![]()
Helena
Žemličková, Hana Lhotová, Pavla Urbášková
celkové hodnocení identifikací
Celkem byly rozeslány vzorky 111 laboratořím. 111 laboratoří odeslalo
výsledek do závěrečného termínu. Za 4 vzorky mohly laboratoře získat maximálně
8 bodů. Bodování bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a -1 bod.
Graf 1: Celkový výsledek laboratoří v
identifikacích ehk-329

Maximálního počtu bodů
dosáhlo 100, tj. 90,1% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 6,89 bodů,
(aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky, tj. 7,856 – (2x0,483) =
6,89). Tohoto limitu dosáhlo 107 laboratoří, 4 laboratoře tento limit
nesplnily.
Výsledky u jednotlivých vzorků
|
VZOREK 1: Výtěr z nosohltanu od 5letého dítěte s měsíc trvajícím kašlem. |
|
Odpověď: Bordetella
parapertussis Vzorek dále obsahoval: Neisseria lactamica |
|
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
|
Bordetella parapertussis |
111 |
2 |
100% |
|
Celkem |
111 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Bordetella parapertussis byla zasílána laboratořím k průkazu v EHK-194. B. parapertussis identifikovalo správně 95% laboratoří. V této sérii EHK izolovaly a identifikovaly správně všechny laboratoře. Podrobný návod pro identifikaci bordetel byl zveřejněn ve Zprávách CEM 9(1) 2000. Pertusse a parapertusse je závažné onemocnění, které se i přes probíhající očkování stále vyskytuje. V České republice bylo v roce 2002 hlášeno 329, respektive 113 onemocnění [1].
Literatura
[1] Hlášení o
epidemiologické situaci v České republice. Zprávy CEM(SZÚ, Praha) 2003;12(1):19.
|
Vzorek 2: Izolát z hemokultury od pacienta
s endokarditidou. |
|
Odpověď: Streptococcus bovis |
|
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
|
Streptococcus
bovis |
107 |
2 |
96,4% |
|
Viridující streptokok |
1 |
1 |
0,9% |
|
Streptococcus mitis |
1 |
1 |
0,9% |
|
Streptococcus species |
2 |
1 |
1,8% |
|
Celkem |
111 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Bakterie Streptococcus bovis byla do EHK-Bakteriologická diagnostika zařazena poprvé. I přesto však 107 účastníků EHK tohoto patogena identifikovalo správně a získalo tak plný počet bodů. Po jednom bodu pak získaly laboratoře, které určily správně rod a vzhledem k poměrně obtížné identifikaci viridujících streptokoků i laboratoř, která kmen označila jako S. mitis.
S. bovis tvoří spolu s dvěma dalšími druhy S. equinus a S. alactolyticus skupinu viridujících streptokoků - bovis group. S. bovis je součástí intestinální mikroflóry krav, koní, ovcí a ostatních přežvýkavců, příležitostně je izolován i u člověka. S. bovis může být příčinou endokarditidy u pacientů, kde je umožněn průnik tohoto mikroba ze střeva, na příklad v důsledku maligního onemocnění nebo diverkulitidy.
|
VZOREK 3: Stolice od
pacientky s krvavým průjmem a horečkou. |
|
Odpověď: Shigella dysenteriae 2 Vzorek
dále obsahoval: Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis |
|
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
|
Shigella
dysenteriae |
97 |
2 |
87,4% |
|
Shigella
A1 |
5 |
2 |
4,5% |
|
Shigella species |
3 |
1 |
2,7% |
|
Shigella A, C |
2 |
1 |
1,8% |
|
Shigella A, B, C |
1 |
1 |
0,9% |
|
Shigella boydii |
1 |
0 |
0,9% |
|
Shigella flexneri |
1 |
0 |
0,9% |
Patogen nenalezen |
1 |
0 |
0,9% |
|
Celkem |
111 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 18 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Frekvence výskytu shigel
v posledních letech výrazně poklesla. Přesto i nadále zůstávají shigely
závažným patogenem průjmového onemocnění. Sérotyp Shigella dysenteriae 1
je původcem dysentérie s nejzávažnějším klinickým průběhem. S ohledem
na jeho potenciální zneužitelnost je zařazen do skupiny „VRAT“ (vysoce riziková
agens). Kmen Shigella dysenteriae 2, který byl v této sérii EHK
poslán, má charakteristické biochemické vlastnosti svého druhu: laktóza -, manit
-, pohyb -, lyzindihydroláza a ornitindekarboxyláza rovněž negativní. Ze 111 laboratoří, které vzorek
obdržely, zařadilo kmen správně do rodu
Shigella 110 laboratoří. Správný výsledek druhového určení Sh.
dysenteriae poslalo 101 laboratoří (cca
92%).
Metodika izolace, kultivace
a identifikace shigel je v mikrobiologických laboratořích České republiky
na velmi dobré úrovni, což je zřejmé z výsledků EHK.
|
Vzorek 4: Izolát z hemokultury od pacienta
s močovou infekcí. |
|
Odpověď: Klebsiella pneumoniae |
|
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
|
Klebsiella pneumoniae |
111 |
2 |
100% |
|
Celkem |
111 |
|
100% |
Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.
Požadavek byl identifikovat
druh a vyšetřit jeho citlivost k ciprofloxacinu a ke gentamicinu. Kmen č.
4 je izolát Klebsiella pneumoniae z krve 59letého pacienta
hospitalizovaného pro intracerebrální krvácení
v jedné pražské nemocnici. Kmen masivně produkoval ESBL, jejíž
aktivita se projevila ve vysoké MIC cefalosporinů, penicilinů a jejich
kombinace s inhibitory b-laktamázy. Požadavek byl na
vyšetření citlivosti ke gentamicinu a k ciprofloxacinu. Všech 111
laboratoří, které se zúčastnily EHK-329, kmen správně identifikovalo a
vyšetřilo citlivost k oběma požadovaným antibiotikům, s výjimkou
jedné laboratoře, která označila kmen jako citlivý k ciprofloxacinu. Celkové
výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 1, která obsahuje také
limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních
koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny gramnegativních střevních tyček,
hodnoty naměřené v NRL pro
antibiotika a výsledky laboratoří v kategorii citlivosti a rezistence u
kmene č. 4.
Tabulka 1. Výsledky vyšetření citlivosti kmene č. 4 K. pneumoniae
|
|
Průměry IZ (mm) |
MIC (mg/l) |
Správné výsledky |
||||
|
Antibiotikum |
limit pro citlivé kmeny G-T [1] |
rozmezí hodnot naměřených v NRL* |
limit pro citlivé kmeny G-T [1] |
hodnoty naměřené v NRL** |
kategorie [1] |
počet laboratoří |
% |
|
gentamicin |
>=15 |
17-18 |
<=4 |
0,25-0,5 |
C |
111/111 |
100,0 |
|
ciprofloxacin |
>=21 |
14-15 |
<=1 |
2-4 |
R |
110/111 |
99,1 |
legenda:
*
5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: gentamicin 10 ug, ciprofloxacin
5 ug;
**
3 měření diluční mikrometodou;
C: citlivý, R: rezistentní
Vzorek č. 5 Streptococcus pyogenes
Kmen S. pyogenes rezistentní
k bacitracinu byl zaslán jako edukativní vzorek a výsledky
laboratoří se tudíž nehodnotí. Tento kmen byl izolován v jedné středočeské
laboratoři z výtěru z ucha 24leté
ženy s diagnózou otitis media nonsuppurativa. Požadavek byl vyšetřit citlivost tohoto kmene
k bacitracinu. Tabulka 2 uvádí hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) kolem
disků s různým obsahem bacitracinu neměřené kmenem č.5 v NRL pro
antibiotika. Jsou uvedeny výsledky s disky diagnostickými o obsahu 0,02 J
a 0,05 J bacitracinu, a pro srovnání také výsledky s disky o obsahu 10 J
bacitracinu.
Tabulka 2. Hodnoty naměřené v NRL pro antibiotika u
kmene č. 5 S. pyogenes.
|
Disk |
Průměry IZ (mm) naměřené v NRL |
|
bacitracin 0,02 J |
6-6 |
|
bacitracin 0,05 J |
6-6 |
|
bacitracin 10 J |
11-13 |
* 5 měření diskovou difuzní metodou
Závěr
Přesto, že kmen č.4 Klebsiella pneumoniae vytvářel kolem disku
s ciprofloxacinem zřetelné inhibiční zóny o poměrně velkém průměru (14-17
mm) a také MIC ciprofloxacinu byla jen
těsně nad hraniční koncentrací pro citlivé kmeny gramnegativních bakterií,
všechny laboratoře s výjimkou jedné označily tento kmen správně jako
rezistentní k tomuto antibiotiku, a všechny bez výjimky správně vyšetřily
také citlivost ke gentamicinu.
V minulosti byly téměř všechny kmeny S. pyogenes
inhibovány nízkými koncentracem bacitracinu (MIC <=0,032 J/l), a tato
vlastnost byla využívána k diferenciaci S. pyogenes od
hemolytických streptokoků z jiných skupin, zejména C a G, které inhibují
koncentrace bacitracinu vyšší než 0,032
J/ml. V našem souboru 102 kmenů S.
pyogenes z roku 1992 nebyl žádný kmen rezistentní k nízkým
koncentracím bacitracinu, a proto byly disky s nízkým obsahem bacitracinu
(0,02-0,05 J) doporučeny jako diagnostická pomůcka pro rutinní praxi [2]. V druhé polovině 90 let se začaly
vyskytovat kmeny S. pyogenes rezistentní k erytromycinu a některé
z nich současně také k bacitracinu. Podle našich předběžných výsledků
se rezistence k nízkým koncentracím bacitracinu vyskytuje u zhruba 90%
kmenů S. pyogenes s konstitutivním typem rezistence k makrolidům,
linkosamidům a streptograminuB, (cMLSB) zatímco u kmenů
s jiným typem makrolidové rezistence (induktivní typ, eflux) nebo kmenů
citlivých k makrolidům se rezistence k bacitracinu vyskytuje velmi
zřídka. Kmeny S. pyogenes rezistentní k makrolidům se vyskytují ve
všech oblastech ČR ve frekvenci 10-30% a v některých lokalitách mají
převážně cMLS fenotyp makrolidové rezistence, proto bacitracin již nadále nemůže být používán k odlišení
hemolytických streptokoků skupin C a G od S. pyogenes. Kmeny
streptokoků, které jsou rezistentní k nízkým koncentracím bacitracinu,
vytvářejí podle našich zkušeností bez ohledu na skupinu inhibiční zóny o
průměru 10-21 mm kolem disků s obsahem 10J bacitracinu. Je proto třeba
připomenout, že disky s obsahem 10J bacitracinu, který použily k vyšetření
některé laboratoře, nejsou určeny k diferenciaci hemolytických
streptokoků.
Literatura
[1]
Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. ISBN
80-238-3106-2. TRIOS Praha 1998.
[2]
Urbášková P, Motlová J, Beneš O, Jelínková J. Odlišení streptokoků sérologické
skupiny A od skupiny C a G pomocí disků s různým obsahem bacitracinu. Čs
epidemiol mikrobiol imunol 1993; 42: 76-77.
MUDr. Helena Žemličková
MUDr. Hana Lhotová, CSc.
RNDr. Pavla Urbášková, CSc.