Helena
Žemličková, Pavla Urbášková
celkové hodnocení identifikací
Celkem byly rozeslány vzorky 114 laboratořím. 114 laboratoří odeslalo
výsledek do závěrečného termínu. Za identifikaci
signifikantního patogena ve 3 vzorcích mohly laboratoře získat maximálně 6
bodů, za vyšetření citlivosti 4 body (vzorky 4 a 5). Bodování pro identifikaci
bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a –1 bodů, pro vyšetření citlivosti ve
stupnici 1 a 0 bodů. Všechny vzorky je možno hodnotit, neboť 100% z 20
laboratoří (20/20) s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok dosáhlo
v EHK–398 plný počet bodů.
Graf 1: Počet bodů za správnou identifikaci Graf 2: Počet bodů za vyšetření citlivosti.
Maximálního počtu bodů při
identifikaci dosáhlo 110, tj. 96,5% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování
byl 5,361 bodů, (aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky, tj. 5,947 – (2x0,293) =
5,361). Tohoto limitu dosáhlo 110 laboratoří, 4 laboratoře tento limit
nesplnily.
Maximálního počtu bodů při vyšetření citlivosti dosáhlo 105, tj. 92,1% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 3,379 bodů, (aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky, tj. 3,921 – (2x0,271) = 3,379). Tohoto limitu dosáhlo 105 laboratoří, 9 laboratoří tento limit nesplnilo.
Výsledky u jednotlivých vzorků
VZOREK 1: Izolát z hemokultury od pacienta s podezřením na endokarditidu. |
Odpověď: Actinobacillus
actinomycetemcomitans |
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
Actinobacillus actinomycetemcomitans |
110 |
2 |
96,5% |
Actinobacillus actinomycetemcomitans + Streptococcus pyogenes |
1 |
1 |
0,9% |
Actinobacillus species |
1 |
1 |
0,9% |
Haemophilus aphrophilus
|
1 |
0 |
0,9% |
Gemella haemolysans
|
1 |
0 |
0,9% |
Celkem |
114 |
|
100% |
V EHK-237 byl Actinobacillus actinomycetemcomitans zařazen jako
edukativní vzorek. V komentáři k EHK-237 a v samostatném článku
uveřejněného ve Zprávách CEM byl podrobně popsán návod k identifikaci
bakterií ze skupiny HACEK [1]. Ze 114 zúčastněných laboratoří pouze 2
laboratoře identifikovaly izolát jako jiný rod než Actinobacillus a
neobdržely v hodnocení žádný bod.
Literatura
[1]
Žemličková H. Identifikace bakterií ze skupiny HACEK. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(9): 366-367.
Vzorek 2: Edukativní vzorek |
Odpověď: Lactobacillus plantarum |
Laktobacily jsou běžnou součástí
gastrointestinální a vaginální mikroflóry. Jsou to grampozitivní,
mikroaerofilní nebo fakultativně anaerobní nesporulující tyčinky. Laktobacily
mají negativní katalázu, indol, nitráty, oxidázu, neprodukují sirovodík.
Laktobacily fermentují glukózu a produkují kyselinu mléčnou jako hlavní
metabolický produkt. Některé druhy laktobacilů produkují plyn při štěpení
glukózy. Rod Lactobacillus je identifikován dle mikroskopie (dlouhé,
štíhlé G+ tyčinky), negativní katalázy, fermentace glukózy a přirozené rezistence
k vankomycinu. K podrobnější druhové identifikaci na základě
identifikace karbohydrátů může pomoci API 50CH (BioMérieux), ačkoliv tento set
dokáže rozlišit pouze přibližně čtvrtinu ze 128 popsaných druhů rodu Lactobacillus
a identifikace může být zavádějící. Rodová identifikace Lactobacillus
species bude při případném zařazení tohoto rodu do další série EHK postačující
pro získání plného počtu bodů.
Klinické
příznaky laktobacilové bakterémie se pohybují od asymptomatické po těžkou sepsi
a mohou být doprovázeny pneumonií, abdominálním abscesem nebo endokarditidou
[1, 2, 3, 4, 5]. Ačkoliv ve dvou surveillance studiích laktobacily
tvořily pouze 0,1 – 0,2% izolátů z krve, frekvence laktobacilové
bakterémie pravděpodobně stoupá, o čemž svědčí množství publikací popisujících
záchyt laktobacilů z invazivních infekcí [6, 7]. Tento nárůst může být
způsobem zýšením počtu rizikových pacientů náchylných ke vzniku laktobacilové
infekce (chirurgický výkon, imunosuprese, dlouhotrvající antibiotická terapie
látkami, ke kterým jsou laktobacily rezistentní), stejně jako podceněním nálezu
laktobacilů. Pravděpodobným rizikovým faktorem může být rozšířené podávání
probiotických kultur nebo kvašených mléčných výrobků, zejména u
imunosuprimovaných pacientů, kde by probiotická terapie měla být vždy řádně
zvážena. Přestože v epidemiologické studii z Finska nebyla prokázána
souvislost mezi rozšířeným podáváním probiotické kultury Lactobacillus
rhamnosus GG a zvýšenou incidencí laktobacilových sepsí, angličtí autoři
popsali případ fatální laktobacilové sepse u imunosuprimované pacientky, u
které byla indikována jogurtová kůra po dlouhodobém perorálním podávání
vankomycinu [6, 7, 8].
Literatura
[1]
Arpi M, Vancanneyt M, Swings J, Leisner JJ. Six cases of Lactobacillus
bacteraemia: identification of organisms and antibiotic susceptibility and
therapy. Scand J Infect Dis. 2003;
35(6-7):404-408.
[2]
Jureen R, Sondenaa K, Hoiby EA, Digranes A. Lactobacillus rhamnosus
septicaemia in a patient with graft in the inferior vena cava. Scand J Infect Dis. 2002; 34(2):135-136.
[3]
Caretti E, Barbarini D, Marzani FC, et al. Catheter-related bacteremia due to Lactobacillus
rhamnosus in a single-lung transplant recipient.
[4]
Thompson C, McCarter YS, Krause PJ, Herson VC. Lactobacillus acidophilus
sepsis in a neonate. J Perinatol 2001; 21(4): 258-260.
[5]
Farina C, Arosio M, Mangia M, Moioli F. Lactobacillus casei subsp. rhamnosus
sepsis in a patient with ulcerative colitis.
J Clin Gastroenterol 2001; 33(3):
251-2.
[6]
Anthony SJ. Lactobacillemia: an emerging cause of infection in both the
immunocompromised and the immunocompetent host. J Natl Med Assoc. 2000; 92(2): 83-86.
[7]
Salminen MK, Tynkkynen S, Rautelin H, et al. Lactobacillus bacteremia
during a rapid increase in probiotic use of Lactobacillus rhamnosus GG
in Finland. Clin Infect Dis. 2002;
35: 1155-60.
[8]
Salminen MK, Rautelin H, Tynkkynen S, et al. Lactobacillus bacteremia,
clinical significance, and patient outcome, with special focus on probiotic L.
rhamnosus GG. Clin Infect Dis.
2004; 38: 62-9.
VZOREK 3: Stolice od 13leté pacientky s průjmem a
horečkou. |
Odpověď: Salmonella Typhimurium Vzorek
dále obsahoval: Escherichia coli, Enterococcus faecalis |
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
Salmonella
Typhimurium |
114 |
2 |
100% |
Celkem |
114 |
|
100% |
Všechny laboratoře identifikovaly správně původce tohoto onemocnění.
Vzorek 4: Sputum od pacienta s pneumonií. |
Odpověď: Streptococcus pneumoniae Vzorek dále obsahoval: viridující streptokok |
identifikace |
frekvence |
body |
procento |
Streptococcus pneumoniae |
114 |
2 |
100% |
Celkem |
114 |
|
100% |
Vzorek obsahoval Streptococcus pneumoniae (sérotyp 6B) ve
směsi s viridujícími streptokoky. Požadavek byl na jeho průkaz a vyšetření
citlivosti k penicilinu a k erytromycinu. Všech 114 laboratoří
zúčastněných v EHK–398 identifikovalo kmen č.4 správně jako S. pneumoniae. Tento kmen byl citlivý
k oběma požadovaným antibiotikům. Čtyři laboratoře chybně hodnotily kmen
jako rezistentní k penicilinu, citlivost k erytromycinu určily
všechny laboratoře správně. Celkové
výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 1, která obsahuje také
limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních
koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny pneumokoků, hodnoty naměřené v NRL pro
antibiotika a výsledky laboratoří u kmene č. 4.
Tabulka 1. Výsledky vyšetření citlivosti kmene č. 4 S.
pneumoniae
Antibiotikum |
Průměry IZ (mm) |
MIC (mg/l) |
Správné výsledky |
||||
limit pro citlivé
pneumokoky [1] |
rozmezí hodnot naměřených v NRL* |
limit pro citlivé pneumokoky [1] |
hodnoty naměřené v NRL** |
katego-rie [1] |
počet laboratoří |
% |
|
oxacilin |
>= 20 |
26 - 28 |
- |
- |
- |
- |
- |
penicilin |
- |
- |
<= 0,063 |
0,008 |
C |
110/114 |
96,5 |
erytromycin |
>= 21 |
29 - 30 |
<= 0,25 |
0,125 |
C |
114/114 |
100,0 |
*) 5 měření diskovou difúzní metodou; obsah disků:
oxacilin 1 mg, erytromycin 15 mg;
**) 3 měření diluční mikrometodou;
- : nehodnoceno
C: citlivý
Vzorek 5: Streptococcus pyogenes |
Vzorek 5 obsahoval izolát S.
pyogenes. Požadavek byl na vyšetření
citlivosti k erytromycinu a klindamycinu, ke kterým byl kmen rezistentní. Dvě laboratoře chybně
určily kmen č. 5 jako citlivý k erytromycinu a tři ke klindamycinu.
Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 2, která obsahuje
také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací
(MIC) pro citlivé kmeny streptokoků, hodnoty naměřené v NRL pro
antibiotika a výsledky laboratoří u kmene 5.
Tabulka 2. Výsledky vyšetření citlivosti kmene č. 5 S.
pyogenes
Antibiotikum |
Průměry IZ (mm) |
MIC (mg/l) |
Správné výsledky |
||||
limit pro citlivé streptokoky [2] |
rozmezí hodnot naměřených v NRL* |
limit pro citlivé
streptokoky [2] |
hodnoty naměřené v NRL** |
katego-rie [2] |
počet laboratoří |
% |
|
erytromycin |
>= 21 |
18 - 20 |
<= 0,25 |
2 - 4 |
R |
112/114 |
98,2 |
klindamycin |
>= 19 |
24 - 25 |
<= 0,25 |
0,125 |
R*** |
111/114 |
97,4 |
*) 5 měření diskovou difúzní metodou; obsah disků:
erytromycin 15 mg, klindamycin 2 mg;
**) 3 měření diluční mikrometodou;
***) deformace inhibiční zóny – induktivní rezistence;
R: -
rezistentní.
Závěr
Ve
vzorku č. 4 identifikovaly všechny laboratoře správně S. pneumoniae přestože
tento kmen, vyznačující se rezistencí k optochinu, byl přítomen ve směsi
s viridujícími streptokoky. Pro srovnání lze uvést, že v EHK–127
z roku 1998 šest laboratoří
nerozpoznalo pneumokoka rezistentního k optochinu [3].
Příčinou chybných výsledků (2 laboratoře) u
erytromycinu mohla být skutečnost, že kmen č. 5 byl rezistentní k tomuto
antibiotiku v nízkém stupni. Tři laboratoře, které uvedly citlivost tohoto
kmene ke klindamycinu, pravděpodobně nevyšetřují nebo nevyhodnocují správně
fenotyp této rezistence. V této souvislosti lze odkázat na podrobnou
metodu vyšetření citlivosti streptokoků k makrolidům a linkosamidům, která
je spolu s názornou dokumentací součástí
webových stránek CEM [2] .
Literatura
[1]
Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. ISBN 80-238-3106-2. TRIOS
Praha 1998.
Helena
Žemličková
Pavla
Urbášková
SZU
- CEM