EHK–398 Bakteriologická diagnostika-vyhodnocení

 

Helena Žemličková, Pavla Urbášková

 

celkové hodnocení identifikací

 

            Celkem byly rozeslány vzorky 114 laboratořím. 114 laboratoří odeslalo výsledek do závěrečného termínu. Za identifikaci signifikantního patogena ve 3 vzorcích mohly laboratoře získat maximálně 6 bodů, za vyšetření citlivosti 4 body (vzorky 4 a 5). Bodování pro identifikaci bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a –1 bodů, pro vyšetření citlivosti ve stupnici 1 a 0 bodů. Všechny vzorky je možno hodnotit, neboť 100% z 20 laboratoří (20/20) s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok dosáhlo v EHK–398 plný počet bodů.

 

 

Graf 1: Počet bodů za správnou identifikaci       Graf 2: Počet bodů za vyšetření citlivosti.

 

            Maximálního počtu bodů při identifikaci dosáhlo 110, tj. 96,5% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 5,361 bodů, (aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky,                   tj. 5,947 – (2x0,293) = 5,361). Tohoto limitu dosáhlo 110 laboratoří, 4 laboratoře tento limit nesplnily.

Maximálního počtu bodů při vyšetření citlivosti dosáhlo 105, tj. 92,1% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 3,379 bodů, (aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky,                   tj. 3,921 – (2x0,271) = 3,379). Tohoto limitu dosáhlo 105 laboratoří, 9 laboratoří tento limit nesplnilo.

 

 

 

Výsledky u jednotlivých vzorků

VZOREK 1: Izolát z hemokultury od pacienta s podezřením na endokarditidu.

Odpověď: Actinobacillus actinomycetemcomitans

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Actinobacillus actinomycetemcomitans

 

110

2

96,5%

Actinobacillus actinomycetemcomitans

+ Streptococcus pyogenes

    1

1

 0,9%

Actinobacillus species

 

    1

1

 0,9%

Haemophilus aphrophilus

 

    1

0

 0,9%

Gemella haemolysans

 

    1

0

 0,9%

Celkem

 

114

 

100%

 

V EHK-237 byl Actinobacillus actinomycetemcomitans zařazen jako edukativní vzorek. V komentáři k EHK-237 a v samostatném článku uveřejněného ve Zprávách CEM byl podrobně popsán návod k identifikaci bakterií ze skupiny HACEK [1]. Ze 114 zúčastněných laboratoří pouze 2 laboratoře identifikovaly izolát jako jiný rod než Actinobacillus a neobdržely v hodnocení žádný bod.

 

Literatura

[1] Žemličková H. Identifikace bakterií ze skupiny HACEK. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2000; 9(9): 366-367.

 

Vzorek 2: Edukativní vzorek

 

Odpověď: Lactobacillus plantarum

 

 

Laktobacily jsou běžnou součástí gastrointestinální a vaginální mikroflóry. Jsou to grampozitivní, mikroaerofilní nebo fakultativně anaerobní nesporulující tyčinky. Laktobacily mají negativní katalázu, indol, nitráty, oxidázu, neprodukují sirovodík. Laktobacily fermentují glukózu a produkují kyselinu mléčnou jako hlavní metabolický produkt. Některé druhy laktobacilů produkují plyn při štěpení glukózy. Rod Lactobacillus je identifikován dle mikroskopie (dlouhé, štíhlé G+ tyčinky), negativní katalázy, fermentace glukózy a přirozené rezistence k vankomycinu. K podrobnější druhové identifikaci na základě identifikace karbohydrátů může pomoci API 50CH (BioMérieux), ačkoliv tento set dokáže rozlišit pouze přibližně čtvrtinu ze 128 popsaných druhů rodu Lactobacillus a identifikace může být zavádějící. Rodová identifikace Lactobacillus species bude při případném zařazení tohoto rodu do další série EHK postačující pro získání plného počtu bodů.

            Klinické příznaky laktobacilové bakterémie se pohybují od asymptomatické po těžkou sepsi a mohou být doprovázeny pneumonií, abdominálním abscesem nebo endokarditidou [1, 2, 3, 4, 5]. Ačkoliv ve dvou surveillance studiích laktobacily tvořily pouze 0,1 – 0,2% izolátů z krve, frekvence laktobacilové bakterémie pravděpodobně stoupá, o čemž svědčí množství publikací popisujících záchyt laktobacilů z invazivních infekcí [6, 7]. Tento nárůst může být způsobem zýšením počtu rizikových pacientů náchylných ke vzniku laktobacilové infekce (chirurgický výkon, imunosuprese, dlouhotrvající antibiotická terapie látkami, ke kterým jsou laktobacily rezistentní), stejně jako podceněním nálezu laktobacilů. Pravděpodobným rizikovým faktorem může být rozšířené podávání probiotických kultur nebo kvašených mléčných výrobků, zejména u imunosuprimovaných pacientů, kde by probiotická terapie měla být vždy řádně zvážena. Přestože v epidemiologické studii z Finska nebyla prokázána souvislost mezi rozšířeným podáváním probiotické kultury Lactobacillus rhamnosus GG a zvýšenou incidencí laktobacilových sepsí, angličtí autoři popsali případ fatální laktobacilové sepse u imunosuprimované pacientky, u které byla indikována jogurtová kůra po dlouhodobém perorálním podávání vankomycinu [6, 7, 8].

 

Literatura

[1] Arpi M, Vancanneyt M, Swings J, Leisner JJ. Six cases of Lactobacillus bacteraemia: identification of organisms and antibiotic susceptibility and therapy. Scand J Infect Dis. 2003; 35(6-7):404-408.

[2] Jureen R, Sondenaa K, Hoiby EA, Digranes A. Lactobacillus rhamnosus septicaemia in a patient with graft in the inferior vena cava. Scand J Infect Dis. 2002; 34(2):135-136.

[3] Caretti E, Barbarini D, Marzani FC, et al. Catheter-related bacteremia due to Lactobacillus rhamnosus in a single-lung transplant recipient.

[4] Thompson C, McCarter YS, Krause PJ, Herson VC. Lactobacillus acidophilus sepsis in a neonate. J Perinatol  2001; 21(4): 258-260.

[5] Farina C, Arosio M, Mangia M, Moioli F. Lactobacillus casei subsp. rhamnosus sepsis in a patient with ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol  2001; 33(3): 251-2.

[6] Anthony SJ. Lactobacillemia: an emerging cause of infection in both the immunocompromised and the immunocompetent host. J Natl Med Assoc. 2000; 92(2): 83-86.

[7] Salminen MK, Tynkkynen S, Rautelin H, et al. Lactobacillus bacteremia during a rapid increase in probiotic use of Lactobacillus rhamnosus GG in Finland. Clin Infect Dis. 2002; 35: 1155-60.

[8] Salminen MK, Rautelin H, Tynkkynen S, et al. Lactobacillus bacteremia, clinical significance, and patient outcome, with special focus on probiotic L. rhamnosus GG. Clin Infect Dis. 2004; 38: 62-9.

 

 

VZOREK 3: Stolice od 13leté pacientky s průjmem a horečkou.

 

Odpověď: Salmonella Typhimurium

Vzorek dále obsahoval: Escherichia coli, Enterococcus faecalis

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Salmonella Typhimurium

 

114

2

100%

Celkem

 

114

 

100%

 

Všechny laboratoře identifikovaly správně původce tohoto onemocnění.

 

Vzorek 4: Sputum od pacienta s pneumonií.

 

Odpověď: Streptococcus pneumoniae

Vzorek dále obsahoval: viridující streptokok

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Streptococcus pneumoniae

 

    114

     2

  100%

Celkem

 

    114

 

  100%

 

Vzorek obsahoval Streptococcus pneumoniae (sérotyp 6B) ve směsi s viridujícími streptokoky. Požadavek byl na jeho průkaz a vyšetření citlivosti k penicilinu a k erytromycinu. Všech 114 laboratoří zúčastněných v EHK–398 identifikovalo kmen č.4 správně jako S. pneumoniae. Tento kmen byl citlivý k oběma požadovaným antibiotikům. Čtyři laboratoře chybně hodnotily kmen jako rezistentní k penicilinu, citlivost k erytromycinu určily všechny laboratoře správně.  Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 1, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny pneumokoků, hodnoty naměřené v NRL pro antibiotika a výsledky laboratoří u kmene č. 4.

 

 

Tabulka 1. Výsledky vyšetření citlivosti kmene č. 4 S. pneumoniae

 

 

 

Antibiotikum

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Správné výsledky

limit pro citlivé pneumokoky

[1]

rozmezí hodnot naměřených

v NRL*

limit pro citlivé

pneumokoky

 [1]

hodnoty naměřené

 v NRL**

katego-rie

[1]

počet laboratoří

 

 

%

 

oxacilin

>= 20

26 - 28

-

-

-

-

-

penicilin

-

-

<= 0,063

0,008

C

110/114

96,5

erytromycin

 

>= 21

29 - 30

<= 0,25

0,125

C

114/114

100,0

 

*) 5 měření diskovou difúzní metodou; obsah disků: oxacilin 1 mg, erytromycin 15 mg;

**) 3 měření diluční mikrometodou;

- : nehodnoceno

C: citlivý

 

 

Vzorek 5: Streptococcus pyogenes

           

Vzorek 5 obsahoval izolát S. pyogenes. Požadavek byl na vyšetření citlivosti k erytromycinu a klindamycinu, ke kterým byl  kmen rezistentní. Dvě laboratoře chybně určily kmen č. 5 jako citlivý k erytromycinu a tři ke klindamycinu. Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 2, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny streptokoků, hodnoty naměřené v NRL pro antibiotika a výsledky laboratoří u kmene 5.

 

Tabulka 2. Výsledky vyšetření citlivosti kmene č. 5 S. pyogenes

 

 

 

Antibiotikum

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Správné výsledky

limit pro

citlivé streptokoky

[2]

rozmezí hodnot naměřených

v NRL*

limit pro citlivé streptokoky

 [2]

hodnoty naměřené

 v NRL**

katego-rie

[2]

počet laboratoří

 

 

%

 

erytromycin

 

>= 21

18 - 20

<= 0,25

2 - 4

R

112/114

98,2

klindamycin

>= 19

24 - 25

<= 0,25

0,125

R***

111/114

97,4

 

*) 5 měření diskovou difúzní metodou; obsah disků: erytromycin 15 mg, klindamycin 2 mg;

**) 3 měření diluční mikrometodou;

***) deformace inhibiční zóny – induktivní rezistence;

R: - rezistentní.

 

Závěr

            Ve vzorku č. 4 identifikovaly všechny laboratoře správně S.  pneumoniae přestože tento kmen, vyznačující se rezistencí k optochinu, byl přítomen ve směsi s viridujícími streptokoky. Pro srovnání lze uvést, že v EHK–127 z roku 1998  šest laboratoří nerozpoznalo pneumokoka rezistentního k optochinu [3].

 

Příčinou chybných výsledků (2 laboratoře) u erytromycinu mohla být skutečnost, že kmen č. 5 byl rezistentní k tomuto antibiotiku v nízkém stupni. Tři laboratoře, které uvedly citlivost tohoto kmene ke klindamycinu, pravděpodobně nevyšetřují nebo nevyhodnocují správně fenotyp této rezistence. V této souvislosti lze odkázat na podrobnou metodu vyšetření citlivosti streptokoků k makrolidům a linkosamidům, která je spolu s názornou dokumentací součástí  webových stránek CEM [2] .

 

Literatura

 

[1] Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. ISBN 80-238-3106-2. TRIOS Praha 1998.

[2]  Urbášková P, Jakubů V, Melter O. Průkaz fenotypu rezistence k antibiotikům ze skupiny makrolidů, linkosamidů a streptograminuB (MLSB). http://www.szu.cz/cem/metody/metody.htm

[3]  Žemličková H, Urbášková P, Petráš P. EHK 127 – Bakteriologická diagnostika – vyhodnocení. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 1998; 7(11): 458-460.

 

 

Helena Žemličková

Pavla Urbášková

SZU - CEM