![]()
Stalo se téměř pravidlem, že důležité informace, na které je třeba ihned reagovat, přicházejí o víkendu nebo - v lepším případě - v pátek odpoledne. Tak tomu bylo i tentokrát. Navíc byl předvánoční čas, kdy každý využívá poslední volné hodiny k nákupům. V pátek 20.prosince po čtvrté hodině nebyla v Centru epidemiologie a mikrobiologie ani noha. Tedy ideální doba pro vyřízení posledních E-mailů a dokončení nezbytných příprav na vánoční dovolenou bez neustálého drnčení telefonů. Až na jedno zazvonění, které však stálo za to. Primář Chmelík z Českých Budějovic informoval o možném případu varioly u zadrženého běžence z Indie.
Během diskuse, týkající se popisu jeho klinického stavu, se mi ihned vybavují desítky případů varioly i varicelly, které jsem viděl a diagnostikoval v Indii a Somálsku v Programu eradikace pravých neštovic a uvědomuji si obtíže, ve kterých se v tomto okamžiku nacházejí diagnostikující lékaři. Obtíže, které jsou znásobeny nemožností i základní komunikace s pacientem a tím i nemožností získání důležitých časových údajů o předchozím průběhu nemoci. Pacient je ve vezikulárním stádiu nemoci, které je z hlediska diagnostiky nejobtížnější. Navíc je tmavé pleti, na které jsou makuly a papuly špatně viditelné a kůže včetně vesikul má jiný (pevnější) charakter, než na jaký jsou lékaři zde zvyklí. Základní diferenciálně diagnostický znak varicelly – současný výsev všech stadií kožních erupcí - tedy není možno uplatnit. Proti variole mluví poměrně dobrý celkový stav pacienta a relativně nízká teplota. Ale to bohužel není v dané chvíli rozhodující. Dovídám se, že Bulovka odmítla pacienta přijmout a budějovická mikrobiologická laboratoř by sice byla schopna diagnostikovat varicellu, ale odmítá materiál vyšetřit. Což je naprosto správné, protože v případě, že by se skutečně jednalo o variolu, rozšířil by personál okruh kontaktů a byla by ohrožena funkce laboratoře.
Probíráme možnosti dalšího postupu z epidemiologického a mikrobiologického hlediska. Pacient je uložen na infekčním oddělení za sice nevyhovujících podmínek, ale je izolován a je o něj alespoň z lékařského hlediska postaráno. Diagnostiku je možno zajistit v zahraničí. Kontakt na mikrobiologická pracoviště v Německu schopná diagnostikovat variolu sice je k dispozici, ale nastává večer a představa, že během několika minut vypukne v Evropě panika, že došlo k teroristickému útoku variolou mi způsobuje nepříjemné mrazení v zádech. Před několika měsíci se podařilo našemu pracovišti získat zařízení pro PCR v reálném čase a nakoupit sety na diagnostiku některých nebezpečných infekcí, přicházejících v úvahu pro bioteroristické použití, ale pokud si vzpomínám, tak variola mezi nimi není. Zbývá tedy pouze elektronová mikroskopie. Naštěstí viry infekcí, které přicházejí v úvahu, patří do odlišných čeledí a lze tedy předpokládat, že bude možné je vizuálně odlišit. Je rozhodnuto. Odebraný materiál vyšetříme elektronmikroskopicky během noci a rozhodnutí o dalším postupu necháváme na ráno, až budou k dispozici výsledky. Zanedlouho vyjíždí z Budějovic do SZÚ sanita s materiálem.
Řeší se i související epidemiologické problémy. O případu byl informován krajský hygienik v Českých Budějovicích, provádí se soupis osob, které přišly s pacientem do styku. Zatím není nic zmeškáno, pokud by se potvrdila variola, očkování provedené v následujících dvou dnech by mělo spolehlivě zabránit dalšímu onemocnění. Očkovací látka je k dispozici.
Telefonát skončil a já mám dvě až tři hodiny času na utřídění informací a zajištění vyšetření odebraného materiálu. Začínám tedy i já komplikovat telefonem spolupracovníkům jejich předvánoční čas. Ověřuji si, že PCR se v tomto případě opravdu využít nedá. Zbývá tedy pouze elektronový mikroskop. Kultivaci viru nelze z časových důvodů využít. Po několika pokusech se konečně dovolám a sděluji dr. Schramlové co ji čeká. Její odpověď, že digitální fotoaparát nového elektronového mikroskopu Philips je v opravě, vyvolává u mne pocit podobný pádu do propasti. Naštěstí dr. Schramlová pokračuje, že druhý stařičký mikroskop JEOL je sice v pořádku, ale pro jeho spuštění, seřízení a provoz vůbec je třeba přítomnost ing. Doubka. Jeho telefonní číslo sice k dispozici je, ale situaci komplikuje drobný detail, že dotyčný je ve své chalupě na Šumavě a není jisté, zda bude k zastižení. Domlouváme si tedy s dr. Schramlouvou strategii postupu, na jehož konci má být ráno sdělení verdiktu prim. Chmelíkovi. Upřesňuji ještě, do které lednice uložím došlý materiál a na jaké telefonní číslo mně má zavolat výsledek a nechávám ji svému osudu.
Zbývá mi ještě povinnost informovat o případu a jeho řešení Hlavního hygienika ČR MUDr.Víta a MUDr. Brádku ze Státního ústavu pro jadernou, chemickou a biologickou bezpečnost. Činím tak šetrně, abych předešel případným infarktovým stavům.
Konec příběhu znáte z předchozího článku. Ing. Doubek přijel ze Šumavy ráno po čtvrté hodině, zahřál a seřídil mikroskop, dr.Schramlová v půl šesté začala se zpracováváním materiálu. Po kamerovém záznamu ing. Doubek vyvolal film a udělal pozitivy, které vidíte v následujícím článku. V půl osmé jsem mohl sdělit všem zúčastněným, že dobrá věc se podařila a máme pouze případ planých neštovic.
Každý příběh by měl končit poučením. Prim.Chmelík shrnul negativa okolností prvního styku s nemocným ve svém článku. Obecně se dá říci, že v podobných případech všichni „neseme svou kůži na trh“. Bylo tomu tak i v předchozím období „antraxových prášků“. V případě, že by došlo k poškození zdraví, jak občanů tak i zdravotníků, hledal by se viník a našla by se řada odborníků, kteří věděli, že se to mělo udělat jinak.
Celý případ nebyl medializován, což nám umožnilo v klidu pracovat a zajišťovat vše potřebné. Tato skutečnost má však i své stinné stránky. Rozruch, který by tento případ zajisté vyvolal, by určitě přispěl k rychlejšímu postupu zajištění připravenosti systému pro řešení podobných kritických situací.
Bohumír Kříž, 28.1.2003