Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(7):305-307.

 

Co nového o toxoplasmóze: International Conference on Toxoplasmosis

Biology, Clinical Practice and Public Health: Copenhagen 23. - 25. 6. 2003

Petr Kodym

 

 

    Konference o toxoplasmóze se tentokrát konala v Dánsku, konkrétně na lékařské fakultě (Panum Institute) kodaňské univerzity. Je to gigantická budova postavená ve stylu pro nás poněkud nezvyklém  – hlavními materiály jsou i v interiérech surový beton (s obtisknutým bedněním)  a  neomítnuté cihly, celkově tato stavba působí jako něco mezi Palácem kultury a Strahovským stadionem. Organizátoři však dokázali vytvořit i v chladných zdech severského města příjemnou atmosféru.

 

Na konferenci přijelo 125 účastníků ze 22 zemí. Nejvíce zástupců vyslaly země západní Evropy (především Francie, Německo, Velká Británie, Itálie a domácí Dánsko),  ale oproti  konferenci ve Vídni přibylo  účastníků i z dalších regionů – z USA, Latinské Ameriky (především z Brazílie), Austrálie, Turecka, Indonézie a východní Evropy (Polska, Slovinska, Srbska a Černé Hory, Maďarska, Černé Hory, Rumunska a České republiky).  Bylo zde předneseno 10 zvaných přednášek (Key note); u ostatních sdělení organizátoři na základě abstraktu rozhodli, zda bude prezentováno jako přednáška (37) nebo formou posteru (48). Součástí programu byly i 3 panelové diskuse (viz též www.toxo2003.ics.dk).

 

   Hlavní hity  sezóny jsou:

1. vodní epidemie toxoplasmózy v Brazílii.

2. oční toxoplasmóza

3. metaanalýza studií na screening kongenitální toxoplasmózy

 

Brazílie: Největší latinskoamerická země se stává toxoplasmovou velmocí.  V nedávné době zde zaznamenali přinejmenším dvě rozsáhlé epidemie toxoplasmózy (Lilian M.G.Bahia-Oliveira, Rio de Janeiro) – ve čtyřtisícovém Santa Isabel do Ivai (stát Parana-561 pacientů, u 13,2% z nich zjištěna i oční toxoplasmóza!-Rubens Belfort, Sao Paulo) a v Campos do Goytacazes v Riu. Předpokládá se, že v Brazílii se oocysty toxoplasem šíří převážně vodou, důkazem toho jsou i koťata odchovaná v době epidemie přímo ve značně rozpadlém rezervoáru vodovodu v Santa Isabel do Ivai. Výrazným rizikovým faktorem je nízký socioekonomický status – toxoplasmóza je v Brazílii nemocí chudých a bohaté rodiny postihuje mnohem méně.  Zvláštností je převažující výskyt virulentních kmenů Toxoplasma gondii (genotyp I), překvapením jsou „kříženci“ mezi avirulentním a virulentním kmenem izolovaní od pacientů s oční toxoplasmózou.

 

Oční toxoplasmóza:  epidemie a také vysoká prevalence toxoplasmózy v Brazílii má za následek vysokou incidenci oční toxoplasmózy, takže brazilští parazitologové a oftalmologové mají k disposici rozsáhlý materiál. V Evropě zase „dobíhají“  dlouhodobá sledování pacientů, takže znalosti o oční formě toxoplasmózy se výrazně upřesňují. Neplatí již, že oční toxoplasmóza je zpravidla opožděným příznakem toxoplasmózy kongenitální – někteří autoři odhadují, že až 80% případů očních toxoplasmóz vzniká v důsledku toxoplasmózy získané.  Oční toxoplasmóza se po vyléčení u 79% pacientů objeví do pěti let znovu, interval mezi rekurencemi je 2 měsíce – 25 let (průměr: 3 roky),  u každého pacienta bylo zaznamenáno až 10 rekurencí (průměr:2,8). Rekurence byly nejčastější u osob ve věku 15-45 let (Aniki Rothova, Amsterdam), riziko vážného průběhu je posunuto do vyššího věku (Gary Holland, Los Angeles).    Nebylo rozdílu mezi pacienty s kongenitální a získanou toxoplasmózou. Různé typy léčby neměly na nástup rekurencí vliv (Aniki Rothova, Amsterdam);  podle výsledků studie, o které referoval Rubens Belfort (Sao Paulo) by léčivem účinným i proti rekurencím by mohl být Bactrim (trimetoprin/sulfametoxazol).

 

   Richard O´Connor (San Francisco) zahájil svou zvanou přednášku o vývoji našeho poznávání oční toxoplasmózy fotografií Dr. Josefa Janků a jeho článkem v Časopise lékařův českých z 29. září 1923. Přednášející si povzdechl, že největším neštěstím v historii výzkumu toxoplasmózy bylo, že nejen tato, ale i další klíčové práce byly publikovány „v obskurních jazycích“ a zůstaly dlouho nepovšimnuty.

 

Metaanalýza screeningových studií: V posledních třech desetiletích byly publikovány výsledky celé řady studií sledujících incidenci toxoplasmózy u těhotných žen, pravděpodobnost přenosu infekce z matky na plod, projevy kongenitální toxoplasmózy po narození a v pozdějších létech života a také možnost ovlivnit různými způsoby léčby riziko infekce plodu a/nebo riziko nástupu klinických příznaků (včetně rekurencí) u dětí s kongenitální toxoplasmózou. Rovněž bývají sledovány výsledky postnatálního screeningu a efekt léčby novorozenců. Výsledky studií, provedených v různé době v různých zemích se mnohdy výrazně liší stejně jako názory na užitečnost prenatálního či postnatálního screeningu.

 

   Aby byla screeningová studie průkazná, musí splňovat celou řadu náročných podmínek. V první řadě musí zahrnovat dostatečně početný vzorek, a to ve všech sledovaných kategoriích (specielně v kategorii žen prokazatelně infikovaných v graviditě, jmenovitě v 1. trimestru – ale  neléčených  – bývá z etických důvodů velmi málo případů). Experimentátor musí co nejvíce omezit bias a confounding. Například když jsou zařazovány případy, které  byly zachyceny na základě abnormalit plodu zjištěných na ultrazvuku, vnáší se do studií selekční bias;  bedlivější sledování dětí s horším nálezem je zdrojem bias měření; výběr režimů léčby podle stáří plodu a klinického nálezu může vnést do výsledků confounding (Rodolphe Thiébaut, Bordeaux). V současné době sílí snaha, vedle právě probíhajícího prenatálního nebo postnatálního vyšetřování na toxoplasmózu, pokud to bude možné, prověřit a „očistit“ i starší studie prováděné v různých zemích světa a jejich výsledky využít k novým analýzám. Centrem těchto analýz se stává Institut de Santé Publique, d’Epidemiologie et de Développment (ISPED INSERM) který má  velký zájem o spolupráci na tomto poli.

 

   Nové screeningové studie uvádějí vesměs nižší rizika přenosu infekce z matky na plod než byla ta, která se dodnes opisují z klasických prací prof. Thalhammera ze 70. let. Podle prezentovaných výsledků se  plod, podle toho, zda k infekci došlo v I., II či III. trimestru,  infikuje v cca. 10-30%, Tanja Premru-Srsen (Ljubljana) udává pro Slovinsko dokonce jen 6 (I. trimestr)-12 % (III.trimestr).  Není známo, zdali se skutečně jedná o pokles. Pokud ano, nevíme, jaké jsou jeho příčiny  - zda je to úspěch programů prevence a terapie či důsledek změněné epidemiologické situace.

 

   Přes veškeré údaje, které zpochybňují účinnost léčby těhotných žen na přenos infekce (Ruth Gilbert, Londýn), pokračuje screeningový program ve Francii beze změny, v Rakousku se (zatím jen) diskutuje o tom, že by screening nemusel být bezplatný (Andrea Prusa, Vídeň), od r.1995 jsou těhotné ženy povinně vyšetřovány ve Slovinsku  (Jernej Logar, Ljubljana). V Itálii probíhá screening pouze v oblasti Kampánie, ale jak si ve svém temperamentním příspěvku bouřlivě stěžovala Wilma Buffolano (Neapol), i zde jsou problémy s úřední stránkou věci. Všichni, kdo jsou v těchto programech zapojeni, zdůrazňovali jako zjevný přínos dlouhodobého prenatálního screeningu dramatický pokles výskytu vážnějších případů kongenitální toxoplasmózy.

     

   Ale ani další témata nezůstala opomenuta. Pokud jde o diagnostiku akutní toxoplasmózy, mohl by být přínosem systém, který chystá německá firma Mikrogen GmbH. Na nitrocelulózovou membránu je naneseno 5 rekombinantních antigenů Toxoplasma gondii (ROP1, MAG1, SAG1, GRA7, GRA8 – každý na 3 proužky), test zjišťuje reaktivitu protilátek tříd IgG a IgM a také aviditu IgG na každém z antigenů. Jelikož je známa dynamika odpovědi na jednotlivé antigeny v průběhu toxoplasmózy (např. v IgG je pro počátek infekce charakteristická pozitivita na GRA7 a GRA8, zatímco protilátky proti SAG 1 a MAG1 se objevují výrazně později), je možno z výsledků určit fázi infekce (Klaus-Ingmar Pfepper, Martinsried). Pro zjištění, zda je novorozenec infikován či nikoliv, je vhodné porovnat profil protilátek IgG matky a dítěte na dvourozměrném Western blotu, kde jsou rozdíly, svědčící pro  vlastní tvorbu protilátek infikovaného dítěte, zřetelnější než na běžném imunoblotu (Henrik Vedel Nielsen, Kodaň). Jak ukázaly výsledky kvantitativní PCR, větší počet toxoplasem v plodové vodě znamená vyšší riziko vážného průběhu kongenitální toxoplasmózy (Stéphane Romand, Paříž).

 

   Ukazuje se, že vnímavost k toxoplasmóze je do značné míry podmíněna geneticky a že riziko těžkého průběhu toxoplasmózy, infekce plodu či vzniku očních lézí a dokonce i rekurencí může být výrazně vyšší například u osob s určitými typy HLA (Gary Holland, Los Angeles, Ricardo T. Gazzinelli, Belo Horizonte, evropská studie EMSCOT).

  

        Uwe Gross (Göttingen) informoval o dalších mechanismech modulace hostitelské imunitní odpovědi parazitem, které umožní toxoplasmám přežívat až do smrti (mezi)hostitele. Toxoplasmy dokáží inhibovat apoptózu („řízenou smrt“ parazitovaných buněk) a také expresi MHC třídy II na fagocytujících buňkách, což snižuje možnosti prezentace antigenu a rozeznání vetřelce. Experimentální studie na myších naznačila, že zánětlivé reakce při akutní toxoplasmóze přispívají ke vzniku aterosklerotických lézí (Ricardo T. Gazzinelli, Belo Horizonte). O nejednoznačné protilátkové odpovědi, ale také o překvapivě vysoké prevalenci toxoplasmózy u HIV pozitivních mužů a o vyšší mortalitě HIV pozitivních pacientů pozitivních na toxoplasmózu referovala přednáška autorů Petr Kodym, Marie Brůčková, Marek Malý, Ladislav Machala, Hanuš Rozsypal & Marie Staňková: „Toxoplasmosis in HIV+  patients in the Czech Republic - a cohort study“, která vyvolala bohatou diskusi.

        Bertrand Lécolier z Paříže, který se před časem zúčastnil konzultačního dne „Problémy toxoplasmózy“ v SZÚ, na svoji návštěvu v Praze velice rád vzpomíná a je ochoten přijet znovu.

         Příspěvky prezentované na konferenci přinesly celou řadu nových zajímavých poznatků o toxoplasmóze, žádný z nich však neznamenal zásadní přelom v poznání této infekce. Oproti minulým konferencím ubylo experimentálních prací na in vitro či zvířecích modelech, nejvíce příspěvků se týkalo kongenitální toxoplasmózy.

         Organizátoři využili konference k ustanovení orgánu, který by měl v rámci Evropy stanovit priority a koordinovat projekty. V čele „European Consensus Initiative“ stanul Dr. Rachid Salmi z ISPED INSERM v Bordeaux.  Budoucnost ukáže, jak se tato iniciativa projeví v praxi.

         S ohledem na klíčový významu Brazílie ve výzkumu  toxoplasmózy bylo v Kodani dohodnuto s přítomnou brazilskou reprezentací, že jako doprovodná akce XXX. Mezinárodního oftalmologického kongresu, který se bude konat 21.-24. února 2006 v Sao Paulu (prezident: prof. Rubens Belfort; www.ophthalmology2006.com.br) se uskuteční i mezinárodní konference o toxoplasmóze.

          Na závěr bych rád pořadatelům ať už z mezinárodní organizační výboru  (Eskild Petersen, Ricardo Gazzinelli, Gary Holland, Ruth Gilbert) tak i mnohým dalším poděkoval za precizní organizaci konference.

 

Petr Kodym

NRL pro toxoplasmózu

     

 

       Tento článek vychází ( se souhlasem obou šéfredaktorů)  paralelně ve Zprávách CEM  a ve Zprávách České parazitologické společnosti