Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2004; 13(10-11):453-455.

 

Prevence a léčba onemocnění vyvolaných respiračním syncytiálním virem

Drahomíra Brynychová

 

Riziko virových respiračních infekcí je pravidelně připomínáno vždy po identifikaci nových patogenů  respiračního traktu  (těžký akutní respirační syndrom - SARS, lidský metapneumovirus – hMPV), vypuknutí ptačí chřipky v Asii a celkovém vzestupu akutních respiračních infekcí (ARI) v posledních letech.

 

Jedním ze závažných patogenů je i globálně rozšířený respirační syncytiální virus (RSV), způsobující akutní onemocnění dýchacích cest. Cirkuluje v populaci simultánně ve dvou hlavních antigenních typech A a B. Sezonní  epidemie RSV jsou variabilní. Aktivita infekcí nastává obvykle v podzimních měsících a trvá v průměru 22 týdnů.

 

Klinický obraz onemocnění  horních i dolních cest dýchacích je rozmanitý v závislosti na věku a rizikových faktorech pacientů. Kromě běžného respiračního onemocnění může způsobit i závažné život ohrožující infekce. K primární symptomatické RSV infekci s následným rozšířením na dolní cesty dýchací dochází zpravidla ve věkovém rozmezí od šesti týdnů do dvou let života.  Onemocnění ohrožuje hlavně děti do dvou let a věkové skupiny nad  65 let  [1, 2].

 

Nejčastějšími klinickými projevy RSV infekcí dolních cest dýchacích je bronchiolitida (43 – 90%), pneumonie (5 – 40%) a tracheobronchitida (10 – 30%).  Nejvyšší incidenci bronchiolitidy a pneumonie mají pacienti do dvou měsíců života. Poměrně vysoké procento dětských pacientů, kteří prodělali bronchiolitidu vyvolanou RSV infekcí, trpí opakující  se dušností  nebo  abnormalitou plicních funkcí.  Po 5–10ti letech se u těchto  pacientů  potvrdila  diagnóza  chronického astmatu (až 90%).  Celosvětově je chronickým  astmatem postiženo až 155 milionů jedinců. Onemocnění  RSV vyžaduje každoročně hospitalizaci zejména dětských  pacientů a pacientů s rizikovými faktory, u kterých  je prokázáno  zvýšené procento mortality [1, 2, 3, 4, 5].

 

Do rizikových skupin patří především:

-nedonošené děti do dvou let života,

-kojenci  mladší 6ti měsíců před  počátkem RSV sezony,

-děti mladší dvou let s chronickým onemocněním plic nebo bronchopulmonární,

 dysplasií a cystickou fibrózou,  

-děti s vrozeným onemocněním srdce,

-imunodeficientní jedinci,

-imunosuprimované děti a ostatní pacienti po transplantacích,

-jedinci žijící ve špatných sociálně-ekonomických podmínkách.

 

Pro léčbu respiračních  infekcí  není  dostatek  účinných  antivirových  terapeutik, proto vývoj preventivní antivirové a efektivní imunoterapeutické strategie je zásadní aktuální problém.  Existující  antivirotika  mají omezené použití.

 

Inhalační antivirotikum, Ribavirin, syntetický nukleosid, je používán pro léčbu virových pneumonií, především dětí a imunokompromitovaných pacientů (existuje i v orální formě). Použití je ekonomicky i technicky náročnější, vyžaduje speciální zařízení s připojením na kyslík (nebulizer). Ribavirin urychluje ústup klinických příznaků a zlepšuje okysličování.  Může však vyvolat alergii a způsobit  vážné vedlejší efekty a zhoršení zdravotního stavu pacientů s anemií, zánětem jater, kardiálním onemocněním, genetickým krevním onemocněním (thalassemia), jaterní dekompenzací, mentální depresí a pankreatitidou. V některých případech je Ribavirin  kontraindikován [4, 6, 9].

 

Efektivní a bezpečná orální antivirotika s nízkou cytotoxicitou a selektivní inhibicí virové aktivity  jsou zatím ve vývoji a  připravují se pro preklinické studie.

 

Efektivní a bezpečná vakcína pro prevenci RSV onemocnění zatím není k dispozici.  Aplikace vývojových vakcin se neosvědčila, zhoršovala průběh onemocnění po přirozené infekci. Vývoj účinné živé atenuované nebo subjednotkové RSV vakciny včetně rekombinantní  technologie není dokončen. Účinná vakcinace předpokládá snížení procenta hospitalizovaných pacientů a zajištění komplexnější prevence při  iniciální  infekci rizikových dětí.

 

K profylaxi RSV onemocnění rizikových pacientů jsou používány pasivní imunizační preparáty – imunoglobuliny.

 

Intravenózní imunoglobulin proti RSV (RSV-IVIG) v kombinaci s ribavirinem částečně  snižuje morbiditu a mortalitu rizikových pacientů a transplantovaných pacientů s RSV pneumonií (v časné fázi po transplantaci před respiračním selháním) [7, 9, 10].

 

Pro prevenci závažných onemocnění dolních cest dýchacích vyvolaných RSV byl v roce 1999 schválen intravenózní preparát palivizumab (Synagis). Aktivní substance palivizumab je lidská monoklonální protilátka (IgG1κ) proti specifickému epitopu - strukturálnímu povrchovému glykoproteidu F (fúzní protein) RSV typu A. Dva povrchové strukturální proteiny F a G jsou hlavní antigenní determinanty viru. Protein G zprostředkuje přichycení viru na hostitelskou buňku, F protein  penetraci viru do buňky. Protein F má značnou  homologii aminokyselinových sekvencí u A i B typu RSV, proto indukuje tvorbu  protektivních protilátek proti oběma typům. Palivizumab neutralizuje virus a inhibuje penetraci virového obalu do plazmatické membrány hostitelské buňky prostřednictvím  proteinu F.

 

Palivizumab (Synagis) je indikován v pěti dávkách výhradně dětským pacientům s vysokým rizikem onemocnění. Profylaxe musí  být zahájena  před začátkem sezony.

 

Klinické studie prokázaly významnou efektivnost profylaxe palivizumabem u dětí s vysokým rizikem onemocnění RSV a redukci jejich hospitalizací.  Redukce hospitalizací činila téměř  55% a pacientům hospitalizovaným s onemocněním RSV v následující sezoně umožnila zlepšení terapie plicních nebo srdečních dysfunkcí.

 

Palivizumab je velmi dobře tolerován, má minimální vedlejší účinky. Interakce s jinými preparáty není známa [1, 6, 7, 8, 11, 12, 13].

 

LITERATURA

 

1.       Palivzumab Prophylaxis of Respiratory Syncytial Virus Disease in 2000-2001: Results

      From the Palivizumab Outcomes Registry. Pediatric Pulmonology 2003; 35:  484-489.                                                      

2.       Pearay L. Ogra. Respiratory syncytial virus: The virus, the disease and the immune

       response.  Paediatric Respiratory Reviews 2004; 5 (Suppl A): 119-126                                                                                                                    

3.       Cabalka AK. Physiologic risk factors for respiratory viral infections and   

      immunoprophylaxis for  respiratory syncytial virus in young children with congenital heart disease. Journal of Pediatric Infect Disease 2004; 23 (Suppl 1): 41-45.                                          

4.       Small TN, Casson A, Malak SF, Boulad F, Kiehn TE, Stiles J, Ushay HM, Sepkowitz

      KA. Respiratory syncytial virus infection following hematopoetic stem cell

      transplantation. Bone Marrow Transplantation 2002; 29 (4): 321-327.                                                               

5.       Lacaze-Masmonteil T, Truffert P, Pinquier D, Daoud E, Goldfarb B, Vicaut E,

      Fauroux B. Lower respiratory tract illnes and RSV prophylaxis in very premature

      infants. Archives of disease in childhood 2004; 89 (6): 562-567.

6.       Ribavirin (Systemic). Medline Plus Drug Information 2003; 1-7.

7.   Robinson RF, Nahata MC. Respiratory syncytial virus (RSV) immune globulin and

      palivizumab for prevention of RSV infection. American journal of health-system

      pharmacy 2000; 57 (3): 259-264.

 8.  Henckel E, Luthander J, Berggren E, Kapadia H, Naver L, Norman M, Bennet R,

      Ericsson M. Palivizumab prophylaxis and hospitalization for respiratory syncytial 

      virus disease in the Stockholm infant population, 1999 through 2002. The pediatric

      infectious disease journal 2004; 23 (1): 27-31.                                                                                

9.       Anaissie EJ, Mahfouz TH, Aslan T, Pouli A, Desikan P, Fassas A, Barlogie B. The

       Natural history of respiratory syncytial virus infection in cancer transplant patiens: implications for management. Blood 2004; 103 (5): 1611-1617.

10.   Greenough A, Thomas M. Respiratory syncytial virus prevention: past and present 

      strategies. Expert opinion on pharmacotherapy 2000; 1 (6): 1195-1201.

11.   MacConnachie AM. Palivizumab (Synagis) for prevention of respiratory illness in

      children. Intensive & critical care nursing 2000; 16 (2): 123-124.

12.   Pedraz C, Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Quero J; IRIS Study Group. Effects

      of palivizumab prophylaxis in decreasing respiratory syncytial virus hospitalizations

      in premature infants. The pediatric  infectious disease journal 2003 ; 22 (9): 823-827.

13.   Committee for proprietary medicinal products european

      public assessment report:  Synagis. The European Agency for the 

      Evaluation of Medicinal Products (CPMP /1904/99).

 

                                                                                    RNDr.  Drahomíra Brynychová

                                                                                          NRL pro nechřipkové respirační viry   

                                                                                          CEM - SZÚ

 

 

 

 

*