Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(4):182-184.

 

 

EHK-329 Bakteriologická diagnostika-vyhodnocení

Helena Žemličková, Hana Lhotová, Pavla Urbášková

 

celkové hodnocení identifikací

 

            Celkem byly rozeslány vzorky 111 laboratořím. 111 laboratoří odeslalo výsledek do závěrečného termínu. Za 4 vzorky mohly laboratoře získat maximálně 8 bodů. Bodování bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a -1 bod.

 

Graf 1: Celkový výsledek laboratoří v identifikacích ehk-329

 

            Maximálního počtu bodů dosáhlo 100, tj. 90,1% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 6,89 bodů, (aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky, tj. 7,856 – (2x0,483) = 6,89). Tohoto limitu dosáhlo 107 laboratoří, 4 laboratoře tento limit nesplnily.

 

Výsledky u jednotlivých vzorků

VZOREK 1: Výtěr z nosohltanu od 5letého dítěte s měsíc trvajícím kašlem.

Odpověď: Bordetella parapertussis

Vzorek dále obsahoval: Neisseria lactamica

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Bordetella parapertussis

 

111

2

100%

Celkem

 

111

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Bordetella parapertussis byla zasílána laboratořím k průkazu v EHK-194. B. parapertussis identifikovalo správně 95% laboratoří. V této sérii EHK izolovaly a identifikovaly správně všechny laboratoře. Podrobný návod pro identifikaci bordetel byl zveřejněn ve Zprávách CEM 9(1) 2000. Pertusse a parapertusse je závažné onemocnění, které se i přes probíhající očkování stále vyskytuje. V České republice bylo v roce 2002 hlášeno 329, respektive 113 onemocnění [1].

 

Literatura

[1] Hlášení o epidemiologické situaci v České republice. Zprávy CEM(SZÚ, Praha) 2003;12(1):19.

 

 

Vzorek 2: Izolát z hemokultury od pacienta s endokarditidou.

 

Odpověď: Streptococcus bovis

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Streptococcus bovis

 

107

2

96,4%

Viridující streptokok

 

1

1

0,9%

Streptococcus mitis

 

1

1

0,9%

Streptococcus species

 

 2

1

1,8%

Celkem

 

111

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Bakterie Streptococcus bovis byla do EHK-Bakteriologická diagnostika zařazena poprvé. I přesto však 107 účastníků EHK tohoto patogena identifikovalo správně a získalo tak plný počet bodů. Po jednom bodu pak získaly laboratoře, které určily správně rod a vzhledem k poměrně obtížné identifikaci viridujících streptokoků i laboratoř, která kmen označila jako S. mitis.

S. bovis tvoří spolu s dvěma dalšími druhy S. equinus a S. alactolyticus skupinu viridujících streptokoků - bovis group. S. bovis je součástí intestinální mikroflóry krav, koní, ovcí a ostatních přežvýkavců, příležitostně je izolován i u člověka. S. bovis může být příčinou endokarditidy u pacientů, kde je umožněn průnik tohoto mikroba ze střeva, na příklad v důsledku maligního onemocnění nebo diverkulitidy. 

 

VZOREK 3: Stolice od pacientky s krvavým průjmem a horečkou.

 

Odpověď: Shigella dysenteriae 2

Vzorek dále obsahoval: Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Shigella dysenteriae

 

97

2

87,4%

Shigella A1

 

5

2

4,5%

Shigella species

 

3

1

2,7%

Shigella A, C

 

2

1

1,8%

Shigella A, B, C

 

1

1

0,9%

Shigella boydii

 

1

0

0,9%

Shigella flexneri

 

1

0

0,9%

Patogen nenalezen

 

1

0

0,9%

Celkem

 

111

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 18 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Frekvence výskytu shigel v posledních letech výrazně poklesla. Přesto i nadále zůstávají shigely závažným patogenem průjmového onemocnění. Sérotyp Shigella dysenteriae 1 je původcem dysentérie s nejzávažnějším klinickým průběhem. S ohledem na jeho potenciální zneužitelnost je zařazen do skupiny „VRAT“ (vysoce riziková agens). Kmen Shigella dysenteriae 2, který byl v této sérii EHK poslán, má charakteristické biochemické vlastnosti svého druhu: laktóza -, manit -, pohyb -, lyzindihydroláza a ornitindekarboxyláza rovněž negativní.  Ze 111 laboratoří, které vzorek obdržely,  zařadilo kmen správně do rodu Shigella 110 laboratoří. Správný výsledek druhového určení Sh. dysenteriae poslalo 101 laboratoří (cca  92%).

Metodika izolace, kultivace a identifikace shigel je v mikrobiologických laboratořích České republiky na velmi dobré úrovni, což je zřejmé z výsledků EHK.

 

 

Vzorek 4: Izolát z hemokultury od pacienta s močovou infekcí.

 

Odpověď: Klebsiella pneumoniae

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Klebsiella pneumoniae

 

    111

     2

  100%

Celkem

 

    111

 

  100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Požadavek byl identifikovat druh a vyšetřit jeho citlivost k ciprofloxacinu a ke gentamicinu. Kmen č. 4 je izolát Klebsiella pneumoniae z krve 59letého pacienta hospitalizovaného pro intracerebrální krvácení  v jedné pražské nemocnici. Kmen masivně produkoval ESBL, jejíž aktivita se projevila ve vysoké MIC cefalosporinů, penicilinů a jejich kombinace s inhibitory  b-laktamázy. Požadavek byl na vyšetření citlivosti ke gentamicinu a k ciprofloxacinu. Všech 111 laboratoří, které se zúčastnily EHK-329, kmen správně identifikovalo a vyšetřilo citlivost k oběma požadovaným antibiotikům, s výjimkou jedné laboratoře, která označila kmen jako citlivý k ciprofloxacinu. Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 1, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny gramnegativních střevních tyček, hodnoty  naměřené v NRL pro antibiotika a výsledky laboratoří v kategorii citlivosti a rezistence u kmene č. 4.

 

Tabulka 1. Výsledky vyšetření citlivosti  kmene č. 4 K. pneumoniae

 

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Správné výsledky

Antibiotikum

limit pro citlivé kmeny G-T [1]

rozmezí hodnot naměřených

v NRL*

limit pro citlivé kmeny G-T

 [1]

hodnoty naměřené  v NRL**

kategorie

[1]

počet laboratoří

%

 

gentamicin

>=15

17-18

<=4

0,25-0,5

C

111/111

100,0

ciprofloxacin

>=21

14-15

<=1

2-4

R

110/111

99,1

 

legenda:

* 5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: gentamicin 10 ug, ciprofloxacin 5 ug;

** 3 měření diluční mikrometodou; 

C: citlivý, R: rezistentní

 

Vzorek č. 5 Streptococcus pyogenes

Kmen S. pyogenes rezistentní k bacitracinu byl zaslán jako edukativní vzorek a výsledky laboratoří se tudíž nehodnotí. Tento kmen byl izolován v jedné středočeské laboratoři  z výtěru z ucha 24leté ženy s diagnózou otitis media nonsuppurativa.   Požadavek byl vyšetřit citlivost tohoto kmene k bacitracinu. Tabulka 2 uvádí hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) kolem disků s různým obsahem bacitracinu neměřené kmenem č.5 v NRL pro antibiotika. Jsou uvedeny výsledky s disky diagnostickými o obsahu 0,02 J a 0,05 J bacitracinu, a pro srovnání také výsledky s disky o obsahu 10 J bacitracinu.

Tabulka 2. Hodnoty naměřené v NRL pro antibiotika u kmene č. 5 S. pyogenes.

 

Disk

Průměry IZ (mm)

naměřené v NRL

bacitracin 0,02 J

6-6

bacitracin 0,05 J

6-6

bacitracin 10 J

11-13

* 5 měření diskovou difuzní metodou

 

Závěr

Přesto, že kmen č.4 Klebsiella pneumoniae vytvářel kolem disku s ciprofloxacinem zřetelné inhibiční zóny o poměrně velkém průměru (14-17 mm) a také MIC ciprofloxacinu  byla jen těsně nad hraniční koncentrací pro citlivé kmeny gramnegativních bakterií, všechny laboratoře s výjimkou jedné označily tento kmen správně jako rezistentní k tomuto antibiotiku, a všechny bez výjimky správně vyšetřily také citlivost ke gentamicinu.

V minulosti byly téměř všechny kmeny S. pyogenes inhibovány nízkými koncentracem bacitracinu (MIC <=0,032 J/l), a tato vlastnost byla využívána k diferenciaci S. pyogenes od hemolytických streptokoků z jiných skupin, zejména C a G, které inhibují koncentrace bacitracinu  vyšší než 0,032 J/ml.  V našem souboru 102 kmenů S. pyogenes z roku 1992 nebyl žádný kmen rezistentní k nízkým koncentracím bacitracinu, a proto byly disky s nízkým obsahem bacitracinu (0,02-0,05 J) doporučeny jako diagnostická pomůcka  pro rutinní praxi [2]. V druhé polovině 90 let se začaly vyskytovat kmeny S. pyogenes rezistentní k erytromycinu a některé z nich současně také k bacitracinu. Podle našich předběžných výsledků se rezistence k nízkým koncentracím bacitracinu vyskytuje u zhruba 90% kmenů S. pyogenes s konstitutivním typem rezistence k makrolidům, linkosamidům a streptograminuB, (cMLSB) zatímco u kmenů s jiným typem makrolidové rezistence (induktivní typ, eflux) nebo kmenů citlivých k makrolidům se rezistence k bacitracinu vyskytuje velmi zřídka.  Kmeny  S. pyogenes rezistentní k makrolidům se vyskytují ve všech oblastech ČR ve frekvenci 10-30% a v některých lokalitách mají převážně cMLS fenotyp makrolidové rezistence, proto bacitracin  již nadále nemůže být používán k odlišení hemolytických streptokoků skupin C a G od S. pyogenes. Kmeny streptokoků, které jsou rezistentní k nízkým koncentracím bacitracinu, vytvářejí podle našich zkušeností bez ohledu na skupinu inhibiční zóny o průměru 10-21 mm kolem disků s obsahem 10J bacitracinu. Je proto třeba připomenout, že disky s obsahem 10J bacitracinu, který použily k vyšetření některé laboratoře, nejsou určeny k diferenciaci hemolytických streptokoků. 

 

Literatura

[1] Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. ISBN 80-238-3106-2. TRIOS Praha 1998.

[2] Urbášková P, Motlová J, Beneš O, Jelínková J. Odlišení streptokoků sérologické skupiny A od skupiny C a G pomocí disků s různým obsahem bacitracinu. Čs epidemiol mikrobiol imunol 1993; 42: 76-77.

 

MUDr. Helena Žemličková

MUDr. Hana Lhotová, CSc.

RNDr. Pavla Urbášková, CSc.