![]()
Pavla Urbášková, Barbora
Macková, Helena Žemličková
Celkem byly rozeslány vzorky 112 laboratořím, z nichž všechny odeslaly výsledek do závěrečného termínu. Za identifikaci signifikantního patogena ve vzorcích 1 – 4 mohly laboratoře získat maximálně 8 bodů, za vyšetření citlivosti 5 bodů (vzorky 4 a 5). Bodování pro identifikaci bylo provedeno ve stupnici 2, 1 a 0 bodů, pro vyšetření citlivosti ve stupnici 1 a 0 bodů. Všechny vzorky je možno hodnotit, neboť všech 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok dosáhlo v EHK-344 plný počet bodů.


Maximálního počtu bodů při identifikaci dosáhlo 106, tj. 94,64% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 8 bodů, (aritmetický průměr mínus dvě směrodatné odchylky, tj. 7,92 – (2 x 0,359) = 7,202). Tohoto limitu dosáhlo 106 laboratoří, 6 laboratoří tento limit nesplnilo.
Maximálního počtu
bodů při vyšetření citlivosti dosáhlo 108, tj. 96,43% laboratoří. Limit pro
úspěšné absolvování byl 5 bodů, (aritmetický průměr mínus dvě směrodatné odchylky,
tj. 4,955 – (2 x 0,247) = 4,461). Tohoto limitu dosáhlo 108 laboratoří, 4
laboratoře tento limit nesplnily.
Statisticky
daný limit pro úspěšné absolvování EHK-344 je úměrně vysoký vysokému počtu laboratoří
které dosáhly plný počet bodů, to znamená, že jediný nesprávný výsledek znamená
nesplnění limitu.
|
Vzorek
1: Sputum pacienta s cystickou fibrózou
s podezřením na pneumonii |
|
Odpověď: Burkholderia cepacia Vzorek dále obsahoval: Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus mitis |
|
Identifikace |
frekvence |
body |
procento |
Burkholderia cepacia
|
112 |
2 |
100% |
|
celkem |
112 |
|
100% |
Signifikantního patogena správně určilo všech 112 účastníků této série EHK, avšak 10 z nich uvedlo chybně jméno této bakterie (viz Komentář).
|
Vzorek 2: Stěr
z rány pacienta s nekrózou tkáně na noze po zranění na zahradě |
|
Odpověď: Clostridium perfringens Vzorek dále obsahoval: Escherichia
coli, Staphylococcus epidermidis |
|
Identifikace |
frekvence |
body |
procento |
Clostridium
perfringens
|
112 |
2 |
100% |
|
Celkem |
112 |
|
100% |
Signifikantního patogena správně identifikovalo všech 112 účastníků této série EHK, jedna laboratoř uvedla nesprávně jméno (viz Komentář).
|
VZOREK
3: Vzorek stolice od pacienta s vodnatým průjmem
vzniklým po požití ryby |
|
Odpověď: Aeromonas hydrophila Vzorek
dále obsahoval: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae |
|
Identifikace |
frekvence |
body |
procento |
|
Aeromonas hydrophila |
108 |
2 |
96,4% |
|
Aeromonas sobria |
3 |
1 |
2,7% |
|
Non Cholerae Vibrio susp. haemolyticus |
1 |
0 |
0,9 % |
|
Celkem |
107 |
|
100% |
Kmeny aeromonád byly do EHK zařazeny opakovaně, základní identifikace aeromonád a jejich biochemické odlišení od vibrií byly zveřejněny v časopise Zprávy CEM (SZÚ, Praha)1997; 6(1): 18-19, respektive Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 1998; 7(1): 32-36.
Ze
112 laboratoří 111 sice správně zařadilo kmen signifikantního patogena ze
vzorku č. 3 do rodu Aeromonas, ale tři laboratoře určily nesprávně druh
jako Aeromonas sobria. Jedna laboratoř identifikovala tento kmen jako Non
Cholerae Vibrio susp. haemolyticus (doslovný přepis názvu uvedeného
laboratoří). Pět laboratoří chybovalo ve jménu bakterie (viz Komentář).
|
Vzorek
4: Izolát z hemokultury od pacienta s
endokarditidou |
|
Odpověď: Enterococcus faecium |
|
Identifikace |
frekvence |
body |
procento |
Enterococcus faecium
|
111 |
2 |
99,1% |
Entrococcus durans
|
1 |
0 |
0,9% |
|
Celkem |
112 |
|
100% |
Požadavek byl identifikovat druh zaslaného kmene a
vyšetřit jeho citlivost k ampicilinu, vankomycinu a gentamicinu. Kmen č. 4 je E.
faecium CNCTC 5183, rezistentní k ampicilinu, vankomycinu a citlivý k vysokým
koncentracím (500 mg/l) gentamicinu. Ze 112 laboratoří, které se zúčastnily
této série EHK, pouze jedna určila kmen č. 4 nesprávně (jako E. durans).
Všechny laboratoře správně označily kmen jako rezistentní k ampicilinu,
dvě laboratoře chybně označily kmen jako rezistentní ke gentamicinu a jedna
z těchto laboratoří také chybně označila kmen jako citlivý k vankomycinu.
Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 1, která obsahuje
také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních
koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny enterokoků, hodnoty naměřené v NRL pro
antibiotika a výsledky laboratoří v kategorii citlivosti a rezistence u
kmene č. 4.
Tabulka 1. Výsledky vyšetření citlivosti
kmene č. 4 E. faecium
|
Antibiotikum |
Průměry
IZ (mm) |
MIC
(mg/l) |
Správné
výsledky |
||||
|
limit pro
citlivé enterokoky [1] |
rozmezí
hodnot naměřených v NRL* |
limit pro
citlivé enterokoky [1] |
hodnoty
naměřené v NRL** |
katego-rie
[1] |
počet
laboratoří |
% |
|
|
ampicilin |
>=17 |
6 - 6 |
<=8 |
>32 |
R |
112/112 |
100,0 |
|
vankomycin |
>=17 |
6 - 6 |
<=4 |
>32 |
R |
111/112 |
99,1 |
|
gentamicin |
>=10 |
18 - 22 |
<=500 |
<=500 |
C (LLR) |
110/112 |
98,2 |
*) 5 měření diskovou difuzní metodou;
obsah disků: ampicilin 10 ug, vankomycin 30 ug, gentamicin 120 ug;
**) 3 měření diluční mikrometodou;
C: citlivý, R: rezistentní; LLR:
low level resistance (inherentní nízký stupeň rezistence, která neinhibuje
synergický účinek aminoglykosidu v kombinaci).
|
Vzorek
5: Staphylococcus aureus |
Kmen č.5 S. aureus NRL
byl izolován v roce 2002 z krve 77leté pacientky v jedné okresní
nemocnici a v rámci EARSS zaslán do NRL/ATB. Požadavek byl vyšetřit jeho
citlivost k oxacilinu, erythromycinu a ko-trimoxazolu. Tento izolát se
v NRL/ATB při vyšetření citlivosti v roce 2002 jevil jako
hyperproducent b-laktamázy a byl lyofilizován pro EHK. Při kontrole lyofilizátů
v NRL/ATB před rozesláním EHK-344 již nebyla hyperprodukce b-laktamázy u kmene č. 5
prokázána (tabulka 2).
Tabulka
2. Výsledky vyšetření citlivosti k oxacilinu u kmene č.5 S. aureus
v NRL
pro antibiotika [2]
|
Datum |
Průměr
inh. zóny mm |
MIC mg/l |
Růst na
půdě s 2 mg/l
oxacilinu |
Průkaz PBP2
latexovou aglutinací |
Průkaz mecA
pomocí
PCR |
|
25.11.2002 |
11 |
2 |
pozitivní |
negativní |
negativní |
|
24.4.-30.4.2003 |
16 – 17
*) |
1, 2, 2
**) |
negativní |
negativní |
negativní |
*) 5 měření diskovou difuzní metodou;
obsah disků s oxacilinem 1 ug;
**) 3 měření diluční mikrometodou;
Celkové výsledky vyšetření
citlivosti jsou v tabulce 3, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů
inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny.
Výsledky vyšetření citlivosti k oxacilinu získané laboratořemi se
nehodnotí, avšak tabulka 3 je uvádí pro informaci. Ze 112 zúčastněných
laboratoří uvedlo 39 (34,8%), že kmen č.5 je k oxacilinu rezistentní,
z toho 6 laboratoří jej označilo jako MRSA. S výjimkou jedné
laboratoře všechny ostatní správně označily kmen č. 5 jako citlivý
k erythromycinu, jedna jiná laboratoř nesprávně označila kmen jako
rezistentní ke ko-trimoxazolu.
Tabulka
3. Výsledky
vyšetření citlivosti kmene č. 5 S. aureus
|
Antibiotikum |
Průměry
IZ (mm) |
MIC
(mg/l) |
Správné
výsledky |
||||
|
limit pro
citlivé stafylokoky [1] |
rozmezí
hodnot naměřených v NRL*) |
limit pro
citlivé stafylokoky [1] |
hodnoty
naměřené v NRL**) |
kategorie
[1] |
počet
laboratoří |
% |
|
|
oxacilin |
>=13 |
16 - 17 |
<=2 |
1 - 2 |
C |
73/112 |
65,2 #) |
|
erythromycin |
>=23 |
26 - 28 |
<=0,5 |
0,25 –
0,5 |
C |
111/112 |
99,1 |
|
ko-trimoxazol |
>=16 |
29 - 30 |
<=32 |
2 - 2 |
C |
111/112 |
99,1 |
*)
5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: oxacilin 1 ug,
erythromycin 15 ug, ko-trimoxazol 25 ug;
**) 3 měření diluční mikrometodou;
#) výsledek se nehodnotí;
C : citlivý
KOMENTÁŘ
V sérii EHK-344 všechny
laboratoře správně určily kmen Burkolderia cepacia ve vzorku č. 1 i Clostridium
perfringens ve vzorku č. 2; ve vzorcích č. 3 a 4 se nesprávné identifikace
vyskytly ojediněle. Jedna laboratoř,
která ve vzorku 1 uvedla výskyt B. cepacia společně se S. aureus
obdržela 0 bodů, neboť se jedná o velmi závažnou chybu s příslušnými
důsledky na volbu a způsob léčby. Na vysokém podílu správných výsledků
v EHK-344 má zřejmě zásluhu skutečnost, že všechny kmeny signifikantních
patogenů byly posílány opakovaně. Trendy zlepšení jsou patrny z počtu správných
výsledků v EHK-344 a v dřívějších EHK (v závorkách v procentech): Burkholderia
cepacia 100% (66, 95, 94); Clostridium perfringens 100% (34,
47, 72, 96); Aeromonas hydrophila 96,4% (77, 89), Enterococcus
faecium 99,1% (77); citlivost E. faecium ke gentamicinu 98,2% (83%).
Poměrně vysoký počet, celkem
19 laboratoří (17,0%), chybovalo ve správných jménech bakterií; tyto chyby jsou
souhrnně uvedeny v tabulce 4. Lze sice předpokládat, že laboratorní
informační systémy podobné chyby eliminují, nicméně je zapotřebí tyto
nepřesnosti pečlivě kontrolovat a odstraňovat, zejména v jakékoli
komunikaci mimo laboratoř.
Tabulka
4. Chybná jména bakterií, uvedená laboratořemi v EHK-344
|
Správné
jméno |
Chybné
jméno |
Počet laboratoří |
|
Burkholderia cepacia
|
Burgholderia cepacia |
8 |
|
Burgholderia cepacea |
1 |
|
|
Burkholderia cepacea |
1 |
|
|
Burkholderia cepatia |
1 |
|
|
Burkholderia cepaca |
1 |
|
Aeromonas hydrophila
|
Aeromonas hydrophilla |
3 |
|
Aeromonas hydrophilia |
1 |
|
|
Aeromonas hydrofila |
1 |
|
Clostridium perfringens
|
Clostridium perfringes |
1 |
Enterococcus faecium
|
Enterococcus feacium |
1 |
Nesprávnou identifikaci kmene
č. 4 E. faecium je nutno považovat za závažnou chybu (v této sérii
záměna za E. durans). E. faecium je významný původce nemocničních
infekcí, jehož izolace z klinického vzorku pacienta má být provázena
příslušnými epidemiologickými zásahy, zejména je-li kmen rezistentní ke
glykopeptidům.
Produkce proměnlivého kvanta
enzymu v závislosti na podmínkách kultivace a uchovávání je jev známý u
producentů různých b-laktamáz, stafylokoky nevyjímaje. Tato schopnost byla u kmene č. 5
pravděpodobně ovlivněna lyofilizací a schopnost produkovat vyšší kvanta enzymu
a in vitro rozkládat oxacilin si zřejmě zachovala jen část původní
populace. Důležité je, že producenti i hyperproducenti stafylokokové b-laktamázy jsou citliví
k oxacilinu na rozdíl od kmenů MRSA, kteří jsou k tomuto antibiotiku
rezistentní bez ohledu na počet rezistentních buněk v populaci. Správná
odpověď u kmene č. 5 tedy měla být: citlivý k oxacilinu.
LITERATURA
[1] Urbášková P. Rezistence bakterií k
antibiotikům. Vybrané metody. ISBN 80-238-3106-2. TRIOS Praha
1998.
[2] Urbášková P a Pracovní skupina pro metody vyšetřování
antibiotické citlivosti (PSMVAC), Pracovní skupina pro monitorování rezistence.
Mikrobiologický průkaz kmenů MRSA, GISA, GRSA. Metodický list č.18, 25.2.2003,
NRL pro antibiotika, SZÚ Praha. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(4): 164
-171.
Pavla Urbášková, Barbora Macková, Helena Žemličková
Odborná skupina SZÚ - CEM 5, Bakteriální rezistence k antibiotikům a sbírka
kultur
RNDr.Milan Šlosárek, CSc.
vedoucí AP CEM
tel.267 082 312
tel/fax 267 082 427