Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(3):114-116.

 

SARS - Pokyny pro terénní pracoviště klinické mikrobiologie

 

Vlastimil Jindrák, Martina Havlíčková, Bohumír Kříž, Jan Kynčl, Marie Otavová, Pavla Urbášková, Eva Žampachová

 

 

Charakteristika

 

SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome - Těžký akutní respirační syndrom)  je závažné respirační onemocnění probíhající převážně jako těžká atypická pneumonie, komplikovaná respirační insuficiencí, případně ARDS. Zaznamenané případy vykazují vysokou smrtnost. Původce onemocnění dosud nebyl jednoznačně identifikován. Zatím jediným výsledkem je nález partikulí paramyxovirů elektronovou mikroskopií u dvou pacientů. Onemocnění má podle dosavadních zkušeností relativně vysokou nakažlivost, k přenosu dochází pravděpodobně kapénkovou infekcí při kontaktu s nemocnou osobou. Ve vysokém riziku infekce je zdravotnický personál, který přichází do kontaktu s nemocnými, pokud striktně nedodržuje opatření protiepidemického režimu.

 

Epidemiologie

 

K 18.3.2003 bylo zaznamenáno bezmála 200 nemocných, 9 zemřelo. První případy byly zjištěny v Číně (provincie Guangdong). Nevýznamnější současná ohniska byla identifikována ve Vietnamu (Hanoi), v Hong Kongu a v Singapuru. V posledním období došlo k rychlému šíření onemocnění do dalších zemí světa. Dosud byla zaznamenána v Kanadě, Spolkové republice Německo, ve Švýcarsku, Slovinsku a dalších zemích. Vždy se jednalo o osoby, které přicestovaly z rizikové oblasti, nebo osoby v blízkém kontaktu s nimi (např. rodinní příslušníci). V České republice nebyl podle informací Ministerstva zdravotnictví dosud hlášen žádný případ. Inkubační doba onemocnění se zatím odhaduje na 2 až 7 dnů. Problému věnuje maximální pozornost WHO a CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta USA). Na internetových stránkách těchto institucí je možné průběžně sledovat vývoj epidemiologické situace a nalézt informace o preventivních opatřeních.

 

Definice případu

 

·        osoba s přítomností jednoho nebo více příznaků respiračního onemocnění, zahrnujících kašel, zkrácený nebo ztížený dech, hypoxii nebo rentgenový obraz pneumonie či ARDS

 

a současně

 

·        horečka nad 38oC

 

a současně jedna nebo více následujících okolností:

 

·        úzký kontakt* s osobou s přítomným SARS nebo pro tento syndrom vyšetřovanou, a to v průběhu předchozích 10 dnů od vzniku příznaků

·        cestování do oblastí** s dokumentovaným výskytem přenosného SARS, a to v průběhu předchozích 10 dnů od vzniku příznaků

 

*          úzkým kontaktem se rozumí péče o nemocného, nebo soužití s nemocným se suspektním nebo přítomným SARS, případně přímý kontakt s jeho sekrety z dýchacích cest a/nebo s jinými tělesnými tekutinami

**        oblasti s výskytem přenosného SARS jsou k 18.3.2003 následující: Hong Kong, Čína – provincie Guangdong, Vietnam – Hanoi, Singapur, Kanada – Toronto. Je třeba průběžně sledovat aktualizovaný seznam rizikovým oblastí na internetových stránkách WHO, CDC, případně Ministerstva zdravotnictví ČR.

 

Mikrobiologická diagnostika

 

Každý pacient s klinickým obrazem komunitní pneumonie, zejména její těžké formy, musí být pečlivě mikrobiologicky vyšetřen. Odpovídá-li případ výše popsané klinické i epidemiologické definici, musí být vybrané vzorky biologického materiálu uchovány k odeslání do speciálních diagnostických laboratoří (viz dále). U každého pacienta je třeba zajistit následující vzorky biologického materiálu (jsou-li dostupné, případně není-li kontraindikován invazivní odběr) a provést vyšetření nezbytná pro diferenciální diagnostiku SARS:

 

Mikrobiologická vyšetření pro etiologickou diferenciální diagnostiku komunitní pneumonie

 

·        vzorky z dolních cest dýchacích (sputum, tracheální aspirát, bronchoalveolární laváž) se odebírají obvyklým způsobem, a to zásadně před zahájením úvodní antibiotické léčby. Invazivní odběry (laváže, bronchoskopické odběry) se provádějí pouze v případě, že nejsou kontraindikovány v souvislosti s celkovým klinickým stavem nemocného. V lokálních laboratořích se doporučuje provést následující vyšetření:

základní bakteriologické vyšetření (mikroskopické a kultivační) se provádí v lokální rutinní laboratoři podle místních standardních postupů. Doporučuje se prodloužená kultivace (3 až 5 dnů) a opatrná interpretace nálezů neobvyklých izolátů. U obtížně identifikovatelných a neobvyklých izolátů je třeba vyšetřit citlivost k antibiotikům a odeslat je k identifikaci do příslušné referenční laboratoře

kultivační průkaz legionel je doporučeno provádět standardním postupem u všech klinicky relevantních vzorků z dolních cest dýchacích. Není-li vyšetření k dispozici v lokální laboratoři, provede se ve smluvní či spádové laboratoři podle místních zvyklostí.

průkaz chlamydií a mykoplasmat v sekretech z dolních cest dýchacích je doporučeno provést, je-li příslušné vyšetření k dispozici v lokální, smluvní či spádové laboratoři podle místních podmínek. Detailní podmínky a způsob odběru je vhodné konzultovat s příslušnou laboratoří, která obvykle poskytuje také adekvátní odběrový materiál.

virologické vyšetření  je doporučeno provádět u všech případů odpovídajících definici SARS. Provádí se v místních diagnostických laboratořích podle lokálních podmínek. Není-li na daném pracovišti k dispozici virologická laboratoř, odesílají se vzorky na vyšetření místně obvyklým způsobem do lokálních smluvních či spádových laboratoří. Detailní podmínky a způsob odběru je vhodné konzultovat s příslušnou virologickou laboratoří, která obvykle poskytuje také adekvátní odběrový materiál.

·        hemokultura - odebírají se 2 až 3 vzorky krve venepunkcí periferní žíly, u dospělého nemocného na každý vzorek 10 ml krve rozdělených po 5 ml do aerobní a anaerobní hemokultivační lahvičky. Odběr musí být proveden zásadně před zahájením úvodní antibiotické léčby. Provádí se standardní hemokultivační vyšetření v automatickém systému podle lokálního protokolu. Je vhodné prodloužit délku inkubace na 10 až 12 dnů, pokud jsou vzorky negativní.

·        moč - vyšetření antigenu Legionella pneumophila v moči by mělo být provedeno u všech závažně probíhajících případů komunitní pneumonie. Provádí se v lokální laboratoři. Není-li k dispozici, odesílá se  do  místní smluvní či spádové laboratoře podle místních zvyklostí.

·        krev na sérologické vyšetření (dvě zkumavky srážlivé krve po 10 ml) se odebírá při přijetí k hospitalizaci, případně v ordinaci praktického lékaře nebo ambulantního specialisty při ambulantním ošetření. S odstupem 2 až 3 týdnů je třeba opakovat odběr a zajistit rekonvalescentní sérum k opakovanému vyšetření a průkazu případného signifikantního vzestupu titru protilátek. Na lokální úrovni se provádějí následující sérologická vyšetření:

sérologie respiračních virů

sérologie Mycoplasma pneumoniae

sérologie Chlamydia pneumoniae

sérologie legionelózy

 

Zajištění vzorků k následnému průkazu neznámého původce ve specializovaných laboratořích

 

Pro další speciální analýzy v centrálních laboratořích se uchovávají, případně odebírají níže popsané vzorky pouze od pacientů, kteří odpovídají klinické i epidemiologické definici případu SARS (viz výše).Pro provedení virologických vyšetření je nezbytné uchování všech vzorků při teplotě -70OC, nebo transportovat biologický materiál bezprostředně po odběru při teplotě +4OC do cílové laboratoře tak, aby byl zpracován nejdéle za 6 hodin. Teplota –20OC může významně negativně ovlivnit výtěžnost virologických vyšetřovacích metod.

 

·        sputum  se uchovává ve sterilním kontejneru při teplotě –70OC nebo nejnižší teplotě, která je na pracovišti k dispozici (nejméně –20OC). Transport vzorku posléze probíhá na suchém ledu. Vzorek je možno odeslat bezprostředně po odběru při teplotě +4OC, za předpokladu, že bude v cílové laboratoři zpracován nejdéle do dvou hodin od odběru, v případě virologického vyšetření do šesti hodin od odběru. Sputum by mělo být uchováno, přestože nejde o optimální vzorek pro virologické vyšetření.

·        tracheální aspirát, bronchoalveolární laváž (případně jiné invazivně odebrané vzorky z dolních cest dýchacích) se uchovávají ve sterilním kontejneru při teplotě –70OC nebo nejnižší teplotě, která je na pracovišti k dispozici (nejméně –20OC). Transport vzorku posléze probíhá na suchém ledu. Vzorek je možno odeslat bezprostředně po odběru při teplotě +4OC, za předpokladu, že bude v cílové laboratoři zpracován nejdéle do dvou hodin od odběru, v případě virologického vyšetření do šesti hodin od odběru. Vzorky jsou vhodné pro komplexní mikrobiologickou diagnostiku včetně virologické.

·        hemokultura – u negativních vzorků se po ukončení standardního vyšetření uchovává pro eventuální další analýzu 3 x 1 ml z každého vzorku krve ve sterilních kontejnerech nejméně při teplotě –20OC, případně nižší.

·        moč – 20 ml moči (střední proud, cévkovaná moč) se uchovává po provedení rutinních vyšetření ve sterilním kontejneru při teplotě –70OC nebo nejnižší teplotě, která je na pracovišti k dispozici (nejméně –20OC). Transport vzorku posléze probíhá na suchém ledu. Vzorek je možno odeslat bezprostředně po odběru při teplotě +4OC, za předpokladu, že bude v cílové laboratoři zpracován nejdéle do dvou hodin od odběru, v případě virologického vyšetření do šesti hodin od odběru.

·        nasofaryngeální výplach, případně aspirát nasofaryngeální výplach je vhodný pro ELM vyšetření, aspirát pro veškerá virologická vyšetření včetně ELM.

·        faryngeální výtěr a výtěr z nosu – provádí se sterilním vatovým tamponem na špejli (nikoliv detoxikovaným s carbosorbem) nazální a orální cestou  následujícím způsobem: pacient se vyzve, aby si odkašlal a provede se energický stěr ze zadní faryngeální stěny, druhým tamponem se vytřou oba nosní průduchy a oba tampony se zalomí do téže zkumavky s transportním virologickým mediem.

·        sérum – uchovává se celý zbytek separovaného séra po provedení rutinních vyšetření, a to při teplotě nejméně –20OC nebo nižší. Uchovány musí být vzorky akutního i rekonvalescentního séra.

·         ostatní klinicky relevantní vzorky (např. mozkomíšní mok, primárně sterilní tělesné tekutiny jako např. pleurální nebo perikardiální výpotek) se po provedení rutinních vyšetření uchovávají při teplotě –70OC nebo nejnižší teplotě, která je na pracovišti k dispozici (nejméně –20OC). Transportují se na suchém ledu.

·        sekční materiál – odebírá se stěr z tracheální sliznice na virologické vyšetření do speciálního média (MEM bez séra s antibiotiky nebo PBS s antibiotiky, nepoužívat BSA). Vzorky tkáně (ze suspektních pneumonických ložisek apod.) se odebírají do sterilních kontejnerů a pokud možno ihned se transportují do cílové laboratoře při teplotě +4OC a nebo se uchovávají při –70OC.

 

Uchovávání kmenů

 

Všechny suspektní izoláty mikroorganismů získané výše popsanými vyšetřeními a všechna suspektní séra se uchovávají standardním způsobem pro potřeby dalších analýz, a to po dobu, dokud není daný případ epidemiologicky došetřen.

 

Transport vzorků

 

 Materiál je nutné transportovat v trojím obalu (klasický postup pro transport vysoce rizikového biologického materiálu), teplotní režim viz výše. Pro převoz materiálu může SZÚ po předchozí domluvě eventuálně poskytnout auto.

 

Kontakt na centrální pracoviště. +420-267 082 250, v závislosti na vývoji epidemiologické situace budou na www.szu.cz k dispozici kontakty na službu konající osoby.

 

 

 

 

Bezpečnost práce s biologickým materiálem v laboratořích klinické mikrobiologie v případě podezření na SARS

 

Každý vzorek biologického materiálu odesílaný na mikrobiologické, případně jiné laboratorní vyšetření, musí být označen jako vysoce rizikový. Podobně musí být označen průvodní list, jako diagnóza musí být zřetelně uvedeno podezření na SARS. Se vzorky krve a séra musí být zacházeno jako se vzorky vyšetřovanými při podezření na infekci HIV a virové hepatitidy. Biologický materiál má být zpracováván podle kritérií biologické bezpečnosti BSL 3. Zejména to platí pro sekrety z dýchacích cest a další tekutý materiál. Personál laboratoře musí být při zpracování vzorků bezpodmínečně vybaven rouškou a rukavicemi, případně ochranným štítem.

 

Informační zdroje na internetu:

 

WHO:  http://www.who.int/csr/don/en/

CDC:   http://www.cdc.gov/ncidod/sars/

PHLS:  http://www.phls.co.uk/topics_az/SARS/menu.htm

 

Ministerstvo zdravotnictví České republiky:      http://www.mzcr.cz/cl/630

Centrum epidemiologie a mikrobiologie SZÚ:   http://www.szu.cz/cem/hpcem.htm

 

20.3.2003

 

Vlastimil Jindrák

Martina Havlíčková

Bohumír Kříž

Jan Kynčl

Marie Otavová

Pavla Urbášková

Eva Žampachová