Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003; 12(11):476-480.

 

Výskyt multirezistentních kmenů ve FN Motol

Helena Šrámová, Oto Nyč, Jana Hrončeková, Petr Cipra

 

Souhrn

 

Fakultní nemocnice Motol v Praze patří k největším ve Střední Evropě. Má  2,5 tisíc

nemocničních lůžek, zhruba 5 tisíc zdravotnického a technického personálu, 60 klinik a

měsíčně propouští kolem 5,6 tisíc pacientů. Hlášení o výskytu nemocničních nákaz probíhá od června t.r. elektronicky na intranetu  nemocnice prostřednictvím připraveného a vloženého dotazníku v intranetu. Incidence NN je zatím velice nízká, kolem 1,5 %.

 

Abychom získali přehled o epidemiologické situaci v tak obrovském zdravotnickém

zařízení, jakým motolská nemocnice je, soustředili jsme se na výskyt a analýzu

nejvýznačnějších původců NN.

 

Jedním z nejdůležitějších je methicillin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA)

V roce 2003 bylo v nemocnici Motol od ledna t.r.. do konce července registrováno  45

případů s pozitivním záchytem MRSA, z toho 20 žen a 25 mužů. Průměrný věk je 58,5 let, nejstarší pacient měl 88 let, nejmladší 23. Týdenní  incidenci záchytů MRSA, telefonicky hlášených z mikrobiologického ústavu nemocnice, ukazuje graf l.  Z grafu  je patrné, že výskyt je nerovnoměrný, období, kdy nebyl hlášen ani jeden případ, je střídán s týdny, ve kterých došlo ke zvýšení  případů (13., 27. týden). Ke zvýšenému počtu došlo v období 20. týdne do 27. týdne tj. od 12. května do poloviny července. Hlášené případy neměly vzájemnou epidemiologickou souvislost.

Analýza případů se záchytem MRSA podle sledovaných pracovišť (graf  2) potvrzuje, že nejvíce případů vzniklo na ARO II., ARO I., a odděleních JIP, tedy na pracovišti s velice častými invazivními vstupy.

Analýza záchytu MRSA v biologickém materiálu (graf 3) ukazuje nejčastější nález v

pooperační ráně a v dolních cestách dýchacích, jak o tom svědčí nález ve sputu, trachey a ETRu..V hemokultuře byla MRSA zachycena ve dvou případech.

 

Záchyty z biologického materiálu nám orientačně dovolují rozpoznat nosičství, kolonizaci a

popřípadě infekci. Zahraniční experti v současnosti nálezy z orofaryngu a stolice považují za projev nosičství, záchyty z ostatního materiálu bez příznaku zánětu za kolonizaci a v případě zánětu za infekci. Je zřejmé, že hranice mezi kolonizací a infekcí je mnohdy nejasná a zřetelně se k ní musí vyslovit ošetřující lékař.

Profil motolských  kmenů MRSA z hlediska citlivosti na ATB je charakterizován  kromě

rezistence k oxacilinu sdruženou rezistencí k makrolidům,  linkosamidům, aminoglykosidům a tetracyklinům. Zachována je citlivost k chloramfenikolu, cotrimaxazolu a glykopeptidům.

Víme, že výskyt MRSA ve světe rapidně vzrůstá v posledních 20 letech a že se rozpoznávají

dva epidemické klony: španělský Iberian, který je rozšířen ve Španělsku, částečně v 

Portugalsku, Belgii, Irsku, Itálii, Německu, New Yorku a brazilský klón, který dominuje v Jižní Americe, Portugalsku a České republice. Většina  motolských kmenů MRSA byla zaslána do SZÚ k další genotypizaci. Analýza potvrdila, že v 80 % zaslaných kmenů  byl zastoupen klonální typ C který je typický pro tzv. český klon. Sledování  subtypů  C1  -  C6 zatím nedovolilo žádné epidemiologické závěry.

 

Z ostatních bakteriálních agens jsme se od března t.r. soustředili na výskyt kmenů pseudomonád, acinetobakterů a klebsiel rezistentních na ATB. Soubor rezistentních kmenů jsme každý týden vybírali z dat programu AMIS poskytnutých z  Mikrobiologického ústavu FN Motol.

 

Na grafu 4 je zobrazena situace ve výskytu pseudomonád ve FN Motol. Horní křivka

zobrazuje týdenní záchyt všech kmenů pseudomonád, střední křivka počet odebraných pacientů, a dolní křivka  počet kmenů pseudomonád rezistentních na ATB. Rozpětí mezi horní a střední křivkou naznačuje míru kolonizace všemi kmeny, rozpětí mezi střední křivkou a dolní míru kolonizace resistentními kmeny.

 

Dolní křivka při déletrvajícím sledování vyjadřuje trend endemického výskytu pseudomonád rezistentních na ATB. V porovnání s ostatními sledovanými agens je nejvyšší. Průměrně je zachyceno  týdně  15 kmenů pseudomonád rezistentních na ATB.

Je nutno říci,že týdně izolované rezistentní kmeny jsou často zachyceny od týchž  dlouhodobě hospitalizovaných pacientů. Křivka odhaluje i excesy, na které je nutno zareagovat epidemiologickou intervencí.

Obdobný graf 5 ukazuje situaci ve výskytu acinetobakterů. Z grafu je patrné, že míra kolonizace rezistentními acinetobaktery je u  pacientů v porovnání s ostatními dvěma agens největší. Nárůst zachycených kmenů ke pozorován od 14 týdne, kdy  došlo i ke zvýšení endemické hladiny rezistentních acinetobakterů .Endemický výskyt je u acinetobakterů nejnižší s porovnání s ostatními sledovanými agens a nepřekračuje průměrně 6 kmenů týdně.

Graf 6  zobrazuje situaci ve výskytu klebsiel. Míra kolonizace rezistentními klebsielami je u pacientů je nejnižší. Jejich endemický výskyt je nižší než u pseudomonád a vyšší než u acinetobakterů, průměrně týdně se vyskytuje 13 kmenů rezistentních na ATB.

Analýzu záchytů rezistentních mikrobů v biologickém materiálu ukazuje graf 7. Potvrzuje, že pseudomonády a klebsiely jsou nejčastěji zachyceny v dolních cestách dýchacích a v moči, a že se podílejí na respiračních a močových infekcích. Acinetobaktery jsou zachycovány v ETRu, na drénech a katétrech a vyvolávají katétrové sepse. Nález v krvi byl  zřídka pozitivní.

Nejčastější záchyt rezistentních kmenů podle typů  pracovišť ukazuje graf 8. Podobně jako u přehledu pacientů s MRSA, nejrizikovějším pracovištěm jsou pracoviště ARO  a pracoviště s intenzivní péčí (vidíme stoupající trend) ARO I., OCHRIP a Novorozenecké odd. JIRP.

Zastoupení rezistentních agens na těchto rizikových pracovištích ukazuje graf  9.

Každé oddělení má své kolonizující kmeny, které ve větší či menší míře dominují a vytvářejí mikrobiální profil: acinetobakter ARO II, ARO I,  klebsiely III.chirurgie, novorozenci JIRP pseudomonády ARO II., OCHRIP, II.dětská klinika.

 

Zachycené nemocniční kmeny jsme analyzovali podle stupně rezistence na ATB. U pseudomonád a acinetobakterů jsme sledovali rezistenci ke gentamicinu, ciprofloxacinu nebo imipenemu, u klebsiel ke gentamicinu, ciprofloxacinu a cefotaximu. První stupeň rezistence znamená odolnost k jednomu, druhý stupeň  ke dvěma a třetí stupeň ke třem i více z výše uvedených antibiotik Stupně rezistence u pseudomonád znázorňuje graf  10 , podíl kmenů patřících do 2. a 3. stupně činí 62 %. U klebsiel (graf 11) rezistence druhého a třetího stupně činí 42 % a u acinetobakterů 55 % (graf 12).

 

 

 

 

 

 

 

 

Druhý a třetí stupeň rezistence ovlivňují producenti širokospektrých betalaktamáz ESBL. Celosvětové údaje pracovišť JIP a ARO  se pohybují kolem 45%.

 

 

Závěr

 

1.      Stav výskytu MRSA ve FN Motol je dosud příznivý (zhruba 1 případ s MRSA na 1000 propuštěných pacientů).

 

2.      Sledování trendu výskytu multirezistentních kmenů má svůj význam, umožní:

-          přehled o endemické hladině těchto agens na pracovištích;

-           epidemiologickou intervenci v případě náhlého zvýšení rezistentních kmenů;

-           snižování ekonomické zátěže pracovišť zejména  z hlediska spotřeby  rezervních antibiotik.

 

Helena Šrámová, Oto Nyč, Jana Hrončeková, Petr Cipra

FN Motol, Praha