Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(1): 34 – 36.

 

EHK-323 Bakteriologická diagnostika-vyhodnocení

 

Helena Žemličková, Daniela Dědičová, Pavla Urbášková

 

 

celkové hodnocení identifikací

 

            Celkem byly rozeslány vzorky 114 laboratořím. 111 laboratoří odeslalo výsledek do závěrečného termínu. Za 4 vzorky mohly laboratoře získat maximálně 8 bodů. Bodování bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a -1 bod.

 

Graf 1: Celkový výsledek laboratoří v identifikacích ehk-323

 

 

            Maximálního počtu bodů dosáhlo 94, tj. 84,7% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 6,36 bodů, (aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky, tj. 7,748 – (2x0,694) = 6,36). Tohoto limitu dosáhlo 104 laboratoří, 7 laboratoří tento limit nesplnilo.

 

Výsledky u jednotlivých vzorků

 

Vzorek 1: Výtěr z krku od 12letého dítěte s bolestmi v krku.

 

Odpověď: signifikantní patogen nenalezen

Vzorek dále obsahoval: viridující streptokok, Haemophilus  parainfluenzae, Neisseria sp.

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

signifikantní patogen nenalezen

 

105

2

94,6%

Haemophilus  parainfluenzae

 

3

0

2,7%

Streptococcus pneumoniae

 

3

   -1

2,7%

Celkem

 

111

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 19 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Obdobný vzorek, výtěr z krku od dětského pacienta s nálezem běžné mikroflóry, byl zařazen v EHK-118. Správný výsledek, tj. signifikantní patogen nenalezen, označilo v tehdejší sérii EHK 61% laboratoří. V právě proběhlé EHK určilo výsledek správně 105, tj. 94,6% laboratoří. 1 laboratoř označila jako vyvolávající agens onemocnění Haemophilus parainfluenzae a 1 laboratoř Streptococcus pneumoniae. H. parainfluenzae byl ve vzorku sice obsažen, ale tato bakterie není příčinou tonsilofaryngitid a její označení za signifikantního patogena v případě tohoto onemocnění a vzorku bylo tudíž chybné, stejně jako v případě S. pneumoniae. Tato bakterie navíc ve vzorku nebyla obsažena, proto tato laboratoř ztratila 1 bod za chybnou identifikaci.

            Rutinní mikrobiologické vyšetření výtěru z krku slouží k detekci Streptococcus pyogenes, jako prakticky jediného agens vyvolávajícího bakteriální tonsilofaryngitidu. Další vzácnou příčinou tonsilopharyngitidy může být Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae a Neisseria gonorrhoeae. Záchyt těchto agens je ovšem méně obvyklý a vyžaduje prodlouženou inkubaci, v případě A. haemolyticum a C. diphtheriae, nebo použití speciálních kultivačních půd (záchyt N. gonorrhoeae).

            Běžnou součástí orální mikroflóry jsou tzv. patogenní bakterie, např. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, které jsou příčinou závažných onemocnění, avšak v této lokalizaci jsou nalézány pouze jako komenzální bakterie a nemají příčinný vztah k základnímu onemocnění (tonsilofaryngitida), pro které je výtěr z krku prováděn.

 

Vzorek 2: Izolát z hemokultury od pacientky se sepsí po operaci colon

 

Odpověď: Bacteroides fragilis

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Bacteroides fragilis

 

107

2

99,1%

Bacteroides sp.

 

   3

2

2,7%

negativní

 

   1

0

0,9%

Celkem

 

111

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Anaerobní bakterie mohou být příčinou bakteriemie zhruba v 1,5 – 10% nálezů pozitivních hemokultur [1]. Anaerobní bakteriémie mohou být polymikrobní, nejčastěji izolovaným agens je zpravidla Bacteroides fragilis nebo Clostridium species. Významným predisponujícím faktorem pro rozvoj anaerobní sepse jsou intraabdominální a pelvické infekce, chirurgické výkony v těchto lokalizacích; v případě klostridiové bakteriémie ranné infekce, myonekrózy.

 

 

 

LITERATURA.

[1] Reese E, Betts F. A Practical approach to infectious diseases, 4th edition. ISBN 0-316-73721-6. Little, Brown and Company 1996.

 

 

VZOREK 3: Stolice od pacientky s průjmem a zvracením

 

Odpověď: Salmonella Hadar

Vzorek dále obsahoval: Klebsiella oxytoca, Citrobacter youngae

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Salmonella Hadar

 

100

2

90,1%

Salmonella skupina C2

 

4

1

3,6%

Salmonella skupina C

 

4

1

3,6%

Salmonella skupina O:8

 

1

1

0,9%

Salmonella Istambul

 

1

1

0,9%

Salmonella Glostrup

 

1

1

0,9%

Celkem

 

111

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 19 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Salmonella Hadar byla po několik let stále čtvrtým až pátým nejčastěji izolovaným a identifikovaným sérovarem v populaci ČR. V roce 2001 se přechodně umístila společně se S. Virchow na třináctém místě, ale z předběžných dat r. 2002 je patrný návrat tohoto sérovaru do první desítky. Současně se jedná o jeden ze sérovarů s narůstající rezistencí, jak je již udáváno v  některých státech.  Jeho určení pro naše terénní laboratoře není velkým problémem. Jednalo se o kmen vykazující typické biochemické i sérologické vlastnosti, který spolehlivě identifikovalo 90% zúčastněných laboratoří.

Čtyři laboratoře (3,6%) zařadily kmen podle somatického antigenu pouze do skupiny C, všechny ostatní přesněji do skupiny C2, resp. 6,8, i když ve dvou případech byl mylně určen pouze antigen 8 (S. Istanbul). V těchto případech je totiž nutné použít některé monovalentní sérum (např. 6,7 nebo 6,14,24 atd.), které tyto možnosti rozliší. V jednom zbylém případě S. Glostrup se jedná o blízké, nicméně chybné, určení bičíkových antigenů 2. fáze (H enz15).  Celkový výsledek proto svědčí o velmi dobré úrovni a možnostech identifikace salmonel v terénu. Z výsledků je patrné, že naprostá většina laboratoří má k dispozici i dost drahá faktorová séra H x a H z15 , kterými by měly být výsledky předchozí typizace monovalentními séry H enx a H enz15 potvrzeny.

 

 

 

Vzorek 4: Izolát z hemokultury od pacienta z JIP s pneumonií

 

Odpověď: Acinetobacter baumannii

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Acinetobacter baumannii

 

    109

     2

  98,2%

Acinetobacter calcoaceticus

 

        1

     2

    0,9%

Acinetobacter sp.

 

        1

     2

    0,9%

Celkem

 

    111

 

  100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Požadavek byl identifikovat druh a vyšetřit jeho citlivost ke karbapenemu (imipenemu nebo meropenemu), kolistinu a ko-trimoxazolu.  Kmen č. 4 je kmen Acinetobacter baumannii izolovaný z tracheálního aspirátu pacienta, hospitalizovaného v jedné pražské nemocnici, rezistentní ke karbapenemům a citlivý ke kolistinu a ko-trimoxazolu. Z 111 laboratoří, které se zúčastnily EHK 323, jedna laboratoř (0,9%) neidentifikovala kmen do druhu, jedna laboratoř (0,9%) označila kmen nesprávně jako citlivý ke karbapenemům a další laboratoř (0,9%)  jej označila správně jako rezistentní k meropenemu a nesprávně jako citlivý k imipenemu. Všechny laboratoře označily kmen správně jako citlivý ke kolistinu, sedm laboratoří (6,3%) hodnotilo kmen jako rezistentní ke ko-trimoxazolu.

Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 1, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny acinetobakterů, hodnoty  naměřené v NRL pro antibiotika a výsledky laboratoří v kategorii citlivosti a rezistence u kmene č. 4.

 

Tabulka 1. Výsledky vyšetření citlivosti  kmene č. 4  A. baumannii

 

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Správné výsledky

Antibiotikum

limit pro citlivé acinetobactery

[1, 2]

rozmezí hodnot naměřených

v NRL*

limit pro citlivé acinetobactery [1,2]

hodnoty naměřené  v NRL**

kategorie

[1,2]

počet lab.

%

 

imipenem

>=16

11-12

<=4

>32

R

109/111

98,2

meropenem

 

11-13

 

16

 

 

 

kolistin

>=10

14-16

<=4

0,5

C

111/111

100,0

ko-trimoxazol

>=16

22-25

<=32

16-32

C

104/111

93,7

 

* 5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: imipenem 10 ug, meropenem 10 ug, kolistin 10 ug, ko-trimoxazol 25 ug;

** 3 měření mikrometodou;  imipenem je vyšetřen Etestem.

 

Vzorek č. 5 Enterococcus gallinarum

Izolát E. gallinarum s charakteristickou intermediární rezistencí k vankomycinu byl zaslán jako edukativní vzorek a výsledky laboratoří se tudíž nehodnotí. Tento kmen byl izolován z rány 8leté dívky s hematoonkologickým onemocněním, hospitalizované v mimopražské nemocnici.  Požadavek byl vyšetřit citlivost kmene č. 5 k vankomycinu, teikoplaninu a k vysokým koncentracím aminoglykosidů (gentamicinu, streptomycinu).

Tabulka 2 uvádí limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny enterokoků a hodnoty u kmene č.5 naměřené v NRL pro antibiotika.

 

Tabulka 2. Hodnoty naměřené v NRL pro antibiotika u kmene č. 5 E. gallinarum

 

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Kategorie

Antibiotikum

limit pro citlivé enterokoky [1,2]

hodnoty naměřené v NRL*

limit pro citlivé enterokoky [1,2]

hodnoty naměřené  v NRL**

[1, 2]

vankomycin

>=17

14-16

<=4

8

I/R

teikoplanin

>=14

15-17

<=8

0,5

55

C

gentamicin

>=10

15-16

<=500

<=500

C

streptomycin

>=10

6-6

<=1000

>1000

R

 

* 5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: vankomycin 30 ug, teikoplanin 30 ug, gentamicin 120 ug, streptomycin 300 ug;

** 3 měření mikrometodou; kmen neroste na vyhledávací půdě s vankomycinem (BHI agar + 6 mg/l vankomycinu);

C-citlivý, R – rezistentní, I- intermediárně rezistentní.

 

Závěr

Rozpoznat, v naší zemi zatím neobvyklou, rezistenci ke karbapenemům u kmene A. baumannii vesměs nečinilo potíže, všechny laboratoře správně interpretovaly také citlivost kmene ke kolistinu, a chybné zhodnocení účinnosti ko-trimoxazolu sedmi laboratořemi mohlo být způsobeno tím, že MIC u kmene 5  je těsně pod hraniční koncentrací tohoto antibiotika. Pohyblivé enterokoky E. gallinarum, E. casseliflavus a E. flavescens jsou inherentně intermediárně rezistentní k vankomycinu (MIC 2-32 mg/l).  Jejich  charakteristický fenotyp citlivosti ke glykopeptidům se označuje jako VanC  a u Enterococcus gallinarum je determinován geny vanC2 (u E. casseliflavus a E. flavescens  geny vanC1). Rezistence k vankomycinu u kmenů s fenotypem VanC není přenosná na rozdíl od rezistence vyskytující se u kmenů E. faecalis a E. faecium, jejichž fenotyp se označuje podle vlastností glykopeptidové rezistence jako VanA  a VanB.  V klinické praxi znamená výskyt přenosné rezistence ke glykopeptidům značné riziko pro pacienty a eradikace takových kmenů vyžaduje rozsáhlá, důrazná a nákladná protiepidemická opatření. Z toho důvodu je nutno kmeny enterokoků pečlivě identifikovat do druhu. Přirozenou necitlivost k vankomycinu u kmenů druhu E. gallinarum, E. casseliflavus nebo E. flavescens lze do  výsledku vyšetření označit v souladu se zvyklostí dané mikrobiologické laboratoře jako  intermediární rezistenci nebo rezistenci, avšak žádná protiepidemická opatření není třeba provádět.  Zatímco klinický účinek vankomycinu se nepředpokládá u infekcí způsobených kmeny enterokoků s fenotypy VanA, VanB nebo VanC, teikoplanin in vivo může být účinný na některé kmeny s fenotypem VanB nebo VanC.  Podrobnější informace o rezistenci enterokoků jsou obsahuje mimo jiné také souhrnný článek, zveřejněný v časopise Klinická mikrobiologie a infekční lékařství [3].

 

LITERATURA

[1] Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. ISBN 80-238-3106-2. TRIOS Praha 1998.

[2] National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.; twelfth informational supplement. NCCLS document M100-S12, Pa, USA 2002.

[3] Urbášková P. Enterokoky a jejich rezistence k antibiotikům. Klin mikrobiol inf lék 1997; 3: 269-277.

 

MUDr. Helena Žemličková

MUDr. Daniela Dědičová, CSc.

RNDr. Pavla Urbášková, CSc.

MUDr. Helena ŽemliRNDr. Pavla Urbášková, CSc.