Zprávy CEM
(SZÚ, Praha) 2003; 12(1): 23 – 24.
Prvé podezření na import vysoce nebezpečné nákazy
![]()
Václav Chmelík
Již delší dobu probíhá v našich odborných společnostech diskuse o možném
importu vysoce nebezpečné nákazy (VNN) nebo použití biologického prostředku
jako zbraně nebo k teroristickému činu. Tyto úvahy nabyly na aktuálnosti
po útoku na Světové obchodní centrum v New Yorku.
Po více než roce od těchto tragických událostí jsme byli na Infekčním
oddělení v Českých Budějovicích poprvé vystaveni zkušenosti
s vysloveným podezřením na import VNN. V následujícím textu se
pokusím shrnout jak klinický případ, tak analyzovat naše podmínky.
KAZUISTIKA
Pacient: S.K., narozen1982, občan Indie, běženec
zadržený 19.12.2002 na hranici v Dolním Dvořišti pohraniční policií.
Objektivní
anamnéza: Noc strávil
v cele jako zadržený s dalšími běženci. Ráno si policista povšiml
vyrážky, vyšetřen praktickým lékařem a odeslán k odbornému kožnímu vyšetření.
V pátek (v předvánočním čase) v asi 14.30 volá dermatolog (zkušený, 2
atestace) a charakterizuje situaci slovy: běženec s horečnatým
vezikulózním exantémem, snad jde o varicellu, snad to nebude variola!
Subjektivní
anamnéza: Je prakticky
nemožná, pacient zná jen rodný jazyk. Domlouváme se gesty a kýváním na
jednotlivá slova. Na cílenou otázku (vyslovenou podle typického jména)
potvrzuje, že je z Panjabu a je sikhského vyznání. Na otázku, kolik dní má
vyrážku není jasné, zda rozumí, ukazuji na prstech počet dnů, rozhoduje se pro
3, pak mění na 4.
Vyšetření (doslovně z chorobopisu): Kůže velmi bohatý výsev vezikul tuhých, různé velikosti s různě vyjádřeným haló. Na morfách je nápadné, jak těžko jdou propíchnout při odběru materiálu. Některé morfy - ale minimální počet – jsou prokrvácené, asi do 5% morf jeví počínající známky centrální nekrózy. Něco morf je v kštici, v obličeji jsou bohatě a velmi mnoho i na trupu, na zádech je více erytému a makulopapul, než vezikul. Na pažích je výsev hustý, na bocích též, DK a distální část HK je vyseta chuději.
Závěr vyšetření
(doslovně z chorobopisu):
Necharakteristický vezikulózní exantém
u běžence z Panjabu. Nález není zcela typický pro varicellu, i když
tato asi je statisticky nejpravděpodobnější. 5% morf s nekrózou počínající
svědčí spíše pro varicellu. Sikhské
náboženství asi nemluví pro teroristický čin zde v ČR.
Vzhledem k nastalé politické situaci, nejasné migraci, necharakteristické vyrážce a již vyslovenému podezření na variolu je indikována nejpřísnější izolace a minimalistické vyšetření, jehož prvým postupným cílem je vyloučení varioly a druhým pak etiologické diagnóza.
Okolnosti přijetí: dle médií hrozí válka s Irákem, americký prezident oznámil očkování vojáků
proti variole. Je nám známo očekávání některých epidemiologů o možném zavlečení nákaz jako je variola na lidském
nakaženém nosiči.
Možnosti
izolace na infekčním oddělení: plánované stavební změny ke
zvýšení izolace (hlavně zajišťující vzduchový režim) se zatím neuskutečnily.
Pacienta s takovýmto podezřením je v současnosti nutno vést přes
chodby celého domu (přenos vzduchem na pacienty i personál je možný). Uzavření
a zajištění jednosměrného proudění a filtrace vzduchu možné není. Snížení počtu
přímých kontaktů personálu s tělem, výměty a vydechovaným vzduchem není
technicky ničím podpořeno. Na oddělení t.č. je několik pomůcek pro nižší a
střední stupeň ochrany personálu od firmy 3M.
Izolace tedy byla
improvizována za přímého řízení a provedení primáře oddělení a ošetřovatelskou
péči prováděla staniční sestra stanice. Po provedení odběrů (krev na sérologii
a PCR a obsah puchýřků na virologii do média i v konu stříkačky) je pokoj
uzavřen a personálu vydávám pokyn k minimalizaci kontaktů s nemocným
v dalším období až do vyloučení VNN. V této chvíli začíná série
telefonických rozhovorů ve snaze zajistit další izolaci.
Konsilium: primář kožního oddělení vyšetřuje klienta a
usuzuje: „Lze očekávat, že půjde o varicellu, vzhledem k netypickému
průběhu nutno vyloučit imunosupresi, z hlediska ohrožení okolních osob
však nutno vyloučit variolu“.
Vyšetření
v Nemocnici České Budějovice: laboratoře nejsou vybaveny pro
vyšetření materiálu od osob s VNN, proto vyšetření není možné.
Telefonické
kontakty:
Hygienická
služba: podáno hlášení,
epidemiolog pokračuje v námi již započatém soupisu kontaktů. Krajský
hygienik žádá v případě, že bude trvat podezření na VNN, o transport na
pověřené pracoviště FN Bulovka.
Infekční
klinika FN Bulovka: první lékař ve službě sděluje, že klinika není
vybavena pro izolaci VNN a proto má vnitřní metodický pokyn odmítat podobné
pacienty. Možnosti transportu na jiné pracoviště tedy nejsou. Sanitní vozy,
které by dovolily bezpečný převoz, dosud nejsou k dispozici.
Státní
zdravotní ústav – Centrum epidemiologie a mikrobiologie
vedoucí doc. Kříž : CEM vyšetří
elektronovou mikroskopií materiál z puchýřků. Odeslání materiálu do jiné
země k vyloučení VNN není smluvně zajištěno, bylo by možno jej zaslat
prostřednictvím WHO a to by vyžádalo delší čas.
Státní ústav
jaderné, chemické a biologické bezpečnosti - dr. Brádka: má sice laboratoř BL 4, ale nemá kity na vyšetřování vysoce
nebezpečných nákaz
Další průběh
onemocnění: Další den sděluje doc. Kříž, že bylo
provedeno (dr. Jana Schramlová) vyšetření vezikulární tekutiny z puchýřků a
krve elektronovou mikroskopií a v obou materiálech je masivně herpesvirus.
Z toho můžeme usuzovat na varicellu. Vyšetření další den již vykazuje
větší heterogenitu morf a třetí den je již zřejmé, že jde o polyfázický velmi
bohatý výsev vezikul, nekrotických vezikul a krust, který odpovídá těžké varicelle. Pacient je léčen
Acyklovirem a 7.1.2003 je propuštěn do azylového zařízení.
ZÁVĚR
a.
prvé podezření
na VNN již bylo vysloveno;
b.
vyslovení
tohoto podezření bylo legitimní;
c.
existuje
částečná morální a znalostní připravenost personálu našeho oddělení věc
zvládnout;
d.
technická
způsobilost oddělení k izolaci VNN není, lze pouze improvizovat;
e.
použití
místních laboratoří pro diagnostické řešení podobné situace je vyloučeno;
f.
možnost izolace
podobného nemocného na jiném pracovišti v ČR není reálná;
g.
není
připravenost laboratorní základny v ČR vyloučit importovanou VNN;
h.
možnost
vyšetření materiálu v zahraniční není ošetřena;
i.
psychická zátěž
personálu takovou situací je značná;
j.
v našem
týmu existuje přesvědčení, že v podobné situaci nám nikdo nepomůže;
k.
jako ve všech případech skutečných importů VNN (Ebola a
podobně) je krajně pravděpodobné, že v ČR při prvém importu budou úmrtí
zdravotnického personálu. Při současné naprosté nepřipravenosti systému je to
téměř jisté.
Jeden a půl roku probíhá v odborných společnostech diskuse o
zajištění vysoce nebezpečných nákaz. Import VNN do republiky je reálný.
Naprosto jisté ale je, že budou naše pracoviště vystavena stále častěji
takzvaným „falešným poplachům“. Co je však takový falešný poplach? Jde o legitimní diagnostickou úvahu lékaře,
že nejasný stav by mohl být importovanou nebezpečnou nákazou. Náš zdravotnický
systém musí být připraven podobnou situaci řešit: zajistit kvalifikovaný transport a bezpečnou izolaci podezřelého
a poté přednostně vyloučení vysoce nebezpečné nákazy. Je to v obecném
zájmu.
V této chvíli jsem hluboce přesvědčen, že české zdravotnictví na
tento úkol připraveno není.
MUDr. Václav Chmelík
Infekční oddělení Nemocnice České Budějovice