![]()
Helena
Žemličková, Daniela Dědičová, Pavla Urbášková
celkové hodnocení identifikací
Celkem byly rozeslány vzorky 114 laboratořím. 111 laboratoří odeslalo výsledek
do závěrečného termínu. Za 4 vzorky mohly laboratoře získat maximálně 8 bodů.
Bodování bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a -1 bod.
Graf 1: Celkový výsledek laboratoří v identifikacích
ehk-323

Maximálního počtu bodů dosáhlo
94, tj. 84,7% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 6,36 bodů,
(aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky, tj. 7,748 – (2x0,694) =
6,36). Tohoto limitu dosáhlo 104 laboratoří, 7 laboratoří tento limit
nesplnilo.
Výsledky u jednotlivých vzorků
|
Vzorek 1: Výtěr z krku od 12letého dítěte
s bolestmi v krku. |
|
Odpověď: signifikantní
patogen nenalezen Vzorek dále obsahoval: viridující streptokok, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria sp. |
|
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
|
signifikantní patogen nenalezen |
105 |
2 |
94,6% |
|
Haemophilus
parainfluenzae |
3 |
0 |
2,7% |
|
Streptococcus
pneumoniae |
3 |
-1 |
2,7% |
|
Celkem |
111 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 19 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Obdobný vzorek, výtěr z krku od dětského pacienta s nálezem běžné mikroflóry, byl zařazen v EHK-118. Správný výsledek, tj. signifikantní patogen nenalezen, označilo v tehdejší sérii EHK 61% laboratoří. V právě proběhlé EHK určilo výsledek správně 105, tj. 94,6% laboratoří. 1 laboratoř označila jako vyvolávající agens onemocnění Haemophilus parainfluenzae a 1 laboratoř Streptococcus pneumoniae. H. parainfluenzae byl ve vzorku sice obsažen, ale tato bakterie není příčinou tonsilofaryngitid a její označení za signifikantního patogena v případě tohoto onemocnění a vzorku bylo tudíž chybné, stejně jako v případě S. pneumoniae. Tato bakterie navíc ve vzorku nebyla obsažena, proto tato laboratoř ztratila 1 bod za chybnou identifikaci.
Rutinní mikrobiologické vyšetření výtěru z krku slouží k detekci Streptococcus pyogenes, jako prakticky jediného agens vyvolávajícího bakteriální tonsilofaryngitidu. Další vzácnou příčinou tonsilopharyngitidy může být Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae a Neisseria gonorrhoeae. Záchyt těchto agens je ovšem méně obvyklý a vyžaduje prodlouženou inkubaci, v případě A. haemolyticum a C. diphtheriae, nebo použití speciálních kultivačních půd (záchyt N. gonorrhoeae).
Běžnou součástí orální mikroflóry jsou tzv. patogenní bakterie, např. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, které jsou příčinou závažných onemocnění, avšak v této lokalizaci jsou nalézány pouze jako komenzální bakterie a nemají příčinný vztah k základnímu onemocnění (tonsilofaryngitida), pro které je výtěr z krku prováděn.
|
Vzorek 2: Izolát z hemokultury od pacientky se sepsí
po operaci colon |
|
Odpověď: Bacteroides fragilis |
|
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
|
Bacteroides
fragilis |
107 |
2 |
99,1% |
|
Bacteroides
sp. |
3 |
2 |
2,7% |
|
negativní |
1 |
0 |
0,9% |
|
Celkem |
111 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Anaerobní bakterie mohou být příčinou bakteriemie zhruba v 1,5 – 10% nálezů pozitivních hemokultur [1]. Anaerobní bakteriémie mohou být polymikrobní, nejčastěji izolovaným agens je zpravidla Bacteroides fragilis nebo Clostridium species. Významným predisponujícím faktorem pro rozvoj anaerobní sepse jsou intraabdominální a pelvické infekce, chirurgické výkony v těchto lokalizacích; v případě klostridiové bakteriémie ranné infekce, myonekrózy.
LITERATURA.
[1] Reese E, Betts F. A
Practical approach to infectious diseases, 4th edition. ISBN 0-316-73721-6.
Little, Brown and Company 1996.
|
VZOREK 3: Stolice od
pacientky s průjmem a zvracením |
|
Odpověď: Salmonella Hadar Vzorek
dále obsahoval: Klebsiella oxytoca, Citrobacter youngae |
|
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
|
Salmonella
Hadar |
100 |
2 |
90,1% |
|
Salmonella
skupina
C2 |
4 |
1 |
3,6% |
|
Salmonella
skupina C |
4 |
1 |
3,6% |
|
Salmonella
skupina
O:8 |
1 |
1 |
0,9% |
|
Salmonella Istambul |
1 |
1 |
0,9% |
|
Salmonella Glostrup |
1 |
1 |
0,9% |
|
Celkem |
111 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 19 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Salmonella Hadar byla po několik let stále čtvrtým až pátým nejčastěji izolovaným a identifikovaným
sérovarem v populaci ČR. V roce 2001 se přechodně umístila společně se S.
Virchow na třináctém místě, ale z předběžných dat r. 2002 je patrný návrat
tohoto sérovaru do první desítky. Současně se jedná o jeden ze sérovarů
s narůstající rezistencí, jak je již udáváno v některých
státech. Jeho určení pro naše terénní
laboratoře není velkým problémem. Jednalo se o kmen vykazující typické
biochemické i sérologické vlastnosti, který spolehlivě identifikovalo 90%
zúčastněných laboratoří.
Čtyři laboratoře (3,6%) zařadily kmen podle somatického antigenu pouze do
skupiny C, všechny ostatní přesněji do skupiny C2, resp. 6,8, i když ve dvou
případech byl mylně určen pouze antigen 8 (S. Istanbul). V těchto
případech je totiž nutné použít některé monovalentní sérum (např. 6,7 nebo
6,14,24 atd.), které tyto možnosti rozliší. V jednom zbylém případě S.
Glostrup se jedná o blízké, nicméně chybné, určení bičíkových antigenů 2. fáze
(H enz15). Celkový výsledek
proto svědčí o velmi dobré úrovni a možnostech identifikace salmonel
v terénu. Z výsledků je patrné, že naprostá většina laboratoří má
k dispozici i dost drahá faktorová séra H x a H z15 , kterými
by měly být výsledky předchozí typizace monovalentními séry H enx a H enz15
potvrzeny.
|
Vzorek 4: Izolát z hemokultury od pacienta
z JIP s pneumonií |
|
Odpověď: Acinetobacter baumannii |
|
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
|
Acinetobacter baumannii |
109 |
2 |
98,2% |
|
Acinetobacter calcoaceticus |
1 |
2 |
0,9% |
|
Acinetobacter sp. |
1 |
2 |
0,9% |
|
Celkem |
111 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Požadavek byl identifikovat
druh a vyšetřit jeho citlivost ke karbapenemu (imipenemu nebo meropenemu),
kolistinu a ko-trimoxazolu. Kmen č. 4
je kmen Acinetobacter baumannii izolovaný z tracheálního
aspirátu pacienta, hospitalizovaného v jedné pražské nemocnici, rezistentní ke
karbapenemům a citlivý ke kolistinu a ko-trimoxazolu. Z 111 laboratoří, které
se zúčastnily EHK 323, jedna laboratoř (0,9%) neidentifikovala kmen do druhu,
jedna laboratoř (0,9%) označila kmen nesprávně jako citlivý ke karbapenemům a
další laboratoř (0,9%) jej označila
správně jako rezistentní k meropenemu a
nesprávně jako citlivý k imipenemu. Všechny
laboratoře označily kmen správně jako citlivý ke kolistinu, sedm laboratoří
(6,3%) hodnotilo kmen jako rezistentní ke ko-trimoxazolu.
Celkové výsledky
vyšetření citlivosti jsou v tabulce 1, která obsahuje také limitní hodnoty
průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro
citlivé kmeny acinetobakterů, hodnoty
naměřené v NRL pro antibiotika a výsledky laboratoří v kategorii
citlivosti a rezistence u kmene č. 4.
Tabulka
1. Výsledky vyšetření citlivosti kmene
č. 4 A. baumannii
|
|
Průměry IZ (mm) |
MIC (mg/l) |
Správné výsledky |
||||
|
Antibiotikum |
limit
pro citlivé acinetobactery [1,
2] |
rozmezí
hodnot naměřených v
NRL* |
limit pro citlivé
acinetobactery [1,2] |
hodnoty
naměřené v NRL** |
kategorie
[1,2] |
počet
lab. |
% |
|
imipenem |
>=16 |
11-12 |
<=4 |
>32 |
R |
109/111 |
98,2 |
|
meropenem |
|
11-13 |
|
16 |
|
|
|
|
kolistin |
>=10 |
14-16 |
<=4 |
0,5 |
C |
111/111 |
100,0 |
|
ko-trimoxazol |
>=16 |
22-25 |
<=32 |
16-32 |
C |
104/111 |
93,7 |
* 5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: imipenem 10 ug,
meropenem 10 ug, kolistin 10 ug, ko-trimoxazol 25 ug;
** 3 měření mikrometodou; imipenem
je vyšetřen Etestem.
Vzorek č. 5 Enterococcus
gallinarum
Izolát E. gallinarum
s charakteristickou intermediární rezistencí k vankomycinu byl zaslán
jako edukativní vzorek a výsledky laboratoří se tudíž nehodnotí. Tento kmen byl
izolován z rány 8leté dívky s hematoonkologickým onemocněním,
hospitalizované v mimopražské nemocnici.
Požadavek byl vyšetřit citlivost kmene č. 5 k vankomycinu,
teikoplaninu a k vysokým koncentracím aminoglykosidů (gentamicinu,
streptomycinu).
Tabulka 2 uvádí limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny enterokoků a hodnoty u kmene č.5 naměřené v NRL pro antibiotika.
Tabulka
2. Hodnoty naměřené v NRL pro antibiotika u kmene č. 5 E. gallinarum
|
|
Průměry IZ (mm) |
MIC (mg/l) |
Kategorie |
||
|
Antibiotikum |
limit
pro citlivé enterokoky [1,2] |
hodnoty
naměřené v NRL* |
limit pro citlivé
enterokoky [1,2] |
hodnoty
naměřené v NRL** |
[1,
2] |
|
vankomycin |
>=17 |
14-16 |
<=4 |
8 |
I/R |
|
teikoplanin |
>=14 |
15-17 |
<=8 |
0,5 55 |
C |
|
gentamicin |
>=10 |
15-16 |
<=500 |
<=500 |
C |
|
streptomycin |
>=10 |
6-6 |
<=1000 |
>1000 |
R |
* 5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: vankomycin 30 ug, teikoplanin
30 ug, gentamicin 120 ug, streptomycin 300 ug;
** 3 měření mikrometodou; kmen neroste na vyhledávací půdě
s vankomycinem (BHI agar + 6 mg/l vankomycinu);
C-citlivý, R – rezistentní, I- intermediárně rezistentní.
Závěr
Rozpoznat,
v naší zemi zatím neobvyklou, rezistenci ke karbapenemům u kmene A.
baumannii vesměs nečinilo potíže, všechny laboratoře správně interpretovaly
také citlivost kmene ke kolistinu, a chybné zhodnocení účinnosti ko-trimoxazolu
sedmi laboratořemi mohlo být způsobeno tím, že MIC u kmene 5 je těsně pod hraniční koncentrací tohoto
antibiotika. Pohyblivé enterokoky E. gallinarum, E. casseliflavus
a E. flavescens jsou inherentně intermediárně rezistentní
k vankomycinu (MIC 2-32 mg/l).
Jejich charakteristický fenotyp
citlivosti ke glykopeptidům se označuje jako VanC a u Enterococcus gallinarum je determinován geny vanC2
(u E. casseliflavus a E. flavescens geny vanC1). Rezistence k vankomycinu u kmenů
s fenotypem VanC není přenosná na rozdíl od rezistence vyskytující se
u kmenů E. faecalis a E. faecium, jejichž fenotyp se označuje
podle vlastností glykopeptidové rezistence jako VanA a VanB. V klinické
praxi znamená výskyt přenosné rezistence ke glykopeptidům značné riziko pro
pacienty a eradikace takových kmenů vyžaduje rozsáhlá, důrazná a nákladná
protiepidemická opatření. Z toho důvodu je nutno kmeny enterokoků pečlivě
identifikovat do druhu. Přirozenou necitlivost k vankomycinu u kmenů druhu
E. gallinarum, E. casseliflavus nebo E. flavescens lze do výsledku vyšetření označit v souladu se
zvyklostí dané mikrobiologické laboratoře jako
intermediární rezistenci nebo rezistenci, avšak žádná protiepidemická
opatření není třeba provádět. Zatímco
klinický účinek vankomycinu se nepředpokládá u infekcí způsobených kmeny
enterokoků s fenotypy VanA, VanB nebo VanC, teikoplanin in vivo může být
účinný na některé kmeny s fenotypem VanB nebo VanC. Podrobnější informace o rezistenci
enterokoků jsou obsahuje mimo jiné také souhrnný článek, zveřejněný
v časopise Klinická mikrobiologie a infekční lékařství [3].
LITERATURA
[1] Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. ISBN 80-238-3106-2. TRIOS Praha 1998.
[2] National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.; twelfth informational supplement. NCCLS document M100-S12, Pa, USA 2002.
[3]
Urbášková P. Enterokoky a jejich rezistence k antibiotikům. Klin mikrobiol
inf lék 1997; 3: 269-277.
MUDr. Helena Žemličková
MUDr. Daniela Dědičová, CSc.
RNDr. Pavla Urbášková, CSc.
MUDr. Helena ŽemliRNDr. Pavla Urbášková, CSc.