Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(7):305-307.
Co nového o toxoplasmóze: International
Conference on Toxoplasmosis
– Biology, Clinical Practice and Public Health: Copenhagen
23. - 25. 6. 2003
![]()
Konference o toxoplasmóze se tentokrát
konala v Dánsku, konkrétně na lékařské fakultě (Panum Institute) kodaňské
univerzity. Je to gigantická budova postavená ve stylu pro nás poněkud
nezvyklém – hlavními materiály jsou i
v interiérech surový beton (s obtisknutým bedněním) a
neomítnuté cihly, celkově tato stavba působí jako něco mezi Palácem
kultury a Strahovským stadionem. Organizátoři však dokázali vytvořit i
v chladných zdech severského města příjemnou atmosféru.
Na konferenci přijelo 125 účastníků ze 22 zemí.
Nejvíce zástupců vyslaly země západní Evropy (především Francie, Německo, Velká
Británie, Itálie a domácí Dánsko), ale
oproti konferenci ve Vídni přibylo účastníků i z dalších regionů –
z USA, Latinské Ameriky (především z Brazílie), Austrálie, Turecka,
Indonézie a východní Evropy (Polska, Slovinska, Srbska a Černé Hory, Maďarska,
Černé Hory, Rumunska a České republiky).
Bylo zde předneseno 10 zvaných přednášek (Key note); u ostatních sdělení
organizátoři na základě abstraktu rozhodli, zda bude prezentováno jako
přednáška (37) nebo formou posteru (48). Součástí programu byly i 3 panelové
diskuse (viz též www.toxo2003.ics.dk).
Hlavní
hity sezóny jsou:
1. vodní epidemie toxoplasmózy
v Brazílii.
2. oční toxoplasmóza
3. metaanalýza studií na screening
kongenitální toxoplasmózy
Brazílie: Největší latinskoamerická země se stává toxoplasmovou
velmocí. V nedávné době zde
zaznamenali přinejmenším dvě rozsáhlé epidemie toxoplasmózy (Lilian
M.G.Bahia-Oliveira, Rio de Janeiro) – ve čtyřtisícovém Santa Isabel do Ivai
(stát Parana-561 pacientů, u 13,2% z nich zjištěna i oční toxoplasmóza!-Rubens
Belfort, Sao Paulo) a v Campos do Goytacazes v Riu. Předpokládá
se, že v Brazílii se oocysty toxoplasem šíří převážně vodou, důkazem toho
jsou i koťata odchovaná v době epidemie přímo ve značně rozpadlém
rezervoáru vodovodu v Santa Isabel do Ivai. Výrazným rizikovým faktorem je
nízký socioekonomický status – toxoplasmóza je v Brazílii nemocí chudých a
bohaté rodiny postihuje mnohem méně.
Zvláštností je převažující výskyt virulentních kmenů Toxoplasma
gondii (genotyp I), překvapením jsou „kříženci“ mezi avirulentním a
virulentním kmenem izolovaní od pacientů s oční toxoplasmózou.
Oční toxoplasmóza: epidemie a také vysoká prevalence
toxoplasmózy v Brazílii má za následek vysokou incidenci oční
toxoplasmózy, takže brazilští parazitologové a oftalmologové mají
k disposici rozsáhlý materiál. V Evropě zase „dobíhají“ dlouhodobá sledování pacientů, takže
znalosti o oční formě toxoplasmózy se výrazně upřesňují. Neplatí již, že oční
toxoplasmóza je zpravidla opožděným příznakem toxoplasmózy kongenitální –
někteří autoři odhadují, že až 80% případů očních toxoplasmóz vzniká
v důsledku toxoplasmózy získané.
Oční toxoplasmóza se po vyléčení u 79% pacientů objeví do pěti let
znovu, interval mezi rekurencemi je 2 měsíce – 25 let (průměr: 3 roky), u každého pacienta bylo zaznamenáno až 10
rekurencí (průměr:2,8). Rekurence byly nejčastější u osob ve věku 15-45 let (Aniki
Rothova, Amsterdam), riziko vážného průběhu je posunuto do vyššího věku (Gary
Holland, Los Angeles). Nebylo
rozdílu mezi pacienty s kongenitální a získanou toxoplasmózou. Různé typy
léčby neměly na nástup rekurencí vliv (Aniki Rothova, Amsterdam); podle výsledků studie, o které referoval Rubens
Belfort (Sao Paulo) by léčivem účinným i proti rekurencím by mohl být
Bactrim (trimetoprin/sulfametoxazol).
Richard
O´Connor (San Francisco) zahájil svou zvanou přednášku o vývoji našeho
poznávání oční toxoplasmózy fotografií Dr. Josefa Janků a jeho článkem v Časopise
lékařův českých z 29. září 1923. Přednášející si povzdechl, že největším
neštěstím v historii výzkumu toxoplasmózy bylo, že nejen tato, ale i další
klíčové práce byly publikovány „v obskurních jazycích“ a zůstaly dlouho
nepovšimnuty.
Metaanalýza screeningových studií: V posledních třech desetiletích byly
publikovány výsledky celé řady studií sledujících incidenci toxoplasmózy u
těhotných žen, pravděpodobnost přenosu infekce z matky na plod, projevy
kongenitální toxoplasmózy po narození a v pozdějších létech života a také
možnost ovlivnit různými způsoby léčby riziko infekce plodu a/nebo riziko
nástupu klinických příznaků (včetně rekurencí) u dětí s kongenitální
toxoplasmózou. Rovněž bývají sledovány výsledky postnatálního screeningu a
efekt léčby novorozenců. Výsledky studií, provedených v různé době
v různých zemích se mnohdy výrazně liší stejně jako názory na užitečnost
prenatálního či postnatálního screeningu.
Aby byla screeningová studie průkazná,
musí splňovat celou řadu náročných podmínek. V první řadě musí zahrnovat
dostatečně početný vzorek, a to ve všech sledovaných kategoriích (specielně
v kategorii žen prokazatelně infikovaných v graviditě, jmenovitě
v 1. trimestru – ale neléčených – bývá z etických důvodů velmi málo
případů). Experimentátor musí co nejvíce omezit bias a confounding. Například
když jsou zařazovány případy, které
byly zachyceny na základě abnormalit plodu zjištěných na ultrazvuku,
vnáší se do studií selekční bias;
bedlivější sledování dětí s horším nálezem je zdrojem bias měření;
výběr režimů léčby podle stáří plodu a klinického nálezu může vnést do výsledků
confounding (Rodolphe Thiébaut, Bordeaux). V současné době sílí
snaha, vedle právě probíhajícího prenatálního nebo postnatálního vyšetřování na
toxoplasmózu, pokud to bude možné, prověřit a „očistit“ i starší studie
prováděné v různých zemích světa a jejich výsledky využít k novým
analýzám. Centrem těchto analýz se stává Institut de Santé Publique,
d’Epidemiologie et de Développment (ISPED INSERM) který má velký zájem o spolupráci na tomto poli.
Nové screeningové studie uvádějí vesměs nižší rizika přenosu infekce
z matky na plod než byla ta, která se dodnes opisují z klasických
prací prof. Thalhammera ze 70. let. Podle prezentovaných výsledků se plod, podle toho, zda k infekci došlo
v I., II či III. trimestru,
infikuje v cca. 10-30%, Tanja Premru-Srsen (Ljubljana) udává
pro Slovinsko dokonce jen 6 (I. trimestr)-12 % (III.trimestr). Není známo, zdali se skutečně jedná o
pokles. Pokud ano, nevíme, jaké jsou jeho příčiny - zda je to úspěch programů prevence a terapie či důsledek
změněné epidemiologické situace.
Přes veškeré údaje, které zpochybňují účinnost léčby těhotných žen na
přenos infekce (Ruth Gilbert, Londýn), pokračuje screeningový program ve
Francii beze změny, v Rakousku se (zatím jen) diskutuje o tom, že by
screening nemusel být bezplatný (Andrea Prusa, Vídeň), od r.1995 jsou
těhotné ženy povinně vyšetřovány ve Slovinsku
(Jernej Logar, Ljubljana). V Itálii probíhá screening pouze
v oblasti Kampánie, ale jak si ve svém temperamentním příspěvku bouřlivě
stěžovala Wilma Buffolano (Neapol), i zde jsou problémy s úřední
stránkou věci. Všichni, kdo jsou v těchto programech zapojeni,
zdůrazňovali jako zjevný přínos dlouhodobého prenatálního screeningu dramatický
pokles výskytu vážnějších případů kongenitální toxoplasmózy.
Ukazuje se, že vnímavost
k toxoplasmóze je do značné míry podmíněna geneticky a že riziko těžkého
průběhu toxoplasmózy, infekce plodu či vzniku očních lézí a dokonce i rekurencí
může být výrazně vyšší například u osob s určitými typy HLA (Gary
Holland, Los Angeles, Ricardo T. Gazzinelli, Belo Horizonte,
evropská studie EMSCOT).
Uwe Gross (Göttingen)
informoval o dalších mechanismech modulace hostitelské imunitní odpovědi
parazitem, které umožní toxoplasmám přežívat až do smrti (mezi)hostitele.
Toxoplasmy dokáží inhibovat apoptózu („řízenou smrt“ parazitovaných buněk) a
také expresi MHC třídy II na fagocytujících buňkách, což snižuje možnosti
prezentace antigenu a rozeznání vetřelce. Experimentální studie na myších
naznačila, že zánětlivé reakce při akutní toxoplasmóze přispívají ke vzniku aterosklerotických
lézí (Ricardo T. Gazzinelli, Belo Horizonte). O nejednoznačné
protilátkové odpovědi, ale také o překvapivě vysoké prevalenci toxoplasmózy u
HIV pozitivních mužů a o vyšší mortalitě HIV pozitivních pacientů pozitivních
na toxoplasmózu referovala přednáška autorů Petr Kodym, Marie Brůčková, Marek Malý, Ladislav Machala, Hanuš
Rozsypal & Marie Staňková:
„Toxoplasmosis in HIV+ patients
in the Czech Republic - a cohort study“, která vyvolala bohatou diskusi.
Bertrand Lécolier z Paříže, který se před časem
zúčastnil konzultačního dne „Problémy toxoplasmózy“ v SZÚ, na svoji
návštěvu v Praze velice rád vzpomíná a je ochoten přijet znovu.
Příspěvky prezentované na konferenci přinesly celou řadu nových
zajímavých poznatků o toxoplasmóze, žádný z nich však neznamenal zásadní
přelom v poznání této infekce. Oproti minulým konferencím ubylo
experimentálních prací na in vitro či zvířecích modelech, nejvíce
příspěvků se týkalo kongenitální toxoplasmózy.
Organizátoři využili konference
k ustanovení orgánu, který by měl v rámci Evropy stanovit priority a
koordinovat projekty. V čele „European Consensus Initiative“ stanul Dr.
Rachid Salmi z ISPED INSERM v Bordeaux.
Budoucnost ukáže, jak se tato iniciativa projeví v praxi.
S ohledem na klíčový významu Brazílie
ve výzkumu toxoplasmózy bylo
v Kodani dohodnuto s přítomnou brazilskou reprezentací, že jako
doprovodná akce XXX. Mezinárodního oftalmologického kongresu, který se bude konat
21.-24. února 2006 v Sao Paulu (prezident: prof. Rubens Belfort;
www.ophthalmology2006.com.br) se uskuteční i mezinárodní konference o
toxoplasmóze.
Na závěr bych rád pořadatelům ať už
z mezinárodní organizační výboru
(Eskild Petersen, Ricardo Gazzinelli, Gary Holland, Ruth Gilbert) tak i mnohým
dalším poděkoval za precizní organizaci konference.
Petr Kodym
NRL pro toxoplasmózu
Tento článek vychází ( se souhlasem obou šéfredaktorů) paralelně ve Zprávách CEM a ve Zprávách České parazitologické společnosti