![]()
Vlastimil Jindrák, Martina
Havlíčková, Bohumír Kříž, Jan Kynčl, Marie Otavová, Pavla Urbášková, Eva
Žampachová
Charakteristika
SARS (Severe
Acute Respiratory Syndrome - Těžký akutní respirační syndrom) je závažné respirační onemocnění probíhající převážně jako těžká
atypická pneumonie, komplikovaná respirační insuficiencí, případně ARDS.
Zaznamenané případy vykazují vysokou smrtnost. Původce onemocnění dosud nebyl
jednoznačně identifikován. Zatím jediným výsledkem je nález partikulí
paramyxovirů elektronovou mikroskopií u dvou pacientů. Onemocnění má podle
dosavadních zkušeností relativně vysokou nakažlivost, k přenosu dochází
pravděpodobně kapénkovou infekcí při kontaktu s nemocnou osobou. Ve
vysokém riziku infekce je zdravotnický personál, který přichází do kontaktu
s nemocnými, pokud striktně nedodržuje opatření protiepidemického režimu.
Epidemiologie
K 18.3.2003 bylo
zaznamenáno bezmála 200 nemocných, 9 zemřelo. První případy byly zjištěny
v Číně (provincie Guangdong). Nevýznamnější současná ohniska byla
identifikována ve Vietnamu (Hanoi), v Hong Kongu a v Singapuru.
V posledním období došlo k rychlému šíření onemocnění do dalších zemí
světa. Dosud byla zaznamenána v Kanadě, Spolkové republice Německo, ve
Švýcarsku, Slovinsku a dalších zemích. Vždy se jednalo o osoby, které
přicestovaly z rizikové oblasti, nebo osoby v blízkém kontaktu s nimi
(např. rodinní příslušníci). V České republice nebyl podle informací
Ministerstva zdravotnictví dosud hlášen žádný případ. Inkubační doba onemocnění
se zatím odhaduje na 2 až 7 dnů. Problému věnuje maximální pozornost WHO a CDC
(Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta USA). Na internetových
stránkách těchto institucí je možné průběžně sledovat vývoj epidemiologické
situace a nalézt informace o preventivních opatřeních.
Definice
případu
·
osoba s přítomností jednoho nebo více příznaků respiračního
onemocnění, zahrnujících kašel, zkrácený nebo ztížený dech, hypoxii nebo
rentgenový obraz pneumonie či ARDS
a současně
·
horečka nad 38oC
a současně jedna nebo více následujících okolností:
·
úzký kontakt* s osobou s přítomným SARS nebo pro tento
syndrom vyšetřovanou, a to v průběhu předchozích 10 dnů od vzniku příznaků
·
cestování do oblastí** s dokumentovaným výskytem přenosného
SARS, a to v průběhu předchozích 10 dnů od vzniku příznaků
* úzkým kontaktem se rozumí péče o
nemocného, nebo soužití s nemocným se suspektním nebo přítomným SARS,
případně přímý kontakt s jeho sekrety z dýchacích cest a/nebo
s jinými tělesnými tekutinami
** oblasti s výskytem přenosného SARS
jsou k 18.3.2003 následující: Hong Kong, Čína – provincie Guangdong, Vietnam –
Hanoi, Singapur, Kanada – Toronto. Je třeba průběžně sledovat aktualizovaný
seznam rizikovým oblastí na internetových stránkách WHO, CDC, případně
Ministerstva zdravotnictví ČR.
Mikrobiologická
diagnostika
Každý pacient
s klinickým obrazem komunitní pneumonie, zejména její těžké formy, musí
být pečlivě mikrobiologicky vyšetřen. Odpovídá-li případ výše popsané klinické
i epidemiologické definici, musí být vybrané vzorky biologického materiálu
uchovány k odeslání do speciálních diagnostických laboratoří (viz dále).
U každého pacienta je třeba zajistit následující vzorky biologického
materiálu (jsou-li dostupné, případně není-li kontraindikován invazivní odběr)
a provést vyšetření nezbytná pro diferenciální diagnostiku SARS:
Mikrobiologická
vyšetření pro etiologickou diferenciální diagnostiku komunitní pneumonie
·
vzorky
z dolních cest dýchacích (sputum, tracheální aspirát,
bronchoalveolární laváž) se odebírají obvyklým způsobem, a to zásadně před
zahájením úvodní antibiotické léčby. Invazivní odběry (laváže, bronchoskopické
odběry) se provádějí pouze v případě, že nejsou kontraindikovány
v souvislosti s celkovým klinickým stavem nemocného. V lokálních
laboratořích se doporučuje provést následující vyšetření:
základní bakteriologické vyšetření (mikroskopické
a kultivační) se provádí v lokální rutinní laboratoři podle místních
standardních postupů. Doporučuje se prodloužená kultivace (3 až 5 dnů)
a opatrná interpretace nálezů neobvyklých izolátů. U obtížně
identifikovatelných a neobvyklých izolátů je třeba vyšetřit citlivost
k antibiotikům a odeslat je k identifikaci do příslušné referenční
laboratoře
kultivační průkaz legionel je doporučeno
provádět standardním postupem u všech klinicky relevantních vzorků
z dolních cest dýchacích. Není-li vyšetření k dispozici
v lokální laboratoři, provede se ve smluvní či spádové laboratoři podle
místních zvyklostí.
průkaz chlamydií a mykoplasmat v sekretech
z dolních cest dýchacích je doporučeno provést, je-li příslušné vyšetření
k dispozici v lokální, smluvní či spádové laboratoři podle místních
podmínek. Detailní podmínky a způsob odběru je vhodné konzultovat
s příslušnou laboratoří, která obvykle poskytuje také adekvátní odběrový
materiál.
virologické vyšetření
je doporučeno provádět u všech případů odpovídajících definici SARS.
Provádí se v místních diagnostických laboratořích podle lokálních
podmínek. Není-li na daném pracovišti k dispozici virologická laboratoř,
odesílají se vzorky na vyšetření místně obvyklým způsobem do lokálních
smluvních či spádových laboratoří. Detailní podmínky a způsob odběru je
vhodné konzultovat s příslušnou virologickou laboratoří, která obvykle
poskytuje také adekvátní odběrový materiál.
·
hemokultura - odebírají se
2 až 3 vzorky krve venepunkcí periferní žíly, u dospělého nemocného na každý
vzorek 10 ml krve rozdělených po 5 ml do aerobní a anaerobní
hemokultivační lahvičky. Odběr musí být proveden zásadně před zahájením úvodní
antibiotické léčby. Provádí se standardní hemokultivační vyšetření
v automatickém systému podle lokálního protokolu. Je vhodné prodloužit
délku inkubace na 10 až 12 dnů, pokud jsou vzorky negativní.
·
moč - vyšetření antigenu Legionella pneumophila v moči by mělo být provedeno u
všech závažně probíhajících případů komunitní pneumonie. Provádí se
v lokální laboratoři. Není-li k dispozici, odesílá se do
místní smluvní či spádové laboratoře podle místních zvyklostí.
·
krev na sérologické
vyšetření (dvě zkumavky srážlivé krve po 10 ml) se odebírá při přijetí
k hospitalizaci, případně v ordinaci praktického lékaře nebo
ambulantního specialisty při ambulantním ošetření. S odstupem 2 až 3 týdnů
je třeba opakovat odběr a zajistit rekonvalescentní sérum k opakovanému
vyšetření a průkazu případného signifikantního vzestupu titru protilátek. Na
lokální úrovni se provádějí následující sérologická vyšetření:
sérologie respiračních virů
sérologie Mycoplasma
pneumoniae
sérologie Chlamydia
pneumoniae
sérologie legionelózy
Zajištění
vzorků k následnému průkazu neznámého původce ve specializovaných
laboratořích
Pro další
speciální analýzy v centrálních laboratořích se uchovávají, případně
odebírají níže popsané vzorky pouze od pacientů, kteří odpovídají klinické i
epidemiologické definici případu SARS (viz výše).Pro provedení virologických
vyšetření je nezbytné uchování všech vzorků při teplotě -70OC, nebo
transportovat biologický materiál bezprostředně po odběru při teplotě +4OC
do cílové laboratoře tak, aby byl zpracován nejdéle za 6 hodin. Teplota –20OC
může významně negativně ovlivnit výtěžnost virologických vyšetřovacích metod.
·
sputum se uchovává ve sterilním kontejneru při
teplotě –70OC nebo nejnižší teplotě, která je na pracovišti
k dispozici (nejméně –20OC). Transport vzorku posléze probíhá
na suchém ledu. Vzorek je možno odeslat bezprostředně po odběru při teplotě +4OC,
za předpokladu, že bude v cílové laboratoři zpracován nejdéle do dvou
hodin od odběru, v případě virologického vyšetření do šesti hodin od
odběru. Sputum by mělo být uchováno, přestože nejde o optimální vzorek pro
virologické vyšetření.
·
tracheální
aspirát, bronchoalveolární laváž (případně jiné invazivně odebrané
vzorky z dolních cest dýchacích) se uchovávají ve sterilním kontejneru při
teplotě –70OC nebo nejnižší teplotě, která je na pracovišti
k dispozici (nejméně –20OC). Transport vzorku posléze probíhá
na suchém ledu. Vzorek je možno odeslat bezprostředně po odběru při teplotě +4OC,
za předpokladu, že bude v cílové laboratoři zpracován nejdéle do dvou
hodin od odběru, v případě virologického vyšetření do šesti hodin od
odběru. Vzorky jsou vhodné pro komplexní mikrobiologickou diagnostiku včetně
virologické.
·
hemokultura – u negativních
vzorků se po ukončení standardního vyšetření uchovává pro eventuální další
analýzu 3 x 1 ml z každého vzorku krve ve sterilních kontejnerech
nejméně při teplotě –20OC, případně nižší.
·
moč – 20 ml
moči (střední proud, cévkovaná moč) se uchovává po provedení rutinních
vyšetření ve sterilním kontejneru při teplotě –70OC nebo nejnižší
teplotě, která je na pracovišti k dispozici (nejméně –20OC).
Transport vzorku posléze probíhá na suchém ledu. Vzorek je možno odeslat
bezprostředně po odběru při teplotě +4OC, za předpokladu, že bude
v cílové laboratoři zpracován nejdéle do dvou hodin od odběru,
v případě virologického vyšetření do šesti hodin od odběru.
·
nasofaryngeální
výplach, případně aspirát –
nasofaryngeální výplach je vhodný pro ELM vyšetření, aspirát pro veškerá
virologická vyšetření včetně ELM.
·
faryngeální
výtěr a výtěr z nosu – provádí se sterilním vatovým tamponem na
špejli (nikoliv detoxikovaným s carbosorbem) nazální a orální cestou následujícím způsobem: pacient se vyzve, aby
si odkašlal a provede se energický stěr ze zadní faryngeální stěny, druhým
tamponem se vytřou oba nosní průduchy a oba tampony se zalomí do téže zkumavky
s transportním virologickým mediem.
·
sérum – uchovává se celý
zbytek separovaného séra po provedení rutinních vyšetření, a to při teplotě
nejméně –20OC nebo nižší. Uchovány musí být vzorky akutního i
rekonvalescentního séra.
·
ostatní klinicky relevantní vzorky (např.
mozkomíšní mok, primárně sterilní tělesné tekutiny jako např. pleurální nebo
perikardiální výpotek) se po provedení rutinních vyšetření uchovávají při
teplotě –70OC nebo nejnižší teplotě, která je na pracovišti
k dispozici (nejméně –20OC). Transportují se na suchém ledu.
·
sekční materiál – odebírá se
stěr z tracheální sliznice na virologické vyšetření do speciálního média
(MEM bez séra s antibiotiky nebo PBS s antibiotiky, nepoužívat BSA).
Vzorky tkáně (ze suspektních pneumonických ložisek apod.) se odebírají do
sterilních kontejnerů a pokud možno ihned se transportují do cílové laboratoře
při teplotě +4OC a nebo se uchovávají při –70OC.
Uchovávání
kmenů
Všechny suspektní izoláty mikroorganismů
získané výše popsanými vyšetřeními a všechna suspektní séra se uchovávají
standardním způsobem pro potřeby dalších analýz, a to po dobu, dokud není daný
případ epidemiologicky došetřen.
Transport
vzorků
Materiál je nutné transportovat v trojím obalu (klasický
postup pro transport vysoce rizikového biologického materiálu), teplotní režim
viz výše. Pro převoz materiálu může SZÚ po předchozí domluvě eventuálně
poskytnout auto.
Kontakt
na centrální pracoviště. +420-267 082 250, v závislosti na vývoji
epidemiologické situace budou na www.szu.cz k dispozici kontakty na službu
konající osoby.
Bezpečnost
práce s biologickým materiálem v laboratořích klinické mikrobiologie
v případě podezření na SARS
Každý vzorek
biologického materiálu odesílaný na mikrobiologické, případně jiné laboratorní
vyšetření, musí být označen jako vysoce
rizikový. Podobně musí být označen průvodní list, jako diagnóza musí být zřetelně uvedeno podezření na SARS. Se
vzorky krve a séra musí být zacházeno jako se vzorky vyšetřovanými při
podezření na infekci HIV a virové hepatitidy. Biologický materiál má být
zpracováván podle kritérií biologické bezpečnosti BSL 3. Zejména to platí pro
sekrety z dýchacích cest a další tekutý materiál. Personál laboratoře musí
být při zpracování vzorků bezpodmínečně vybaven rouškou a rukavicemi, případně
ochranným štítem.
Informační
zdroje na internetu:
WHO: http://www.who.int/csr/don/en/
CDC: http://www.cdc.gov/ncidod/sars/
PHLS: http://www.phls.co.uk/topics_az/SARS/menu.htm
Ministerstvo zdravotnictví České
republiky: http://www.mzcr.cz/cl/630
Centrum epidemiologie a mikrobiologie
SZÚ: http://www.szu.cz/cem/hpcem.htm
20.3.2003
Martina Havlíčková
Bohumír Kříž
Jan Kynčl
Marie Otavová
Pavla Urbášková
Eva Žampachová