Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(10):423-425.
Současná infekce virem vezikulární stomatitidy a virem herpes simplex 1 v dutině ústní
Je popsán nález současné infekce virem vezikulární stomatitidy (VSV) a virem herpes simplex 1 v dutině ústní u dětské pacientky.
V rámci vyhledávání pravděpodobného primárního zdroje této neobvyklé infekce byl identifikován stejný virový kmen (HSV1)
ve stěru z labiální léze u matky dítěte. Zdroj VSV je zatím epidemiologicky neznámý.
Kultivací na buněčných liniích (LEP bb.) byly získány kmeny dvou virů a ty následně
identifikovány metodami molekulární genetiky a elektronmikroskopicky. Klinický stav
dítěte se prozatím spontánně upravil pomocí symptomatické terapie během probíhajícího
studia této problematiky.
Kazuistika se podrobněji zaměřuje na přítomnost viru vezikulární stomatitidy (VSV)
jakožto výjimečného patogena u člověka.
Virus vezikulární stomatitidy (VSV) primárně infikuje kočky, koně, prasata, méně často
lidi. Mezi první popisy tohoto onemocnění patří záznam z roku 1862, kdy vypukla rozsáhlá
epidemie vezikulární stomatitidy u koní v USA během občanské války. Dnes jde většinou
o epizootický výskyt epidemií opakujících se přibližně v 10 až 15letých periodických intervalech. Případy jsou hlášeny téměř výhradně z USA [1].
U lidí byly popsány 3 kmeny VSV:
Virus vezikulární stomatitidy Alagoas (VSAV)
Virus vezikulární stomatitidy Indiana (VSIV) – nejčastější
Virus vezikulární stomatitidy New Jersey (VSNJV)
Pacientka, 4letá dívka (nar. 1999), z prvního fyziologického těhotenství, porodní hmotnost 3 200 g, 49 cm, kříšena nebyla, psychomotorický vývoj normální, očkování dle schématu. Od 18. měsíců věku pozorovatelné lokální změny na sliznicích dutiny ústní (vnitřní strana rtů, spodina ústní, dásně, bukální sliznice, tvrdé a měkké patro), s pravidelnými výsevy cca po 2-3 týdnech, doprovázené výtokem slin, nechutenstvím a hmotnostním úbytkem. Dětským lékařem nasazena symptomatická léčba – lokální terapie (genciánová violeť) a zvýšená hygiena dutiny ústní. Ve 2 letech věku diagnostikována epilepsie, od té doby trvale medikována, časté febrilie, občas křeče. Nemoc poměrně torpidní, nutná kombinace antiepileptik, časté změny léčby pro opakování záchvatů. Trvale monitorována, EEG abnormální. Poslední záchvat 08/2003.
Pacientka se dostala do naší virologické laboratoře v září 2002 na doporučení ošetřujícího lékaře. Objektivně se v dutině ústní nalézaly četné afty nepravidelného tvaru, velikosti 2–4 mm x 2–3 mm, smetanové barvy, lokalizované na vnitřní straně rtu, dásních v oblasti premolárů dolní čelisti, na bukální sliznici obou tváří a na měkkém patře.
Obsah několika aft byl naočkován na 48 hodin staré kultury LEP bb. Cytopatický efekt
(CPE) s dostavil do 24 hodin u všech sledovaných materiálů. Po pěti pasážích, kdy ke vzniku
CPE docházelo pravidelně do druhého dne, byly materiály zaslány k identifikaci
do NRL pro herpetické viry, SZÚ, Praha. Výsledek identifikace metodou PCR byl
HSV DNA negativní (z 26.9.2002).
Po předchozí domluvě byly zaslány nové pasáže vzorků do laboratoře elektronové mikroskopie, SZÚ, Praha. Metodou přímé elektronové mikroskopie byly v zaslaných vzorcích
prokázány viry vezikulární stomatitidy (VSV), viz obrázky 1 a 2. Neměly sice svoji typickou morfologii střely (obr.3), byly sférické o různém průměru, ale v literatuře se uvádí, že skladováním virů při 4°C se stávají sférickými a připomínají tak paramyxoviry [1]. Velmi dobře rostou na buněčných kulturách, ale pasážováním ztrácejí svůj původní tvar [3].
Bylo provedeno opakované sérologické vyšetření protilátek a-HSV IgM a a-HSV IgG
(viz tabulka 1). Z výsledků vyplývá, že u pacientky je přítomna zřetelná protilátková
odpověď na herpetickou infekci s jasnou pozitivitou ve třídách IgM i IgG, ačkoli
přítomnost replikujícího se viru nebyla prokázána.
Datum | anti –HSV IgM | anti –HSV IgG | ||
index | interpretace | titr | interpretace | |
3.10.2002 | 2,03 | pozitivní | > 3 200 | pozitivní |
9.1.2003 | 2,75 | pozitivní | > 3 200 | pozitivní |
23.4.2003 | 2,43 | pozitivní | > 3 200 | pozitivní |
Vzhledem ke skutečnosti, že výskyt viru vezikulární stomatitidy v České republice je natolik raritní, není u nás pracoviště (a to ani veterinární), které by dokázalo izolovaný virus blíže popsat a dourčit. Proto jsme se obrátili na zahraniční pracoviště (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA), známé svými úspěchy v identifikaci VSV při jeho sporadickém přenosu z hospodářských zvířat na člověka (farmáři v USA). Jmenované pracoviště projevilo zájem o spolupráci a vystavilo písemný souhlas (permit) pro bezproblémový transport izolovaného kmene do USA (situace po 11. září 2001) .
Četnými opakovanými pasážemi však původní kmen ztratil schopnost rychlého navození
CPE a později jej již nevyvolával vůbec.
Podruhé se pacientka dostavila s novým výsevem erupcí v dutině ústní v lednu 2003.
Byl zopakován diagnostický postup – izolace viru na buněčných kulturách LEP bb.,
molekulárně genetické vyšetření metodou PCR a elektronmikroskopické vyšetření.
Výsledek PCR vyšetření byl HSV DNA pozitivní (HSV1) (z 22.1.2003), rovněž
v elektronmikroskopickém obraze byly identifikovány typické partikule HSV.
VSV se tentokrát nepodařilo izolovat.
Vzhledem k těžké formě epilepsie nedoporučilo specializované pracoviště, kde je dítě dispenzarizováno,
celkovou antivirotickou terapii, ale pokračování v symptomatické léčbě.
Nyní je pacientka již 7 měsíců bez slizničních výsevů a somaticky velmi dobře prospívá.
Klinické projevy popsané u naší pacientky jsou spíše typické pro infekci zvířat (horečka,
tvorba vezikul na jazyku, dásních a rtech, provázená intenzivním sliněním). Onemocnění
trvá asi 2 týdny, zvířata nemají chuť k jídlu a ubývají na hmotnosti. U lidí infekce VSV
vyvolává symptomy lehkého chřipkového onemocnění. Inkubační doba je 1–9 dní, symptomy
se objevují 3.–4. den po infekci. Onemocnění potom bez dalších příznaků odeznívá.
Vyskytuje se většinou jen u farmářů ošetřujících infikovaný dobytek nebo u laboratorních
pracovníků po inhalaci viru nebo po kontaminaci oční spojivky [1]. Používá se vakcinace
živým modifikovaným virem nebo rekombinantním virem vakcinie s genem pro protein G
viru vezikulární stomatitidy. Výsledky vakcinace však neprokázaly výrazný úspěch [2].
Anamnesticky se nepodařilo zjistit epidemiologickou souvislost původu infekce virem
vezikulární stomatitidy. K infekci virem herpes simplex 1 velmi pravděpodobně došlo
přenosem od matky, u které byl tento virus izolován a verifikován metodou PCR
i elektronmikroskopicky; rovněž sérologický nález pozitivních protilátek a-HSV IgM
a a-HSV IgG v séru tuto skutečnost potvrdil.
Z epidemiologického hlediska je prokázáno, že VSV se šíří ve stádech dobytka explozívně:
infekci charakterizuje vysoká kontagiozita a genetická proměnlivost (antigenní
„drift“). Kromě přenosu přímým nebo nepřímým kontaktem je pravděpodobné, že virus
přenášejí i členovci na velké vzdálenosti, což způsobuje současné vzplanutí infekce
v od sebe vzdálených oblastech [1].
Prognóza infekce VSV je příznivá, onemocnění je jen výjimečně smrtelné (pouze
u prasat), slizniční léze se hojí bez defektu a proběhlá nákaza zanechává po určitou dobu
imunitu [1]. Domníváme se, že právě tato skutečnost je důvodem, proč se nám nepodařilo
po necelých 4 měsících od prvního záchytu VSV v obsahu vezikul v dutině ústní znovu
tento virus izolovat. Naše pracoviště je stále připraveno se pokusit při novém výsevu lézí
u dítěte virus izolovat a předat jej k bližší identifikaci.
Obrázek 1: Viry vezikulární stomatitidy (VSV) z obsahu afty pacientky
(negativní barvení – molybdenan amonný, bar = 50 nm)
Obrázek 2: Dtto obrázek 1, jiný záběr
Obrázek 3: Typické viry vezikulární stomatitidy (VSV), přímá izolace z léze bukální stěny
(negativní barvení – molybdenan amonný, bar = 50 nm)
Obrázky 1 – 3: foto J. Schramlová, ELMI, CEM – SZÚ
Poděkování:
Náš velký dík patří těmto kolegům:
RNDr. Janě Schramlové, CEM – elektronová mikroskopie, SZÚ, Praha
RNDr. Kateřině Roubalové, CSc., NRL pro herpetické infekce, SZÚ, Praha
RNDr. Leoši Valáškovi, PhD., National Institute of Health, Bethesda, Maryland, USA
Dr. Charlesi Ruppertovi, PhD., Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia
[1] Murphy FA, Fauquet CM, Bishop DHL, Ghabriel SA, Jarvis AW,
Martelli GP, Mayo MA, Summers MD. 1994. Virus taxonomy. The classification
and nomenclature of viruses. Sixth report of the International Commitee on Taxonomy
of Viruses. Springer, New York.
of vesicular stomatitis virus New Jersey serotype in clinical samples by using polymerase
chain reaction. J.Clin. Microbiol. 31:2016-2020.
[3] Žemla J, Čiampor F, Labuda M. Špeciálna virológia, Slovak Academic Press, 1998.
MUDr. Dana Brandejská
OKMI Krajská nemocnice