Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(4):157-160.

 

Aktuální vývoj situace u SARS

Jan Kynčl, Martina Havlíčková, Marie Otavová, Jaroslav Táčner

 

 

     SARS je závažné respirační onemocnění probíhající převážně jako těžká atypická pneumonie, komplikovaná respirační insuficiencí, případně ARDS. Zaznamenané případy vykazují vysokou smrtnost (okolo 6 %). Onemocnění má podle dosavadních zkušeností relativně vysokou nakažlivost, k přenosu dochází pravděpodobně kapénkovou infekcí při kontaktu s nemocnou osobou. Ve vysokém riziku infekce je zdravotnický personál, který přichází do kontaktu s nemocnými, pokud striktně nedodržuje opatření protiepidemického režimu (podle BMJ se udává u exponovaného zdravotnického personálu attack rate přesahující 50 %). Inkubační doba onemocnění se odhaduje na 2 až 10 dnů.

     První případy onemocnění byly zjištěny v únoru 2003 v Číně (provincie Guangdong). Následně k nim byla přiřazena i nevyjasněná onemocnění, k nimž došlo již koncem minulého roku, taktéž v Číně a jejichž původce nebyl identifikován. K 26. 4. 2003 je celosvětově evidováno 4836 případů onemocnění a 293 úmrtí. Infekci zatím překonalo bez následků 2239 pacientů.

     Nejvýznamnější ohniska byla identifikována v Číně, v Hong Kongu a v Singapuru. V posledních týdnech došlo k relativně rychlému šíření onemocnění do dalších zemí světa. Nejvyšší počty byly zaznamenány v USA a v Kanadě, v dalších zemích se jedná většinou o jednotlivé případy. Téměř vždy se jednalo o osoby, které přicestovaly z rizikové oblasti nebo osoby v úzkém kontaktu s nimi (např. rodinní příslušníci, zdravotníci). Do seznamu postižených oblastí byl opět přidán čínský Beijing (a také čínská Inner Mongolia), protože bylo potvrzeno místní šíření nemoci. Z podobných důvodů jsou na seznamu nově uváděny i Spojené státy americké a Londýn ve Velké Británii; v obou případech se však jedná pouze o přenos onemocnění v těsném osobním kontaktu. I přes řadu protiepidemických opatření se zatím nedaří zamezit lokální šíření infekce v Asii a v  Kanadě. Budou-li preventivní opatření zesilována (především striktní omezení cestování do a z  postižených oblastí), bude nutné počítat s ekonomickým a následně i se sociálním dopadem situace, a to nejen v Asii.

     2. dubna 2003 WHO vzhledem k novým údajům revidovala doporučení pro mezinárodní cestování. WHO od tohoto dne doporučuje osobám cestujícím do Hongkongu a provincie Guangdong v Číně, aby zvážili odložení všech cest kromě těch, co jsou zcela nezbytné. Toto doporučení je vydáváno za účelem limitovat další mezinárodní šíření SARS tím, že dojde k restrikci cestování do území, kde nejsou zcela vyjasněné znaky přenosu SARS. 23. dubna byl k již uvedeným místům přidán Beijing a provincie Shanxi v Číně a kanadské Toronto. Naproti tomu pozitivní zprávou je skutečnost, že ve Vietnamu se od 8. dubna již nevyskytl nový případ SARS. Pokud tomu tak bude až do 30. dubna (dvojnásobek inkubační doby) bude Vietnam první zemí odstraněnou ze seznamu postižených oblastí.

 

     V lokalitách s místním šířením onemocnění je k 26. dubnu 2003 celkově evidován následující počet případů:

Čína (Beijing, Guangdong, Inner Mongolia, Shanxi, Taaiwan)  2802 (122 úmrtí)

Čína (HongKong)                                                                               1527 (121 úmrtí)

Singapur                                                                                             198 (21 úmrtí)

Kanada                                                                                              142 (18 úmrtí)

Vietnam                                                                                             63 (5 úmrtí)

Spojené státy americké                                                                       41 (0 úmrtí)

Velká Británie                                                                                    6 (0 úmrtí)

 

     V zemích s importovanými případy je k 26. dubnu hlášen tento kumulativní počet pravděpodobných onemocnění SARS:

Austrálie 4, Brazílie 2, Bulharsko 1, Francie 5, Německo 7, Indie 1, Indonésie 1, Itálie 4, Japonsko 2, Kuwait 1, Malajsie 5, Mongolsko 5, Filipíny 4, Irsko 1, Rumunsko 1, Jižní Afrika 1, Španělsko 1, Švédsko 3, Švýcarsko 1, Thajsko 7.

 

     Problému věnují maximální pozornost mezinárodní organizace včetně WHO a CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta USA). Na internetových stránkách těchto institucí je možné průběžně sledovat vývoj epidemiologické situace a nalézt informace o preventivních opatřeních. Aktuální informace k onemocnění a pokyny pro mikrobiologickou diagnostiku byly publikovány v minulém čísle Zpráv CEM (str. 113-116). Tyto pokyny byly následně aktualizovány a v polovině dubna distribuovány v rámci hygienické služby, virologických laboratoří a cestou odborné společnosti infekčního lékařství. Jsou též umístěny na webové stránce Státního zdravotního ústavu. V České republice nebyl podle informací Ministerstva zdravotnictví dosud hlášen žádný případ. Testy provedené ve Státním zdravotním ústavu prokázaly buď jinou virovou respirační infekci (chřipka typu A, RSV, picornaviry, herpetické viry) nebo byly negativní. V příloze uveřejňujeme průvodku k vyšetření biologického materiálu.

 

Co dosud víme o původci tohoto syndromu:

 

· v rekordním čase bylo z materiálů od nemocných izolovány 2 RNA viry – lidský metapneumovirus (hMPV) a především dosud neznámý coronavirus, jež je označován jako „SARS associated coronavirus“ (navrhovaným názvem je Urbani SARS associated coronavirus)

· jednoznačnou účast tohoto coronaviru na etiologii onemocnění potvrzuje signifikantní vzestup protilátek mezi akutním a rekonvalescentním vzorkem séra u pacientů z různých lokalit, u žádného kontrolního vzorku nebyla pozitivní reakce prokázána

· hMPV byl poprvé popsán v roce 2001 – doposud víme, že způsobuje především infekce dětí do pěti let, jež se klinicky podobají onemocněním způsobeným respiračním synsyciálním virem; evidence duálních infekcí – coronavirus a hMPV – jsou hlášeny z Kanady. Případná role tohoto viru v etiopatogenezi onemocnění je zatím nejasná.

· první diagnostický set (real time PCR z Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine v Hamburku) určující nový coronavirus bude od května 2003 zaveden v NRL pro chřipku. Izolaci viru na buněčných kulturách (Vero E6) s elektronmikroskopickým průkazem je možné provádět již nyní. Vzhledem k dosud neobjasněné roli hMPV považujeme za žádoucí laboratorní diagnostiku doplnit i o průkaz tohoto nového respiračního patogenu  (v NRL bude výhledově též k dispozici).

 

Definice případů podle WHO (revize z 1.4.2003)

 

     Definice případů pro globální surveillance SARS jsou limitovány, vzhledem k rychlému vývoji informací o  tomto onemocnění. Jsou založeny na současném pochopení klinických příznaků SARS a dostupných epidemiologických datech, a mohou být revidovány po získání nových informací. Předběžný klinický popis těžkého akutního respiračního syndromu (k dispozici na http://www.who.int/csr/sars/en/) sumarizuje co je v současné chvíli známé. Retrospektivní surveillance není v tuto chvíli předpokládána.

 

Suspektní případ (suspect case)

 

1.      Osoba vykazující po 1.11.2002  anamnézu:

a současně

a současně

-         úzký kontakt s osobou se suspektním či pravděpodobným případem  SARS (úzkým kontaktem se rozumí péče nebo soužití se suspektním či pravděpodobným případem SARS nebo přímý kontakt s jeho sekrety z dýchacích cest a/nebo s jinými tělními tekutinami)

-         cestování do postižené oblasti (postiženou oblastí se rozumí oblast, ve které se vyskytuje lokální přenos nemoci; aktuální seznam postižených oblastí je k dispozici na www.who.int/csr/sars/en/)

-         resident v postižené oblasti

 

2.      Osoba s nejasným akutním respiračním onemocněním vedoucím k úmrtí po 1.11.2002, u níž však nebyla provedena pitva

a současně

-         úzký kontakt s osobou se suspektním či pravděpodobným případem  SARS (úzkým kontaktem se rozumí péče nebo soužití se suspektním či pravděpodobným případem SARS nebo přímý kontakt s jeho sekrety z dýchacích cest a/nebo s jinými tělními tekutinami)

-         cestování do postižené oblasti (postiženou oblastí se rozumí oblast, ve které se vyskytuje lokální přenos nemoci; aktuální seznam postižených oblastí je k dispozici na www.who.int/csr/sars/en/)

-         resident v postižené oblasti

 

Pravděpodobný případ (probable case)

 

1. suspektní případ s rentgenovým průkazem pneumonie nebo syndromem respirační tísně (RDS)

2. suspektní případ s pitevním nálezem shodným s RDS bez identifikovatelné příčiny

 

Kriteria pro vyloučení

 

Případ by měl být vyloučen, pokud alternativní diagnóza může plně vysvětlit onemocnění.

 

Reklasifikace případů

 

Diagnoza SARS  se provádí vylučovací metodou. Status hlášeného případu se může měnit.

 

-         případ primárně klasifikovaný jako suspektní nebo pravděpodobný se vyloučí, pokud je onemocnění diagnosticky plně objasněno

-         suspektní případ, který po vyšetření vyhovuje definici pravděpodobného případu, se reklasifikuje jako „pravděpodobný“

-         suspektní případ s normálním RTG nálezem na plicích se náležitě léčí a sleduje po dobu 7 dní. Případy, které adekvátně neodpovídají na léčbu, by měly být znovu rentgenologicky vyšetřeny.

-         suspektní případy, u kterých zotavování probíhá adekvátně, nicméně onemocnění nemůže být plně vysvětleno jinou diagnózou, by měly zůstat vedeny jako „suspektní“

-         úmrtí suspektního případu, u kterého nebyla provedena pitva, by mělo zůstat klasifikováno jako „suspektní“. Pokud je však tento případ identifikován jako součást přenosového řetězce SARS, měl by být překlasifikován jako „pravděpodobný“

-         pokud se provedla pitva bez patologického průkazu RDS, případ by měl být klasifikován jako „vyřazený“

 

(Poznámka: Vzhledem k množícím se dotazům doporučujeme následující postup pro případ nesplňující „case definici“ suspektního či pravděpodobného případu. Za této situace by měly být uváděny pouze jednotlivé klinické příznaky. Úvahy o potenciálním SARS by měly být zvažovány v rámci diferenciální diagnostiky a nikoliv jako hlavní diagnóza.)

 

23.4.2003, aktualizace 28.4.2003

 

 

MUDr. Jan Kynčl

MUDr. Martina Havlíčková, CSc.

RNDr. Marie Otavová

Mgr. Jaroslav Táčner

 

CEM-SZÚ

 

 

Průvodka k biologickému materiálu

pro vyšetření akutního respiračního onemocnění (ARO)

 

V případě podezření na SARS doplňte i následující údaje !

 

Pohlaví:      muž    žena

Anamnéza - příznaky, zejména:

kašel:       ano    ne 

dýchací obtíže:       ano    ne 

teplota přes 38 st.C:       ano    ne 

 

Další:

 

 

 

Země trvalého bydliště:

Pracovník ve zdravotnictví:     ano      ne      neznámo 

Známky zánětu plic či RDS na RTG hrudníku:

             ano      ne      RTG vyšetření neprovedeno

Izolace pacienta:     ano    ne    neznámo 

Umělá ventilace:     ano    ne    neznámo 

Cestoval pacient do „postižené oblasti“ během 10 dnů před začátkem onemocnění:    ano    ne    neznámo

Pokud ano, kam:

Návrat do ČR dne:

Byl pacient před začátkem onemocnění v úzkém kontaktu s osobou se suspektním či pravděpodobným SARS:               ano      ne      neznámo