningokokového onemocnění, které navíc v roce 2001 zaznamenalo vzestup i v klasických metodách – graf 11. Nabízíme mikrobiologům a klinickým lékařům provádění PCR vyšetření klinického materiálu (likvor, sérum, krev) na přítomnost N. meningitidis (včetně určení séroskupin), H. influenzae b a S. pneumoniae. Podmínky odběru klinického materiálu na PCR vyšetření byly publikovány [5, 6] a všechny dotazy a zájem o spolupráci jsou vítány. Metoda PCR nabývá významu zejména za situace, kdy je u pacientů zahájena předhospitalizační antibiotická terapie [4].

 

Analýza séroskupin způsobujících úmrtí ukazuje, že v období 1993 – 2001 byla u 139 úmrtí zjištěna prevalence sérologické skupiny C – graf 12, u 22,3% úmrtí však nebyla sérologická skupina zjištěna. Domníváme se, že by mělo být zařazeno do standardních postupů při sekčním ověření úmrtí u invazivního meningokokového onemocnění zaslání likvoru a séra na PCR vyšetření do NRL pro meningokokové nákazy.

Ve spolupráci s Mikrobiologickým ústavem AV ČR jsme vyvinuli originální metodu umožňující provádění MLST přímo z klinického materiálu [7], čímž lze určovat ST i u kultivačně negativních leč PCR pozitivních invazivních meningokokových onemocnění. Toto přispěje ke zpřesnění surveillance invazivního meningokokového onemocnění.

 

Pracovníci NRL se v rámci řešení projektů podíleli i v roce 2001 na tuzemských i zahraničních prezentacích získaných výsledků [8 - 11].

 

 

Autoři děkují všem mikrobiologům, epidemiologům a klinickým lékařům za spolupráci při realizaci programu aktivní surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice. Detailní charakteristika kmenů Neisseria meningitidis  byla podpořena projektem IGA MZ ČR reg. č. NI/6882-3 a  komplexním projektem GA ČR reg. č. 310/96/K102.

 

Literatura

 

 

[1]  Křížová P, Musílek M, Kalmusová J. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 1999. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(3): 125-128.

 

[2]  Křížová P, Musílek M, Kalmusová J. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2000. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2001; 10(3): 112-116.

 

[3]  Musílek M, Křížová P. Změny v zastoupení hypervirulentních klonálních uskupení Neisseria meningitidis v České republice v období 1993 – 2001. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2002; 11(2): 75-80.

 

[4]     Roznovsky L, Kriz P, Struncova V, Dostal V, Plisek S, Kasal E, Burget I, Chalupa P, Dlouhy P. Administration of antibiotics before admission in patients with meningococcal disease. Epidemiol Infect 2002; (předloženo redakci).

 

[5]   Kalmusová J, Pavlíková V, Křížová P, Rožnovský L, Štruncová V, Dostál V, Plíšek S, Burget I, Chalupa P, Švejda J, Dlouhý P. Zavedení PCR diagnostiky meningokokového invazivního onemocnění. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(10):407-409.

 

[6]    Kalmusová J, Pavlíková V, Křížová P, Rožnovský L, Štruncová V, Dostál V, Plíšek S, Burget I, Chalupa P, Švejda J, Dlouhý P. První výsledky PCR diagnostiky meningokokového invazivního onemocnění. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2001; 7(1): 15-19.

 

[7]     Kriz P, Kalmusova J, Felsberg J. Multilocus sequence typing of Neisseria meningitidis directly from cerebrospinal fluid. Epidemiol Infect 2002; (přijato k publikaci).

 

[8]    Rožnovský L, Štruncová V, Křížová P, Plíšek S, Dostál V, Kalmusová J, Burget I, Chalupa P, Dlouhý P, Kasal E. Anamnestické údaje u pacientů s invazivním meningokokovým onemocněním. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2002 ; (předloženo redakci).

 

[9]    Antignac A, Kriz P, Tzanakaki G, Alonso J.-M, Taha M-K. Polymorphism of Neisseria  meningitidis penA gene associated with reduced susceptibility to penicillin. J. of Antimicrob. Chemotherapy 2001; 47: 285-296.

 

[10]   Tzanakaki G, Urwin R, Musilek M, Kriz P, Kremastinou J, Pangalis A, Blackwell CC, Maiden MCJ. Phenotypic and Genotypic Approaches to Characterization of Isolates of Neisseria meningitidis from Patients and Their Close Family Contacts. J of Clin Microbiol 2001; 39 (4): 1235-1240.

 

[11]   Osička R, Kalmusová J, Křížová P and Šebo P. Neisseria meningitidis RTX Protein FrpC Induces High Levels of Serum Antibodies during Invasive Disease: Polymorphism of frpC Alleles and Purification of Recombinant FrpC. Infect Immun. 2001; 69 (9): 5509-5519.

 

 

MUDr. Pavla Křížová,CS.,  MUDr. Jitka Kalmusová, RNDr. Martin Musílek

NRL pro meningokokové infekce