Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(3):120-125.

 

Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2002

Pavla Křížová, Jitka Kalmusová, Martin Musílek

 

Souhrn

V roce 2002 byl v České republice opět zaznamenán vzestup počtu invazivních meningokokových onemocnění ve srovnání s předchozími lety. V programu surveillance bylo v roce 2002 zjištěno celkem 122 onemocnění (nemocnost 1,2/100000 obyv.), z nichž u 20 došlo k úmrtí (smrtnost 16,4 %). V roce 2002 pokračovala převaha sérologické skupiny B (43,5%) u izolátů z invazivního onemocnění nad sérologickou skupinou C (34,4%), oproti předchozímu roku však opět došlo k poklesu skupiny B a vzestupu skupiny C. Specifická nemocnost dle věku v roce 2002 ve srovnání s předchozím rokem výrazně poklesla v nejmladší věkové skupině a nebylo zde zjištěno onemocnění způsobené meningokokem sérologické skupiny C. Ve věkové skupině 10-14 letých došlo oproti předchozím dvěma letům k dvojnásobnému vzestupu nemocnosti a od roku 2000 stále mírně převažuje sérologická skupina B. V ostatních věkových skupinách se nemocnost ve srovnání s předchozími dvěma roky prakticky nemění, nicméně ve dvou věkových skupinách v roce 2002 dochází ke změnám v zastoupení sérologických skupin: u 5-9 letých došlo k výraznému vzestupu sérologické skupiny C, u 15-19 letých k mírnému vzestupu sérologické skupiny B. Za současné epidemiologické situace i nadále platí, že není indikace k masové aplikaci meningokokové vakcíny, ani k její cílené aplikaci v některé z exponovaných věkových skupin.

 

V roce 2002 byl v České republice opět zaznamenán vzestup počtu invazivních meningokokových onemocnění ve srovnání s předchozími lety [7, 8]. V programu surveillance bylo v roce 2002 zjištěno celkem 122 onemocnění (nemocnost 1,2/100000 obyv.) - tabulka 1 a 3, graf 1 a 2, z nichž u 20 došlo k úmrtí (smrtnost 16,4 %) – tabulka 2 a 3, graf 1. Srovnání údajů surveillance a EPIDATU indikuje, že nemocnost hlášená EPIDATEM v roce 2002 byla poněkud nižší než nemocnost zjištěná programem surveilance - graf 3.

 

Jak již bylo uvedeno v našich předchozích analýzách, je věkovému indexu (poměr počtu pacientů nad 4 roky věku k počtu pacientů 0-4 roky věku) přisuzován prognostický význam pro vývoj počtu invazivních meningokokových onemocnění (při stoupajících hodnotách věkového indexu lze očekávat vzestup počtu onemocnění). Na grafu 4 a tabulce 3 je patrna dobrá korelace absolutního počtu invazivních meningokokových onemocnění a hodnot věkového indexu. Oba tyto údaje mají v České republice v roce 2002 vzestupný trend, což indikuje možnost dalšího vzestupu počtu invazivních meningokokových onemocnění v České republice.

 

tabulky 1 je patrné, že v roce 2002 byla věkově specifická nemocnost nejvyšší v nejmladší věkové skupině (12,2/100000 obyvatel věkové skupiny) a onemocnění zde byla způsobena převážně meningokoky sérologické skupiny B. Rok 2002 je prvním rokem od zahájení surveillance, kdy v této věkové skupině nebyla zjištěna séroskupina C. Druhá nejvyšší věkově specifická nemocnost byla zaznamenána podobně jako v roce 2001 ve věkové skupině 15-19 letých (5,3/100000). V roce 2002 bylo v této věkové skupině zjištěno významné zastoupení sérologické skupiny B (18 onemocnění z 37) a pokles sérologické skupiny C (12 onemocnění z 37). Na třetím místě co do výše nemocnosti byla tak jako v předchozím roce věková skupina 1-4 letých (4,1/100000), rovněž s převahou sérologické skupiny B.

 

Specifická nemocnost dle věku v roce 2002 ve srovnání s předchozím rokem výrazně poklesla v nejmladší věkové skupině – graf 5 a nebylo zde zjištěno onemocnění způsobené meningokokem sérologické skupiny C – graf 6a. Ve věkové skupině 10-14 letých došlo oproti předchozím dvěma letům k dvojnásobnému vzestupu nemocnosti – graf 5  a od roku 2000 stále mírně převažuje sérologická skupina B – graf 6b. V ostatních věkových skupinách se nemocnost ve srovnání s předchozími dvěma roky prakticky nemění – graf 5, nicméně ve dvou věkových skupinách v roce 2002 dochází  ke změnám v zastoupení sérologických skupin: u 5-9 letých došlo k výraznému vzestupu sérologické skupiny C – graf 6c, u 15-19 letých k mírnému vzestupu sérologické skupiny B – graf 6d.

 

Distribuci sérologických skupin meningokoků způsobujících invazivní onemocnění ilustruje tabulka 1, 3 a graf 7. V roce 2002 pokračovala převaha sérologické skupiny B (43,5%) u izolátů z invazivního onemocnění nad sérologickou skupinou C (34,4%), oproti předchozímu roku však opět došlo k poklesu skupiny B a vzestupu skupiny C. Sérologická skupina A nebyla v roce 2002 u pacientů zjištěna a byly izolovány pouze 2 meningokoky sérologické skupiny W135 (1,6%), která v posledních letech působí neobvyklou epidemiologickou situaci ve světě a je v souvislosti s pravidelnou poutí do Mekky. V roce 2002 byly od nemocných izolovány 4 meningokoky séroskupiny Y (3,3%).

 

Přesnější informaci o významu séroskupin ve výskytu invazivního meningokokového onemocnění však poskytuje sledování nemocnosti (na 100 000 obyvatel) způsobené dvěma hlavními sérologickými skupinami. Z grafu 8 zachycujícím dlouhodobý trend celkové nemocnosti a nemocnosti způsobené séroskupinami B a C je zřejmé, že nemocnost vyvolaná séroskupinou B má dlouhodobě téměř stabilní trend, zatímco nemocnost vyvolaná séroskupinou C téměř přesně sleduje výchylky celkové nemocnosti.

 

V roce 2002 poněkud stouplo oproti předchozímu roku procento kmenů, u nichž nebyla určena sérologická skupina (17,2%) - tabulka 1, 3 a graf 9 a mírně pokleslo procento kmenů zasílaných do NRL k ověření a další identifikaci (59,8 %). U čtyř onemocnění ze 122 byla v EPIDATU uvedena jiná sérologická skupina, než byla určena v NRL a u dvou onemocnění bylo uvedeno, že séroskupina nebyla určena, přestože NRL vždy poskytla výsledek určení séroskupiny mikrobiologovi, který poslal kmen k dalšímu dourčení. Znovu apelujeme na všechny mikrobiology s prosbou o určování sérologických skupin meningokoků izolovaných od nemocných, poskytování těchto údajů epidemiologům a posílání kmenů do naší laboratoře k dalšímu studiu. Detailní monitoring antigenních a genetických vlastností meningokoků je nezbytnou podmínkou ke správnému hodnocení vývoje epidemiologické situace invazivního meningokokového onemocnění v naší republice a k jejímu prognózování, jakož i k určení vakcinační strategie.

 

Za současné epidemiologické situace i nadále platí, že není indikace k masové aplikaci meningokokové vakcíny, ani k její cílené aplikaci v některé z exponovaných věkových skupin. Z tabulky 4, která zachycuje nemocnost invazivního onemocnění způsobeného meningokokem séroskupiny C ve vybraných věkových skupinách je patrné, že nemocnost způsobená touto séroskupinou kulminovala v letech 1995/1996. V roce 2002 není v žádné z exponovaných věkových skupin nemocnost působená meningokokem séroskupiny tak vysoká, aby vedla k úvahám o masové aplikaci konjugované vakcíny proti meningokoku séroskupiny C, která je v České republice nově registrovaná od prosince minulého roku.

 

U meningokokových izolátů určujeme kapsulární a nekapsulární antigeny (séroskupina, sérotyp, sérosubtyp, komplexní určení těchto povrchových antigenů je nazýváno fenotyp). Dále pomocí multilokusové elektroforézy (MLEE) určujeme elektroforetické typy (ET) a ve spolupráci s Mikrobiologickým ústavem AV ČR pomocí nejnovější molekulární metody, multilokusové sekvenační typizace (MLST), určujeme sekvenační typy (ST), umožňující globální epidemiologii, studium vývoje populací meningokoků a detekci hypervirulentních klonů. V roce 2002 byl u meningokoků od nemocných zjištěn vzestup procenta kmenů náležejících do hypervirulentního komplexu ET-15/37, ST-11 (39,7 %) oproti předchozímu roku – graf 10. Naprostá většina kmenů tohoto komplexu byly meningokoky séroskupiny C a pouze 1,4 % náleželo do varianty B. U meningokoků séroskupiny W135 bylo pomocí MLEE prokázáno, že nenáleží do hypervirulentního komplexu ET-15/37, ST-11.

 

V NRL pro meningokokové nákazy je rutinně používána metoda PCR - polymerase chain reaction, kterou je možno zjišťovat přítomnost DNA meningokoků v klinickém materiálu pacientů. Zavedení PCR diagnostiky invazivního meningokokového onemocnění umožňuje  zvýšení procenta laboratorně potvrzeného invazivního meningokokového onemocnění, avšak v roce 2002 byl zaznamenán pokles procenta onemocnění, kde byla diagnóza potvrzena laboratorně (81,9 % oproti 92,6% v roce 2001) způsobený výrazným poklesem procenta onemocnění potvrzených klasickými metodami (50,8% v roce 2002 oproti 85% v roce 2001)graf 11. Nicméně rok 2002 je prvním rokem, kdy začalo být PCR vyšetření používáno simultánně s klasickými metodami (18%) a procento onemocnění potvrzených pouze PCR v roce 2002 opět stouplo (13,1% oproti 6,6% v roce 2001), což zvyšuje šanci na rychlé získání etiologického potvrzení tohoto život ohrožujícího onemocnění. Připomínáme klinickým lékařům i mikrobiologům možnost provádění PCR vyšetření klinického materiálu (likvor, sérum, krev) na přítomnost N. meningitidis, H. influenzae a S. pneumoniae. Podmínky odběru a transportu klinického materiálu na PCR vyšetření jsou dispozici na www stránkách CEM SZÚ (http://www.szu.cz/cem/pcr/dna.htm). Metoda PCR nabývá na významu zejména za situace, kdy je u pacientů zahájena předhospitalizační antibiotická terapie a proto byl do standardních postupů péče o pacienta se suspektním invazivním meningokokovým onemocněním zařazen odběr krve na PCR vyšetření posádkami vozů rychlé lékařské pomoci [5, 9].

 

Ve spolupráci s Mikrobiologickým ústavem AV ČR jsme vyvinuli originální metodu umožňující provádění MLST přímo z klinického materiálu, umožňující určení ST aniž je meningokok vykultivován, což přispívá ke zpřesnění surveillance invazivního meningokokového onemocnění [2].

 

Celková smrtnost invazivního meningokokového onemocnění zaznamenává od roku 2000 vzestupný trend – v roce 2002 dosáhla hodnotu nejvyšší za dobu trvání surveillance (16,4%) – tabulky 2, 3 a graf 12. Tato neutěšená situace je způsobena jednak meningokokem sérologické skupiny C, který stále vykazuje vysokou smrtnost díky hypervirulentnímu komplexu ET-15/37, ST-11 (19,0%) a vzestupem hypervirulentních komplexů u sérologické skupiny B [6], které způsobily v loňském roce vysokou smrtnost i u onemocnění způsobených touto sérologickou skupinou (11,3%).

 

Analýza séroskupin způsobujících úmrtí ukazuje, že v období 1993 – 2002 byla úmrtí způsobena převážně sérologickou skupinou C – graf 13. Ze 139 úmrtí za toto období však u 22,3% nebyla sérologická skupina zjištěna. Domníváme se, že do standardních postupů při sekčním ověření úmrtí u závažných onemocnění neurčené etiologie, by mělo být zařazeno zaslání likvoru a séra na PCR vyšetření.

 

Na grafu 14 je zachycena dlouhodobá smrtnost a nemocnost invazivního meningokokového onemocnění v České republice.  Rozdílný trend křivek v letech 1980-84 ilustruje námi již dříve popsanou skutečnost, že v tomto období došlo k naší republice ke zvýšení nemocnosti způsobené meningokoky séroskupiny C, které však nenáležely do hypervirulentního komplexu a zvýšily pouze nemocnost, nikoli smrtnost invazivního meningokokového onemocnění. Pohled na trend křivky smrtnosti za posledních 30 let je deprimující, protože současná smrtnost je nejvyšší! Domníváme se, že jen málo infekčních onemocnění se může „pochlubit“ tímto nepříznivým trendem a věříme, že všichni zainteresovaní pracovníci budou chtít pomoci, aby se tento nepříznivý trend změnil. Jednou z cest může být co nejčasnější podání antibiotik pacientům se suspektním meningokokovým onemocněním [5, 9].

 

Pracovníci NRL se v rámci řešení výzkumných projektů podíleli i v roce 2002 na prezentacích získaných výsledků v zahraničních i tuzemských časopisech [1 - 9].

 

Autoři děkují všem mikrobiologům, epidemiologům a klinickým lékařům za spolupráci při realizaci programu aktivní surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice. Detailní charakteristika kmenů Neisseria meningitidis  byla podpořena projekty IGA MZ ČR reg. č. NI/6882-3,  NI/7109-3 a NJ/7458-3.

 

 

Literatura

 

  1. Gagneux S, Wirth T, Hodgson A, Ehrhard I, Morelli G, Kriz P, Genton B, Smith T, Binka F, Pluschke G, and Achtman M. Clonal Groupings in Serogroup X Neisseria meningitidis. Emerging Infectious Diseases 2002; 8 (5); 462-466.

 

  1. Kriz P, Kalmusova J, Felsberg J. Multilocus sequence typing of Neisseria meningitidis directly from cerebrospinal fluid. Epidemiol. Infect. 2002; 128: 157-160.

 

  1. Karelová E, Křížová P, Musílek M. MLEE and PFGE characterization of Neisseria meningitidis serogroup C and B isolated in the Slovak Republic in 1998.  Cent. Eur. J. Public Health. 2002; 10 (1-2): 60-65.

 

  1. Rožnovský L, Štruncová V, Křížová P, Plíšek S, Dostál V, Kalmusová J, Burget I, Chalupa P, Dlouhý P, Kasal E. Anamnestické údaje u pacientů s invazivním meningokokovým onemocněním. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství  2002; 8 (2): 48-56.

 

  1. Rožnovský L, Gutvirth J, Beneš J, Dostál V, Kasal E, Hobstová J, Kümpel P, Křížová P, Ticháček M, Plíšek S, Štruncová V.  Návrh Standardu efektivní klinické péče v přednemocniční neodkladné péči (PNP): Invazivní meningokoková onemocnění. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství  2002; 8 (2): 57-59.

 

  1. Musílek M, Křížová P. Změny v zastoupení hypervirulentních klonálních uskupení Neisseria meningitidis v České republice v období 1993 – 2001. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2002;11(2): 75-80.

 

  1. Křížová P, Kalmusová J, Musílek M. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2001. Zprávy CEM (/SZÚ, Praha)  2002; 11(3): 128-133.

 

  1. Křížová P. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice. Urgentní medicína  2002; 4: 25-30.

 

9.        Rožnovský L, Gutvirth J, Beneš J, Dostál V, Kasal E, Hobstová J, Kümpel P, Křížová P, Ticháček M, Plíšek S, Štruncová V. Standard efektivní klinické péče v přednemocniční neodkladné péči (PNP): Invazivní meningokoková onemocnění. Urgentní medicína  2002; 3: 18-20.

 

 

Pavla Křížová, Jitka Kalmusová, Martin Musílek

NRL pro meningokokové nákazy, SZÚ-CEM