Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(1): 23 – 24.

 

Prvé podezření na import vysoce nebezpečné nákazy

 

Václav Chmelík

 

 

Již delší dobu probíhá v našich odborných společnostech diskuse o možném importu vysoce nebezpečné nákazy (VNN) nebo použití biologického prostředku jako zbraně nebo k teroristickému činu. Tyto úvahy nabyly na aktuálnosti po útoku na Světové obchodní centrum v New Yorku.

Po více než roce od těchto tragických událostí jsme byli na Infekčním oddělení v Českých Budějovicích poprvé vystaveni zkušenosti s vysloveným podezřením na import VNN. V následujícím textu se pokusím shrnout jak klinický případ, tak analyzovat naše podmínky.

 

KAZUISTIKA

 

Pacient: S.K., narozen1982, občan Indie, běženec zadržený 19.12.2002 na hranici v Dolním Dvořišti pohraniční policií.

Objektivní anamnéza: Noc strávil v cele jako zadržený s dalšími běženci. Ráno si policista povšiml vyrážky, vyšetřen praktickým lékařem a odeslán k odbornému kožnímu vyšetření. V pátek (v předvánočním čase) v asi 14.30 volá dermatolog (zkušený, 2 atestace) a charakterizuje situaci slovy: běženec s horečnatým vezikulózním exantémem, snad jde o varicellu, snad to nebude variola!

Subjektivní anamnéza: Je prakticky nemožná, pacient zná jen rodný jazyk. Domlouváme se gesty a kýváním na jednotlivá slova. Na cílenou otázku (vyslovenou podle typického jména) potvrzuje, že je z Panjabu a je sikhského vyznání. Na otázku, kolik dní má vyrážku není jasné, zda rozumí, ukazuji na prstech počet dnů, rozhoduje se pro 3, pak mění na 4.

 

Vyšetření (doslovně z chorobopisu): Kůže velmi bohatý výsev vezikul tuhých, různé velikosti s různě vyjádřeným haló. Na morfách je nápadné, jak těžko jdou propíchnout při odběru materiálu.  Některé morfy - ale minimální počet – jsou prokrvácené, asi do 5% morf jeví počínající známky centrální nekrózy.  Něco morf je v kštici, v obličeji jsou bohatě a velmi mnoho i na trupu, na zádech je více erytému a  makulopapul, než vezikul. Na pažích je výsev hustý, na bocích též, DK a distální část HK je vyseta chuději. 

Závěr vyšetření  (doslovně z chorobopisu):  Necharakteristický vezikulózní exantém  u běžence z Panjabu. Nález není zcela typický pro varicellu, i když tato asi je statisticky nejpravděpodobnější. 5% morf s nekrózou počínající svědčí spíše pro varicellu.  Sikhské náboženství asi nemluví pro teroristický čin zde v ČR.

Vzhledem k nastalé politické situaci, nejasné migraci, necharakteristické vyrážce a již vyslovenému podezření na variolu je indikována nejpřísnější izolace a minimalistické vyšetření, jehož prvým postupným cílem je vyloučení varioly a druhým pak etiologické diagnóza.

 

Okolnosti přijetí:  dle médií hrozí válka s Irákem, americký prezident oznámil očkování vojáků proti variole. Je nám známo očekávání některých epidemiologů o možném  zavlečení nákaz jako je variola na lidském nakaženém nosiči.

Možnosti izolace na infekčním oddělení:  plánované stavební změny ke zvýšení izolace (hlavně zajišťující vzduchový režim) se zatím neuskutečnily. Pacienta s takovýmto podezřením je v současnosti nutno vést přes chodby celého domu (přenos vzduchem na pacienty i personál je možný). Uzavření a zajištění jednosměrného proudění a filtrace vzduchu možné není. Snížení počtu přímých kontaktů personálu s tělem, výměty a vydechovaným vzduchem není technicky ničím podpořeno. Na oddělení t.č. je několik pomůcek pro nižší a střední stupeň ochrany personálu od firmy 3M.

Izolace tedy byla improvizována za přímého řízení a provedení primáře oddělení a ošetřovatelskou péči prováděla staniční sestra stanice. Po provedení odběrů (krev na sérologii a PCR a obsah puchýřků na virologii do média i v konu stříkačky) je pokoj uzavřen a personálu vydávám pokyn k minimalizaci kontaktů s nemocným v dalším období až do vyloučení VNN. V této chvíli začíná série telefonických rozhovorů ve snaze zajistit další izolaci.

Konsilium: primář kožního oddělení vyšetřuje klienta a usuzuje: „Lze očekávat, že půjde o varicellu, vzhledem k netypickému průběhu nutno vyloučit imunosupresi, z hlediska ohrožení okolních osob však nutno vyloučit variolu“.

Vyšetření v Nemocnici České Budějovice:  laboratoře nejsou vybaveny pro vyšetření materiálu od osob s VNN, proto vyšetření není možné.

 

Telefonické kontakty:

Hygienická služba: podáno hlášení, epidemiolog pokračuje v námi již započatém soupisu kontaktů. Krajský hygienik žádá v případě, že bude trvat podezření na VNN, o transport na pověřené pracoviště FN Bulovka.

Infekční klinika FN Bulovka:  první lékař ve službě sděluje, že klinika není vybavena pro izolaci VNN a proto má vnitřní metodický pokyn odmítat podobné pacienty. Možnosti transportu na jiné pracoviště tedy nejsou. Sanitní vozy, které by dovolily bezpečný převoz, dosud nejsou k dispozici.

Státní zdravotní ústav – Centrum epidemiologie a mikrobiologie  vedoucí doc. Kříž :  CEM vyšetří elektronovou mikroskopií materiál z puchýřků. Odeslání materiálu do jiné země k vyloučení VNN není smluvně zajištěno, bylo by možno jej zaslat prostřednictvím WHO a to by vyžádalo delší čas.

Státní ústav jaderné, chemické a biologické bezpečnosti - dr. Brádka: má sice laboratoř BL 4, ale nemá kity na vyšetřování vysoce nebezpečných nákaz

 

Další průběh onemocnění:  Další den sděluje doc. Kříž, že bylo provedeno (dr. Jana Schramlová) vyšetření vezikulární tekutiny z puchýřků a krve elektronovou mikroskopií a v obou materiálech je masivně herpesvirus. Z toho můžeme usuzovat na varicellu. Vyšetření další den již vykazuje větší heterogenitu morf a třetí den je již zřejmé, že jde o polyfázický velmi bohatý výsev vezikul, nekrotických vezikul a krust, který odpovídá  těžké varicelle. Pacient je léčen Acyklovirem a 7.1.2003 je propuštěn do azylového zařízení.

 

ZÁVĚR

 

a.       prvé podezření na VNN již bylo vysloveno;

b.      vyslovení tohoto podezření bylo legitimní;

c.       existuje částečná morální a znalostní připravenost personálu našeho oddělení věc zvládnout;

d.      technická způsobilost oddělení k izolaci VNN není, lze pouze improvizovat;

e.       použití místních laboratoří pro diagnostické řešení podobné situace je vyloučeno;

f.        možnost izolace podobného nemocného na jiném pracovišti v ČR není reálná;

g.       není připravenost laboratorní základny v ČR vyloučit importovanou VNN;

h.       možnost vyšetření materiálu v zahraniční není ošetřena;

i.         psychická zátěž personálu takovou situací je značná;

j.        v našem týmu existuje přesvědčení, že v podobné situaci nám nikdo nepomůže;

k.      jako ve všech případech skutečných importů VNN (Ebola a podobně) je krajně pravděpodobné, že v ČR při prvém importu budou úmrtí zdravotnického personálu. Při současné naprosté nepřipravenosti systému je to téměř jisté.

 

Jeden a půl roku probíhá v odborných společnostech diskuse o zajištění vysoce nebezpečných nákaz. Import VNN do republiky je reálný. Naprosto jisté ale je, že budou naše pracoviště vystavena stále častěji takzvaným „falešným poplachům“. Co je však takový falešný poplach?  Jde o legitimní diagnostickou úvahu lékaře, že nejasný stav by mohl být importovanou nebezpečnou nákazou. Náš zdravotnický systém musí být připraven podobnou situaci řešit:  zajistit kvalifikovaný transport a bezpečnou izolaci podezřelého a poté přednostně vyloučení vysoce nebezpečné nákazy. Je to v obecném zájmu.

 

V této chvíli jsem hluboce přesvědčen, že české zdravotnictví na tento úkol připraveno není.

 

MUDr. Václav Chmelík

Infekční oddělení Nemocnice České Budějovice