![]()
|
V roce 2002 byl
v České republice opět zaznamenán vzestup počtu invazivních
meningokokových onemocnění ve srovnání s předchozími lety.
V programu surveillance bylo v roce 2002 zjištěno celkem 122
onemocnění (nemocnost 1,2/100000 obyv.), z nichž u 20 došlo k úmrtí
(smrtnost 16,4 %). V roce 2002 pokračovala převaha sérologické skupiny B
(43,5%) u izolátů z invazivního onemocnění nad sérologickou skupinou C
(34,4%), oproti předchozímu roku však opět došlo k poklesu skupiny B a
vzestupu skupiny C. Specifická nemocnost dle věku v roce 2002 ve
srovnání s předchozím rokem výrazně poklesla v nejmladší věkové
skupině a nebylo zde zjištěno onemocnění způsobené meningokokem sérologické
skupiny C. Ve věkové skupině 10-14 letých došlo oproti předchozím dvěma letům
k dvojnásobnému vzestupu nemocnosti a od roku 2000 stále mírně převažuje
sérologická skupina B. V ostatních věkových skupinách se nemocnost ve
srovnání s předchozími dvěma roky prakticky nemění, nicméně ve dvou
věkových skupinách v roce 2002 dochází ke změnám v zastoupení
sérologických skupin: u 5-9 letých došlo k výraznému vzestupu
sérologické skupiny C, u 15-19 letých k mírnému vzestupu sérologické
skupiny B. Za současné epidemiologické situace i nadále platí, že není
indikace k masové aplikaci meningokokové vakcíny, ani k její cílené
aplikaci v některé z exponovaných věkových skupin. |
V roce 2002 byl
v České republice opět zaznamenán vzestup počtu invazivních
meningokokových onemocnění ve srovnání s předchozími lety [7, 8].
V programu surveillance bylo v roce 2002 zjištěno celkem 122
onemocnění (nemocnost 1,2/100000 obyv.) - tabulka 1 a 3, graf 1 a 2,
z nichž u 20 došlo k úmrtí (smrtnost 16,4 %) – tabulka
2 a 3, graf 1.
Srovnání údajů surveillance a EPIDATU indikuje, že nemocnost hlášená EPIDATEM
v roce 2002 byla poněkud nižší než nemocnost zjištěná programem
surveilance - graf 3.
Jak již bylo uvedeno
v našich předchozích analýzách, je věkovému indexu (poměr počtu pacientů
nad 4 roky věku k počtu pacientů 0-4 roky věku) přisuzován prognostický
význam pro vývoj počtu invazivních meningokokových onemocnění (při stoupajících
hodnotách věkového indexu lze očekávat vzestup počtu onemocnění). Na grafu
4 a tabulce 3
je patrna dobrá korelace absolutního počtu invazivních meningokokových
onemocnění a hodnot věkového indexu. Oba tyto údaje mají v České republice
v roce 2002 vzestupný trend, což indikuje možnost dalšího vzestupu počtu
invazivních meningokokových onemocnění v České republice.
Z tabulky
1 je patrné, že v roce 2002 byla věkově specifická
nemocnost nejvyšší v nejmladší věkové skupině (12,2/100000 obyvatel věkové
skupiny) a onemocnění zde byla způsobena převážně meningokoky sérologické
skupiny B. Rok 2002 je prvním rokem od zahájení surveillance, kdy v této
věkové skupině nebyla zjištěna séroskupina C. Druhá nejvyšší věkově specifická
nemocnost byla zaznamenána podobně jako v roce 2001 ve věkové skupině
15-19 letých (5,3/100000). V roce 2002 bylo v této věkové skupině
zjištěno významné zastoupení sérologické skupiny B (18 onemocnění z 37) a
pokles sérologické skupiny C (12 onemocnění z 37). Na třetím místě co do
výše nemocnosti byla tak jako v předchozím roce věková skupina 1-4 letých
(4,1/100000), rovněž s převahou sérologické skupiny B.
Specifická nemocnost dle
věku v roce 2002 ve srovnání s předchozím rokem výrazně poklesla
v nejmladší věkové skupině – graf 5 a
nebylo zde zjištěno onemocnění způsobené meningokokem sérologické skupiny C – graf
6a. Ve věkové skupině 10-14 letých došlo oproti předchozím dvěma
letům k dvojnásobnému vzestupu nemocnosti – graf 5 a od roku 2000 stále mírně převažuje
sérologická skupina B – graf 6b.
V ostatních věkových skupinách se nemocnost ve srovnání s předchozími
dvěma roky prakticky nemění – graf 5, nicméně ve dvou věkových skupinách v roce 2002
dochází ke změnám v zastoupení
sérologických skupin: u 5-9 letých došlo k výraznému vzestupu sérologické
skupiny C – graf 6c,
u 15-19 letých k mírnému vzestupu sérologické skupiny B – graf
6d.
Distribuci sérologických
skupin meningokoků způsobujících invazivní onemocnění ilustruje tabulka
1, 3 a graf 7.
V roce 2002 pokračovala převaha sérologické skupiny B (43,5%) u izolátů z
invazivního onemocnění nad sérologickou skupinou C (34,4%), oproti předchozímu
roku však opět došlo k poklesu skupiny B a vzestupu skupiny C. Sérologická
skupina A nebyla v roce 2002 u pacientů zjištěna a byly izolovány pouze 2
meningokoky sérologické skupiny W135 (1,6%), která v posledních letech působí
neobvyklou epidemiologickou situaci ve světě a je v souvislosti s pravidelnou
poutí do Mekky. V roce 2002 byly od nemocných izolovány 4 meningokoky
séroskupiny Y (3,3%).
Přesnější informaci o
významu séroskupin ve výskytu invazivního meningokokového onemocnění však
poskytuje sledování nemocnosti (na 100 000 obyvatel) způsobené dvěma hlavními
sérologickými skupinami. Z grafu
8 zachycujícím dlouhodobý trend celkové nemocnosti a nemocnosti
způsobené séroskupinami B a C je zřejmé, že nemocnost vyvolaná séroskupinou B
má dlouhodobě téměř stabilní trend, zatímco nemocnost vyvolaná séroskupinou C
téměř přesně sleduje výchylky celkové nemocnosti.
V roce 2002 poněkud
stouplo oproti předchozímu roku procento kmenů, u nichž nebyla určena
sérologická skupina (17,2%) - tabulka 1, 3 a graf 9 a
mírně pokleslo procento kmenů zasílaných do NRL k ověření a další identifikaci
(59,8 %). U čtyř onemocnění ze 122 byla v EPIDATU uvedena jiná sérologická
skupina, než byla určena v NRL a u dvou onemocnění bylo uvedeno, že
séroskupina nebyla určena, přestože NRL vždy poskytla výsledek určení
séroskupiny mikrobiologovi, který poslal kmen k dalšímu dourčení. Znovu
apelujeme na všechny mikrobiology s prosbou o určování sérologických skupin
meningokoků izolovaných od nemocných, poskytování těchto údajů epidemiologům a
posílání kmenů do naší laboratoře k dalšímu studiu. Detailní monitoring
antigenních a genetických vlastností meningokoků je nezbytnou podmínkou ke
správnému hodnocení vývoje epidemiologické situace invazivního meningokokového
onemocnění v naší republice a k jejímu prognózování, jakož i k určení
vakcinační strategie.
Za současné
epidemiologické situace i nadále platí, že není indikace k masové aplikaci
meningokokové vakcíny, ani k její cílené aplikaci v některé
z exponovaných věkových skupin. Z tabulky 4,
která zachycuje nemocnost invazivního onemocnění způsobeného meningokokem
séroskupiny C ve vybraných věkových skupinách je patrné, že nemocnost způsobená
touto séroskupinou kulminovala v letech 1995/1996. V roce 2002 není
v žádné z exponovaných věkových skupin nemocnost působená
meningokokem séroskupiny tak vysoká, aby vedla k úvahám o masové aplikaci
konjugované vakcíny proti meningokoku séroskupiny C, která je v České
republice nově registrovaná od prosince minulého roku.
U meningokokových izolátů
určujeme kapsulární a nekapsulární antigeny (séroskupina, sérotyp, sérosubtyp,
komplexní určení těchto povrchových antigenů je nazýváno fenotyp). Dále pomocí
multilokusové elektroforézy (MLEE) určujeme elektroforetické typy (ET) a ve
spolupráci s Mikrobiologickým ústavem AV ČR pomocí nejnovější molekulární
metody, multilokusové sekvenační typizace (MLST), určujeme sekvenační typy
(ST), umožňující globální epidemiologii, studium vývoje populací meningokoků a
detekci hypervirulentních klonů. V roce 2002 byl u meningokoků od nemocných
zjištěn vzestup procenta kmenů náležejících do hypervirulentního komplexu
ET-15/37, ST-11 (39,7 %) oproti předchozímu roku – graf 10.
Naprostá většina kmenů tohoto komplexu byly meningokoky séroskupiny C a pouze
1,4 % náleželo do varianty B. U meningokoků
séroskupiny W135 bylo pomocí MLEE prokázáno, že nenáleží do hypervirulentního
komplexu ET-15/37, ST-11.
V NRL pro meningokokové nákazy je rutinně používána metoda PCR -
polymerase chain reaction, kterou je možno zjišťovat přítomnost DNA meningokoků
v klinickém materiálu pacientů. Zavedení PCR diagnostiky invazivního
meningokokového onemocnění umožňuje
zvýšení procenta laboratorně potvrzeného invazivního meningokokového
onemocnění, avšak v roce 2002 byl zaznamenán pokles procenta onemocnění,
kde byla diagnóza potvrzena laboratorně (81,9 %
oproti 92,6% v roce 2001) způsobený výrazným poklesem procenta onemocnění
potvrzených klasickými metodami (50,8% v roce 2002 oproti 85% v roce
2001) – graf 11.
Nicméně rok 2002 je prvním rokem, kdy začalo být PCR vyšetření používáno
simultánně s klasickými metodami (18%) a procento onemocnění potvrzených
pouze PCR v roce 2002 opět stouplo (13,1% oproti 6,6% v roce 2001),
což zvyšuje šanci na rychlé získání etiologického potvrzení tohoto život
ohrožujícího onemocnění. Připomínáme klinickým lékařům i mikrobiologům možnost
provádění PCR vyšetření klinického materiálu (likvor, sérum, krev) na
přítomnost N. meningitidis, H. influenzae a S. pneumoniae.
Podmínky odběru a transportu klinického materiálu na PCR vyšetření jsou
dispozici na www stránkách CEM SZÚ (http://www.szu.cz/cem/pcr/dna.htm). Metoda PCR nabývá na významu zejména za situace, kdy je u pacientů zahájena
předhospitalizační antibiotická terapie a proto byl do standardních postupů
péče o pacienta se suspektním invazivním meningokokovým onemocněním zařazen
odběr krve na PCR vyšetření posádkami vozů rychlé lékařské pomoci [5, 9].
Ve spolupráci s Mikrobiologickým ústavem AV ČR jsme vyvinuli originální
metodu umožňující provádění MLST přímo z klinického materiálu, umožňující
určení ST aniž je meningokok vykultivován, což přispívá ke zpřesnění
surveillance invazivního meningokokového onemocnění [2].
Celková smrtnost invazivního meningokokového onemocnění zaznamenává od roku
2000 vzestupný trend – v roce 2002 dosáhla hodnotu nejvyšší za dobu trvání
surveillance (16,4%) – tabulky 2, 3 a graf 12.
Tato neutěšená situace je způsobena jednak meningokokem sérologické skupiny C,
který stále vykazuje vysokou smrtnost díky hypervirulentnímu komplexu ET-15/37,
ST-11 (19,0%) a vzestupem hypervirulentních komplexů u sérologické skupiny B
[6], které způsobily v loňském roce vysokou smrtnost i u onemocnění
způsobených touto sérologickou skupinou (11,3%).
Analýza séroskupin způsobujících úmrtí ukazuje, že
v období 1993 – 2002 byla úmrtí způsobena převážně sérologickou skupinou C
– graf 13. Ze 139 úmrtí za toto období však u
22,3% nebyla sérologická skupina zjištěna. Domníváme se, že do standardních
postupů při sekčním ověření úmrtí u závažných onemocnění neurčené etiologie, by
mělo být zařazeno zaslání likvoru a séra na PCR vyšetření.
Na grafu 14 je zachycena dlouhodobá smrtnost a
nemocnost invazivního meningokokového onemocnění v České republice. Rozdílný trend křivek v letech 1980-84
ilustruje námi již dříve popsanou skutečnost, že v tomto období došlo
k naší republice ke zvýšení nemocnosti způsobené meningokoky séroskupiny
C, které však nenáležely do hypervirulentního komplexu a zvýšily pouze
nemocnost, nikoli smrtnost invazivního meningokokového onemocnění. Pohled na
trend křivky smrtnosti za posledních 30 let je deprimující, protože současná
smrtnost je nejvyšší! Domníváme se, že jen málo infekčních onemocnění se může
„pochlubit“ tímto nepříznivým trendem a věříme, že všichni zainteresovaní
pracovníci budou chtít pomoci, aby se tento nepříznivý trend změnil. Jednou
z cest může být co nejčasnější podání antibiotik pacientům se suspektním
meningokokovým onemocněním [5, 9].
Pracovníci NRL se v rámci řešení výzkumných projektů podíleli i
v roce 2002 na prezentacích získaných výsledků v zahraničních i
tuzemských časopisech [1 - 9].
Autoři děkují všem mikrobiologům, epidemiologům a klinickým lékařům za spolupráci při realizaci programu aktivní surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice. Detailní charakteristika kmenů Neisseria meningitidis byla podpořena projekty IGA MZ ČR reg. č. NI/6882-3, NI/7109-3 a NJ/7458-3.
9.
Rožnovský L, Gutvirth J, Beneš J, Dostál V, Kasal E, Hobstová J,
Kümpel P, Křížová P, Ticháček M, Plíšek S, Štruncová V. Standard efektivní
klinické péče v přednemocniční neodkladné péči (PNP): Invazivní meningokoková
onemocnění. Urgentní medicína
2002; 3: 18-20.
NRL pro meningokokové
nákazy, SZÚ-CEM