Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(11):469-471.

Informace konzultačním dnu s problematikou střevních bakterií – SZÚ, 5. 11. 2003

Petr Petráš

Ve středu, 5. listopadu tr. se uskutečnil ve velké posluchárně SZÚ konzultační den odborné skupiny CEM - 67, Střevní bakteriální infekce. Celkem se ho zúčastnilo 99 osob, což je rekordní počet v historii konzultačních dnů naší skupiny. Protože konzultační dny s problematikou střevních bakterií se ob jeden rok střídají se stafylokokovými, je na nich též vyhlašován nový nositel Ceny Zlatého stafylokoka. Toto ocenění je již od r. 1993 předáváno vždy některému z kolegů, kteří nevšedním způsobem spolupracují se s NRL pro stafylokoky. V letošním roce

dostala Cenu Zlatého stafylokoka

vedoucí NRL pro antibiotika, RNDr. Pavla Urbášková, CSc.

Cena ji byla udělena nejen za soustavnou spolupráci s naší laboratoří při zjišťování rezistence stafylokokových kmenů, ale i za všechnu její odbornou činnost na národní, evropské i světové úrovni, a to nejen v problematice  stafylokoků.

V úvodní přednášce dr. Čestmíra Beneše, vedoucího NRL - Centra pro analýzu epidemiologických dat, o trendech nemocnosti alimentárními infekcemi byla blíže popsána nemocnost salmonelózou a kampylobakteriózou podle sledování Hygienické služby ČR v programu Epidat. Vedle významu laboratorních vyšetření byl zmíněn i možný přínos deskriptivní a analytické epidemiologie v této oblasti. Byla zdůrazněna potřeba zohlednění společenských faktorů při studiu vlivu klimatu na sezónnost. Dále byla doporučena analýza sezónní a věkové distribuce nemocnosti podle charakteru výskytu a podle charakteru expozice. Byly zmíněny metody aplikované při sledování nemocnosti v  lokalitách  postižených katastrofálními povodněmi v roce 2002 a při studiu geografické distribuce nemocnosti obecně. Situace v ČR byla konfrontována s posledními publikovanými poznatky zemí EU v oblasti boje s alimentárně přenášenými zoonózami.

Dr. Daniela Dědičová v přednášce Cirkulace sérotypů salmonel v České populaci připomněla významná data v historii typizace salmonel ve světě a zejména na území ČR. Uvedla podíl jednotlivých agens na hlášených salmonelózách (S. Enteritidis zhruba 96%, S. Typhimurium asi 2%). Příspěvek byl však zejména věnován dynamice výskytu ostatních frekventovaných sérovarů v české populaci.  V posledních 40 letech byl zaznamenán pokles incidence například u sérovarů Anatum, Kapemba, Brandenburg, Stanley a Panama, které se v šedesátých letech minulého století výrazně podílely na nemocnosti. Naopak výraznější vzestup incidence se projevil u sérovarů Infantis, Hadar, Virchow, Kentucky či Montevideo, zatímco nejmenší výkyvy v počtu záchytů u lidí po sledované období byly pozorovány u S. Derby, Bareilly nebo Agona. V průběhu letošního roku (do října) byla nezvykle častěji identifikována S. Livingstone (15x), Amsterdam (7x) a Oritamerin (5x). Zastoupení významných sérovarů podle somatických antigenů bude předmětem samostatného krátkého sdělení.

Dr. Pavla Urbášková sdělila zkušenosti,  které získala při zjišťování rezistence v souboru 195 mimostřevních izolátů salmonel, které byly do NRL pro salmonely zaslány v letech 1999 až 2003. Největší podíl byl izolován z krví (48 %), z močí (24 %) a z hnisu (18%). Většina kmenů byl sérotyp Salmonella Enteritidis (73 %), dále bylo v souboru 7 izolátů S. Infantis, 6 kmenů S. Agona a 40 kmenů dalších 33 sérotypů. U kmenů byla zjišťována rezistence k antibiotikům, která jsou významná z hlediska léčby. Rezistence k ampicilinu byla zjištěna u 4 kmenů, k chloramfenikolu nebo tetracyklinu bylo rezistentních shodně 3,6% kmenů a ke  ko-trimoxazolu 1% kmenů. Jeden kmen (0,5%) produkoval širokospektrou beta-laktamázu a byl tudíž rezistentní k beta-laktamovým antibiotikům (s výjimkou karbapenemů). K ciprofloxacinu bylo rezistentních 4,6% kmenů v nízkém stupni (MIC 0,25-0,5 mg/l). Vyhledávání kmenů salmonel s rezistencí v nízkém stupni je velmi významné, neboť léčba invazivních salmonelových infekcí fluorochinolony v těchto případech může selhat.

V přestávce si přítomní mohli prohlédnout stánky vystavujících firem a občerstvit se pohoštěním, které bylo těmito firmami sponzorováno.

Dr. Renáta Karpíšková  referovala o nálezech kampylobakterů v potravinách v tržní síti. V průběhu let 1999-2003 byl monitorován výskyt termotolerantních kampylobakterů v potravinách z tržní sítě. Ve sledovaném období bylo vyšetřeno 816 vzorků, převážně syrového masa (masa drůbežího včetně drobů, masa vepřového a jater, masa králičího a rybího a plodů moře). Vzorky potravin byly odebírány přímo z tržní sítě a to ve dvanácti lokalitách.

Vzorky byly na přítomnost kympylobakterů vyšetřovány a konfirmovány podle ČSN ISO 10 272. Druhové zařazení bylo prováděno metodou PCR, která umožnila odlišit druhy Campylobacter  jejuni, C. coli a ostatní.

Nejvyšší nálezy pozitivních vzorků byly zjištěny u drůbeže a drobů (z 240 vyšetřených vzorků bylo 26 pozitivních, tj., 10,8%), dále u vepřového masa a jater (420/16) u masa králičího (60/2) a u masa rybího (96/1). Izoláty kampylobakterů byly většinou zařazeny jako druh C. jejuni, pouze u 1 vzorku drůbeže, 2 vzorků vepřových jater a 1 vzorku králičího masa byly izolovány jiné druhy kampylobakterů.

Vzhledem k aktuální epidemiologické situaci v ČR je nutné věnovat průkazu kampylobakterů větší pozornost  a to v oblasti humánní, veterinární i životního prostředí. Při diagnostice kampylobakterů by měla být rutinně prováděna konfirmace až na úroveň druhového zařazení.

Pro epidemiologické účely je doporučeno dále provádět subtypizaci izolátů C. jejuni (např. metodami RFLP, RAPD, AFLP, PFGE) s cílem odhalit hlavní zdroje infekce lidí.

Dr. Hana Lhotová  informovala o nových poznatcích v problematice patogenních kmenů E. coli.  Nejdůležitější novinkou v rodě  Escherichia je objevení a ustavení nového druhu Escherichia albertii. Soubor kmenů E. coli byl izolován ze stolice malých dětí s průjmovým onemocněním ve věku do 5 let. Původně  byly kmeny určeny jako Hafnia  alvei-like. Následnou podrobnou fenotypovou a genotypovou analyzou ( přítomnost eae genu metodou PCR, DNA-DNA hybridizace, sekvence 16SrDNA ) včetně srovnávací studie s typovými kmeny E. coli byl tento soubor kmenů určen a zařazen do rodu Escherichia jako nový druh albertii.

V ČR se vyskytují a sledují především patogenní kmeny E. coli náležející do skupin EIEC, EPEC a STEC. Po roce 1989 došlo k výzraznému poklesu výskytu kmenů E. coli ze skupiny EIEC, která jsou sporadicky isolovány od osob s průjmovým onemocněním. Kmeny EPEC  jsou izolovány ze stolic dětí ve věku 0-3 roky. Jejich výskytu je věnována pozornost právě na kojeneckých odděleních . U těchto oslabených jedinců mohou vyvolat poměrně závažné průjmové onemocnění. Největší zájem a výzkum je věnován po celém světě skupině shigatoxigenních E. coli ( STEC ). Dochází k nárůstu výskytu kmenů E. coli non O157. V ČR je výskyt STEC sporadický. Nejvíce epidemií vyvolaných STEC je v USA a Kanadě. Nedávno byl zjištěn kompletní genom E. coli O157 : H7 a byla popsána i řada subtypů shigatoxinu 2.

Příspěvek ing. Miroslavy Kuchařové „Zajímavé kmeny střevních bakterií zaslané do CEM“, popisoval identifikaci tři neobvyklých kmenů z letošního roku. První byl izolát ze stolice dvouletého dítěte a biochemicky na komerčních testech vycházel jako Yersinia pestis.  Na základě komplexní identifikace pomocí komerčních i konvenčních zkumavkových a  plotnových testů byl určen jako Ewingella americana. To je v souhlase s literaturou, kdy v Manual of Clinical Microbiology z  r. 1999 je uvedeno, že vzácné nálezy této bakterie mohou být automatickým používáním komerčních systémů takto špatně identifikovány jako původce moru.

Další kmen – E. coli O157 – byl zaslán v souvislosti se závažným případem – hemolyticko-uremickým syndromem (HUS) u ročního dítěte. Onemocnění mělo dramatický průběh, chlapeček musel být 20 dní dialyzován, došlo k multiorgánovému selhání. U kmene byla v CEM pomocí reverzní pasivní latexové aglutinace zjištěna produkce obou typů verotoxinů (shigatoxinů) VT1 i VT2, což potvrdilo diagnózu HUS. Dítě se podařilo po 40 dnech hospitalizace vyléčit.    

Třetí kmen byl izolován ze stolice 63leté pacientky, která trpěla průjmy po návratu z Řecka. Do naší skupiny byl zaslán jako suspektní Vibrio cholerae non O1. Kmen ale nerostl na selektivní půdě TCŽS a měl negativní i obě skreeningové reakce pro vibria, tj. string- (provázkový)-test a vibriostatický test s chemikálií O/129. Na základě kompletní identifikace pomocí konvenčních i komerčních testů byl kmen určen jako Aeromonas veronii.

V posledním příspěvku dr. Petráše „Kmeny Vibrio cholerae v ČR 2002 – 2004“ byli účastníci konzultačního dne informováni o dvou případech cholery, které byly v loňském roce  do naší republiky importovány. Identifikaci vibrií jsme v naší skupině potvrdili a provedli jejich subtypizaci.  Prvním bylo onemocnění s dramatickým průběhem, které si dovezl 24letý muž z Indie. Původcem bylo Vibrio cholerae O1 El Tor, sérotyp Ogawa s produkcí cholerového enterotoxinu. Kmen byl izolován a identifikován v mikrobiologickém oddělení nemocnice v Pardubicích.

Druhý kmen V. cholerae O1 El Tor byl zachycen v mikrobiologickém oddělení nemocnice v Klatovech z průjmové stolice 29letého muže, který před tím pobýval týden v Thajsku. Problémem bylo, že muž původně informoval, že se vrátil pouze z ročního pobytu v Austrálii, která je považována za zemi „cholera free“. V SZÚ jsme dourčili sérotyp Inaba, kmen cholerový enterotoxin neprodukoval. Tomu odpovídal mírnější průběh onemocnění. Třetím loňským kmenem bylo V. cholerae non O1/non O139, které bylo izolováno mikrobiologickým oddělením nemocnice ve Strakonicích opakovaně ze tří hemokultur od 63letého pacienta. Muž s jaterním onemocněním měl v anamnéze pití vody ze studny, která byla těsně před tím zaplavena. Všechna epidemiologická pátrání po zdroji přinesla negativní výsledek.

V letošním roce jsme konfirmovali dva kmeny V. cholerae non O1/non O139: první nám poslaly kolegyně z Ostravy – kmen byl izolován ze standardního vyšetření stolice 62leté ženy, která byl hospitalizována s neurčenou bolestí břicha. V anamnéze měla pobyt v Itálii. Druhý kmen byl zachycen při rutinním vyšetření stolice u 25letého vojáka po návratu z mise v Iráku v Ústředním vojenském zdravotnickém ústavu v Českých Budějovicích. Muž žádné současné, ani minulé obtíže neudával. Jak se předpokládalo, u kmenů nebyla prokázána produkce cholerového enterotoxinu.

Petr Petráš

odborná skupina SZÚ - CEM

Střevní bateriální infekce