Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(8): 352 - 354

 

EHK-344 Bakteriologická diagnostika – vyhodnocení

Pavla Urbášková, Barbora Macková, Helena Žemličková

 

 

Celkem byly rozeslány vzorky 112 laboratořím, z nichž všechny odeslaly výsledek do závěrečného termínu. Za identifikaci signifikantního patogena ve vzorcích 1 – 4  mohly laboratoře získat maximálně 8 bodů, za vyšetření citlivosti 5 bodů (vzorky 4 a 5). Bodování pro identifikaci bylo provedeno ve stupnici 2, 1 a 0 bodů, pro vyšetření citlivosti ve stupnici 1 a 0 bodů. Všechny vzorky je možno hodnotit, neboť všech 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok dosáhlo v EHK-344 plný počet bodů. 

 

 

Graf 1. Počet bodů za správnou identifikaci        

                 

 

 
Graf 2. Počet bodů za vyšetření citlivosti

 


 

 

Maximálního počtu bodů při identifikaci dosáhlo 106, tj. 94,64% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 8 bodů, (aritmetický průměr mínus dvě směrodatné odchylky, tj. 7,92 – (2 x 0,359) = 7,202). Tohoto limitu dosáhlo 106 laboratoří, 6 laboratoří tento limit nesplnilo.

 

Maximálního počtu bodů při vyšetření citlivosti dosáhlo 108, tj. 96,43% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 5 bodů, (aritmetický průměr mínus dvě směrodatné odchylky, tj. 4,955 – (2 x 0,247) = 4,461). Tohoto limitu dosáhlo 108 laboratoří, 4 laboratoře tento limit nesplnily.

 

Statisticky daný limit pro úspěšné absolvování EHK-344 je úměrně vysoký vysokému počtu laboratoří které dosáhly plný počet bodů, to znamená, že jediný nesprávný výsledek znamená nesplnění limitu.

 

 

Vzorek 1: Sputum pacienta s cystickou fibrózou s podezřením na pneumonii

 

Odpověď: Burkholderia cepacia

Vzorek dále obsahoval: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus mitis

 

Identifikace

frekvence

body

procento

Burkholderia cepacia

112

2

100%

celkem

112

 

100%

 

Signifikantního patogena správně určilo všech 112 účastníků této série EHK, avšak 10 z nich uvedlo chybně jméno této bakterie (viz Komentář).

 

Vzorek 2: Stěr z rány pacienta s nekrózou tkáně na noze po zranění na zahradě

 

Odpověď: Clostridium perfringens

Vzorek dále obsahoval: Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis

 

Identifikace

frekvence

body

procento

Clostridium perfringens

112

2

100%

Celkem

112

 

100%

 

Signifikantního patogena správně identifikovalo všech 112 účastníků této série EHK, jedna laboratoř uvedla nesprávně jméno (viz Komentář).

 

 

 

VZOREK 3: Vzorek stolice od pacienta s vodnatým průjmem vzniklým po požití ryby

 

Odpověď: Aeromonas hydrophila

Vzorek dále obsahoval: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

 

Identifikace

frekvence

body

procento

Aeromonas hydrophila

108

2

96,4%

Aeromonas sobria

3

1

2,7%

Non Cholerae Vibrio susp. haemolyticus

1

0

0,9 %

Celkem

107

 

100%

 

Kmeny aeromonád byly do EHK zařazeny opakovaně, základní identifikace aeromonád a jejich biochemické odlišení od vibrií byly zveřejněny v časopise Zprávy CEM (SZÚ, Praha)1997; 6(1): 18-19, respektive Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 1998; 7(1): 32-36.

Ze 112 laboratoří 111 sice správně zařadilo kmen signifikantního patogena ze vzorku č. 3 do rodu Aeromonas, ale tři laboratoře určily nesprávně druh jako Aeromonas sobria. Jedna laboratoř identifikovala tento kmen jako Non Cholerae Vibrio susp. haemolyticus (doslovný přepis názvu uvedeného laboratoří). Pět laboratoří chybovalo ve jménu bakterie (viz Komentář).

 

 

 

Vzorek 4: Izolát z hemokultury od pacienta s endokarditidou

 

Odpověď: Enterococcus faecium

 

Identifikace

frekvence

body

procento

Enterococcus faecium

111

2

99,1%

Entrococcus durans

1

0

0,9%

Celkem

112

 

100%

 

            Požadavek byl identifikovat druh zaslaného kmene a vyšetřit jeho citlivost k ampicilinu, vankomycinu a gentamicinu. Kmen č. 4 je E. faecium CNCTC 5183, rezistentní k ampicilinu, vankomycinu a citlivý k vysokým koncentracím (500 mg/l) gentamicinu. Ze 112 laboratoří, které se zúčastnily této série EHK, pouze jedna určila kmen č. 4 nesprávně (jako E. durans). Všechny laboratoře správně označily kmen jako rezistentní k ampicilinu, dvě laboratoře chybně označily kmen jako rezistentní ke gentamicinu a jedna z těchto laboratoří také chybně označila kmen jako citlivý k vankomycinu. Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 1, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny enterokoků, hodnoty naměřené v NRL pro antibiotika a výsledky laboratoří v kategorii citlivosti a rezistence u kmene č. 4.

 

Tabulka 1. Výsledky vyšetření citlivosti kmene č. 4 E. faecium

 

 

Antibiotikum

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Správné výsledky

limit pro citlivé enterokoky

[1]

rozmezí hodnot naměřených

v NRL*

limit pro citlivé enterokoky

 [1]

hodnoty naměřené

 v NRL**

katego-rie

[1]

počet laboratoří

 

%

 

ampicilin

>=17

6 - 6

<=8

>32

R

112/112

100,0

vankomycin

 

>=17

6 - 6

<=4

>32

R

111/112

99,1

gentamicin

>=10

18 - 22

<=500

<=500

C (LLR)

110/112

98,2

 

*) 5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: ampicilin 10 ug, vankomycin 30 ug, gentamicin 120 ug;

**) 3 měření diluční mikrometodou;

C: citlivý, R: rezistentní; LLR: low level resistance (inherentní nízký stupeň rezistence, která neinhibuje synergický účinek aminoglykosidu v kombinaci).

 

 

Vzorek 5:  Staphylococcus aureus

 

Kmen č.5 S. aureus NRL byl izolován v roce 2002 z krve 77leté pacientky v jedné okresní nemocnici a v rámci EARSS zaslán do NRL/ATB. Požadavek byl vyšetřit jeho citlivost k oxacilinu, erythromycinu a ko-trimoxazolu. Tento izolát se v NRL/ATB při vyšetření citlivosti v roce 2002 jevil jako hyperproducent b-laktamázy a byl lyofilizován pro EHK. Při kontrole lyofilizátů v NRL/ATB před rozesláním EHK-344 již nebyla hyperprodukce b-laktamázy u kmene č. 5 prokázána (tabulka 2).

 

 

Tabulka 2. Výsledky vyšetření citlivosti k oxacilinu u kmene č.5 S. aureus

v NRL pro antibiotika [2]

 

 

Datum

Průměr inh. zóny mm

MIC

mg/l

Růst na půdě

s 2 mg/l oxacilinu

Průkaz PBP2 latexovou aglutinací

Průkaz mecA

pomocí PCR

25.11.2002

11

2

pozitivní

negativní

negativní

24.4.-30.4.2003

16 – 17 *)

1, 2, 2 **)

negativní

negativní

negativní

 

*) 5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků s oxacilinem 1 ug;

**) 3 měření diluční mikrometodou;

 

 

Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 3, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny. Výsledky vyšetření citlivosti k oxacilinu získané laboratořemi se nehodnotí, avšak tabulka 3 je uvádí pro informaci. Ze 112 zúčastněných laboratoří uvedlo 39 (34,8%), že kmen č.5 je k oxacilinu rezistentní, z toho 6 laboratoří jej označilo jako MRSA. S výjimkou jedné laboratoře všechny ostatní správně označily kmen č. 5 jako citlivý k erythromycinu, jedna jiná laboratoř nesprávně označila kmen jako rezistentní ke ko-trimoxazolu.

 

Tabulka 3. Výsledky vyšetření citlivosti kmene č. 5 S. aureus

 

 

 

Antibiotikum

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Správné výsledky

limit pro citlivé stafylokoky

[1]

rozmezí hodnot naměřených

v NRL*)

limit pro citlivé stafylokoky

 [1]

hodnoty naměřené v NRL**)

kategorie

[1]

počet laboratoří

 

%

 

oxacilin

>=13

16 - 17

<=2

1 - 2

C

73/112

65,2 #)

erythromycin

 

>=23

26 - 28

<=0,5

0,25 – 0,5

C

111/112

99,1

ko-trimoxazol

>=16

29 - 30

<=32

2 - 2

C

111/112

99,1

 

*)  5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: oxacilin 1 ug, erythromycin 15 ug, ko-trimoxazol 25 ug;

**)  3 měření diluční mikrometodou;

#) výsledek se nehodnotí;

C : citlivý

 

KOMENTÁŘ

V sérii EHK-344 všechny laboratoře správně určily kmen Burkolderia cepacia ve vzorku č. 1 i Clostridium perfringens ve vzorku č. 2; ve vzorcích č. 3 a 4 se nesprávné identifikace vyskytly ojediněle.  Jedna laboratoř, která ve vzorku 1 uvedla výskyt B. cepacia společně se S. aureus obdržela 0 bodů, neboť se jedná o velmi závažnou chybu s příslušnými důsledky na volbu a způsob léčby. Na vysokém podílu správných výsledků v EHK-344 má zřejmě zásluhu skutečnost, že všechny kmeny signifikantních patogenů byly posílány opakovaně. Trendy zlepšení jsou patrny z počtu správných výsledků v EHK-344 a v dřívějších EHK (v závorkách v procentech): Burkholderia cepacia 100% (66, 95, 94); Clostridium perfringens 100% (34, 47, 72, 96); Aeromonas hydrophila 96,4% (77, 89), Enterococcus faecium 99,1% (77); citlivost E. faecium ke gentamicinu 98,2% (83%).

Poměrně vysoký počet, celkem 19 laboratoří (17,0%), chybovalo ve správných jménech bakterií; tyto chyby jsou souhrnně uvedeny v tabulce 4. Lze sice předpokládat, že laboratorní informační systémy podobné chyby eliminují, nicméně je zapotřebí tyto nepřesnosti pečlivě kontrolovat a odstraňovat, zejména v jakékoli komunikaci mimo laboratoř.

 

Tabulka 4. Chybná jména bakterií, uvedená laboratořemi v EHK-344

 

Správné jméno

Chybné jméno

Počet laboratoří

 

Burkholderia cepacia

Burgholderia cepacia

8

Burgholderia cepacea

1

Burkholderia cepacea

1

Burkholderia cepatia

1

Burkholderia cepaca

1

 

Aeromonas hydrophila

Aeromonas hydrophilla

3

Aeromonas hydrophilia

1

Aeromonas hydrofila

1

Clostridium perfringens

Clostridium perfringes

1

Enterococcus faecium

Enterococcus feacium

1

 

Nesprávnou identifikaci kmene č. 4 E. faecium je nutno považovat za závažnou chybu (v této sérii záměna za E. durans). E. faecium je významný původce nemocničních infekcí, jehož izolace z klinického vzorku pacienta má být provázena příslušnými epidemiologickými zásahy, zejména je-li kmen rezistentní ke glykopeptidům.

Produkce proměnlivého kvanta enzymu v závislosti na podmínkách kultivace a uchovávání je jev známý u producentů různých b-laktamáz, stafylokoky nevyjímaje. Tato schopnost byla u kmene č. 5 pravděpodobně ovlivněna lyofilizací a schopnost produkovat vyšší kvanta enzymu a in vitro rozkládat oxacilin si zřejmě zachovala jen část původní populace. Důležité je, že producenti i hyperproducenti stafylokokové b-laktamázy jsou citliví k oxacilinu na rozdíl od kmenů MRSA, kteří jsou k tomuto antibiotiku rezistentní bez ohledu na počet rezistentních buněk v populaci. Správná odpověď u kmene č. 5 tedy měla být: citlivý k oxacilinu.

 

LITERATURA

 

[1]  Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. ISBN 80-238-3106-2. TRIOS Praha 1998.

[2]  Urbášková P a Pracovní skupina pro metody vyšetřování antibiotické citlivosti (PSMVAC), Pracovní skupina pro monitorování rezistence. Mikrobiologický průkaz kmenů MRSA, GISA, GRSA. Metodický list č.18, 25.2.2003, NRL pro antibiotika, SZÚ Praha. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(4): 164 -171.

 

 

Pavla Urbášková, Barbora Macková, Helena Žemličková

Odborná skupina SZÚ - CEM 5, Bakteriální rezistence k antibiotikům a sbírka kultur

 

 

 

 

RNDr.Milan Šlosárek, CSc.

vedoucí AP CEM

 tel.267 082 312

tel/fax  267 082 427