Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2004; 14(1):28-31.
Přenos Mycobacterium tuberculosis z člověka na psa – málo známé
riziko v humánní i veterinární medicíně
Ivo Trčka, Jana Svobodová, Milan
Bartoš, Mišo Škorič, Marta Havelková, Blanka Heinigeová, Ludmila Mátlová, Václav
Franta, Ivo Pavlík
Souhrn
V roce 2004 byl popsán přenos Mycobacterium tuberculosis
z pacienta s otevřenou plicní tuberkulózou na pětiletou fenu
dobrmana. Metodou IS6110 PCR byl
zástupce komplexu Mycobacterium
tuberculosis prokázán intravitálně v trusu a krvi psa a postmortálně
ve čtyřech vzorcích jeho mízních uzlin (mediastinální, tracheobronchální,
jejunální a ileální). Rovněž při kultivačním vyšetření těchto uzlin, a to v
tekutém médiu automatizovaného detekčního systému Bactec MGIT 960 (Becton
Dickinson, USA) a na pevných vaječných půdách,
byly izolovány mykobakterie identifikované genovou sondou AccuProbe (Gen Probe Inc., CA, USA) jako M.
tuberculosis komplex. Biochemicky a
metodou GenoType MTBC ( Hain Lifesciences, Německo) byly dourčeny jako M. tuberculosis . Stejnými metodami bylo rovněž izolováno
a identifikováno M. tuberculosis
z bronchoalveolární laváže a sputa majitele psa a ze sputa jeho přítele. Z
10 vzorků z prostředí kotce, ve kterém byl pes umístěn poslední tři týdny svého
života, byly získány pouze tři izoláty M. fortuitum.
Úvod
Tuberkulóza u psů
byla popsána již v roce 1817, o mnoho let dříve než Robert Koch v roce
1882 objevil původce lidské tuberkulózy [1]. Psi jsou obecně považováni za
přirozeně vysoce rezistentní vůči všem druhům mykobakteriálních infekcí.
Z literárních údajů je ale známé, že u psů, stejně jako u jiných
masožravců, byly prokázány infekce, jejichž původcem bylo Mycobacterium
tuberculosis nebo M. bovis [11, 12, 13].
K infekcím vyvolaným M. avium jsou naproti tomu psi
přirozeně rezistentní [5, 6], ale další atypické (netuberkulózní) mykobaktérie mohou u psů způsobovat
patologické změny lokalizované především na kůži s porušenou celistvostí
[14]. Byly též popsány infekce plicní,
gastrointestinální a diseminované [3] (tabulka 1).
Tabulka 1. Zástupci komplexu M. tuberculosis diagnostikovaní u
psů
Druh mykobakterií |
Počet izolátů |
Stát |
Citace |
|
|
|
|
M. tuberculosis |
3 |
Velká Británie |
Hummel,
1966 [9] |
|
1 |
USA |
Ferber aj.,
1983 [4] |
|
1 |
USA |
Foster
aj., 1986 [5] |
|
1 |
Německo |
Struckmann,
1991 [15] |
|
1 |
Česká republika |
Čada,
1994 [2]; |
|
|
|
|
M. bovis |
1 |
Velká Británie |
Hummel,
1966 [9] |
|
1 |
Nový Zéland |
Gay aj.,
2000 [7] |
|
1 |
Brazílie |
Mota aj.,
2001 [10] |
Anamnéza
V lednu roku 2004
byla do útulku Městské policie v Jindřichově Hradci umístěna pětiletá fena
dobrmana (fena č. 1), jejíž majitel pan „P“, byl v téže době
hospitalizován na ARO v místní
nemocnici v celkově velmi špatném zdravotním stavu. Pacient měl masivně
mikroskopicky pozitivní nález mykobakterií
v bronchoalveolární laváži (BAL) a ve sputu, omrzliny na akrálních
částech těla, selhávající plicní ventilaci a těžkou nefritidu s projevy
selhávání funkce ledvin. Tento 42letý muž byl rozvedený, silný kuřák a etylik.
Později, v březnu 2004,
v Motolské nemocnici zemřel za příznaků celkového
kardiovaskulárního a respiračního selhání .
Muž byl zaměstnancem
bezpečnostní agentury, která se zabývala ochranou objektů a denně přicházel do
kontaktu s mnoha lidmi, což představovalo závažné epidemiologické riziko.
Dalším rizikem byly
kontakty s jinými sociálně slabšími občany a hlavně s panem
„J“, s nímž po určitou dobu i
bydlel. Pan „J“ byl nakažený tuberkulózou, několikrát pobýval v plicních
léčebnách a poslední pozitivní nález při mikroskopickém a kultivačním
vyšetření sputa byl u něj zachycen dne
20.3.2003. Tento člověk se jevil jako nejpravděpodobnější zdroj infekce pro
majitele psa , pana „P“. V současné době proto probíhá srovnání všech tří
izolovaných kmenů metodou MIRU/VNTR typizace.
Fena dobrmana,
kterou pan „P“ vlastnil čtyři měsíce,
nejevila v době jeho hospitalizace příznaky onemocnění (Obr.1) Při
jejím klinickém vyšetření byla nalezena pouze zhojená jizva po předchozí
extirpaci části mléčné žlázy. Tuto fenu (fena č.1) pan „P“ zakoupil v září
2003 na inzerát jako pětiletou, neboť k výkonu svého povolání psa
potřeboval a protože jeho předchozí služební pes, osmiletá fena (fena č. 2)
dobrmana, uhynula v téže době za příznaků celkové sešlosti. Bližší
informace o příčinách úhynu této feny se nepodařilo zjistit ani nám, ani
pracovníkům Státní veterinární správy či
příslušníkům Městské policie.
Laboratorní vyšetření na mykobaktérie v trusu a krvi feny č. 1
Abychom potvrdili či
vyvrátili případný přenos infekce mezi panem „P“ a jeho psem, byla fena č.
1 15.ledna 2004 klinicky vyšetřena. Při
té příležitosti byly odebrány a následně vyšetřeny vzorky krve a trusu metodou
„one-tube nested PCR system“ (Malamite, Česká Republika) pro detekci zástupů
komplexu M. tuberculosis pomocí
specifické inzerční sekvence IS6110.
Vzhledem k tomu, že v krvi i trusu byla tato IS6110 detekována, bylo velmi pravděpodobné, že fena byla infikována některým
ze zástupců komplexu M. tuberculosis,
ke kterým jsou podle současné taxonomie řazeni: M. tuberculosis, M. bovis,
M. bovis BCG, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii
a M. africanum. Protože
nebylo možné zajistit pobyt zvířete ve vhodném zařízení pro průběžná klinická
pozorování a existovalo zde riziko šíření infekce, bylo pracovníky Krajské
veterinární správy nařízeno jeho utracení.
Postmortální vyšetření feny č.
1
Při patologicko-anatomickém
vyšetření byla na kůži v úrovni levého kyčelního kloubu nalezena strupovitá
léze velikosti 1x2 cm. Orgány dutiny břišní a hrudní, včetně mízních uzlin
plicních a střevních, byly bez patologického nálezu. V mléčné žláze byl
nalezen neoplastický útvar velikosti 5x8 cm.
Mikroskopické
vyšetření. Ve vzorcích tkání
odebraných při pitvě (mízní uzliny tracheobronchální, mediastinální, jejunální
a ileální, tkáň plic, jater a sleziny) nebyly po obarvení dle Ziehl-Neelsena
nalezeny acido-alkohol-stabilní tyčinky.
Histologické
vyšetření. Histologickým
vyšetřením nebyl v žádném z vyšetřovaných vzorků prokázán specifický
granulomatózní zánět a strupovitá léze na kůži nevykazovala známky
patologického procesu. Neoplastický útvar v mléčné žláze byl diagnostikován
jako adenokarcinom.
Molekulárně
biologické vyšetření. Vzorky
tkání psa byly vyšetřeny výše uvedenou metodou PCR pro detekci specifické
sekvence IS6110 typické pro zástupce
komplexu M. tuberculosis. IS6110 byla prokázána v následujících
mízních uzlinách: mediastinální, tracheobronchální, jejunální a ileální (Tabulka 2).
Kultivační
vyšetření. Vzorky byly
kultivovány v tekutém mediu v automatizovaném systému Bactec MGIT 960
(Becton Dickinson, USA) a na pevných vaječných půdách (Tab. 2). Izolované kmeny
byly identifikovány genovou sondou AccuProbe (GenProbe Inc., CA, USA) pro
komplex M. tuberculosis a jako M. tuberculosis byly identifikovány
pomocí klasických růstových a biochemických test, později také pomocí testu
GenoType MTBC (Hain Lifescience, Německo), který umožňuje diferenciaci
mykobakteriálních species uvnitř komplexu M. tuberculosis. Citlivost
izolátů k základním antituberkulotikům (izoniazid, streptomycin,
rifampicin, etambutol a pyrazinamid) byla plně zachována.
Tabulka 2. Výsledky laboratorního vyšetření na mykobakterie
v odebraných
vzorcích tkání feny č.1
Vzorek tkáně |
Vyšetření pomocí |
||||
|
Z-N |
H-E |
PCR |
MGIT |
Vaječné půdy |
Mízní
uzliny: |
|
|
|
|
|
mediastinální |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
tracheobronchiální |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
jejunální |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
ileální |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
Orgány:
plíce |
- |
- |
- |
- |
- |
játra |
- |
- |
- |
- |
- |
slezina |
- |
- |
- |
- |
- |
Vysvětlivky:
Z-N: Mikroskopické vyšetření preparátu
barveného dle Ziehl-Neelsena.
H-E: Histologické vyšetření
preparátu barveného hematoxylinem-eosinem.
PCR: Polymerázová řetězová reakce pro detekci specifického úseku DNA (IS6110) komplexu M. tuberculosis.
MGIT: Kultivační vyšetření
v automatizovaném systému Bactec MGIT 960 (Becton Dickinson, USA) při
teplotě 37ºC.
Vaječné
půdy: Kultivace na pevných vaječných půdách (Löwenstein-Jensenova půda klasická
a kyselá, Ogawova půda) při teplotě 37ºC.
Exhumace psa uhynulého
v roce 2003 (fena č. 2) a jeho vyšetření
Vzhledem
k potvrzení infekce M. tuberculosis
u feny č.1 a dalším informacím o majiteli feny, jsme fenu č. 2, která uhynula v září 2003, v květnu
2004 exhumovali (Obr.2). Protože byla zakopána
ve stínu stromů v písčité půdě a předcházející zima byla dlouhá a chladná,
nepodlehl kadáver autolýze (Obr.3). Při
patologicko-anatomickém vyšetření této feny byla diagnostikována generalizovaná obezita, tuková dystrofie jater, zmenšené
hrbolaté ledviny (chronická nefritida), ukládání urátů v kůře ledvin a
dilatace pravé komory srdeční. Ostatní orgány byly bez patologického nálezu.
Příčinou úhynu bylo
pravděpodobně selhání
kardiovaskulárního aparátu. Tuberkulózní změny však v žádném z parenchymatózních
orgánů nalezeny nebyly. Laboratorním vyšetřením (one-tube nested PCR systém),
mikroskopií otiskového preparátu tkání po barvení dle Ziehl-Neelsena a
kultivací stejných tkání jako od feny č. 1 v kultivačním zařízení Bactec
MGIT 960 a na vaječných půdách nebyly mykobaktérie prokázány.
Obrázek 1 - Fena č.1 v kotci Městské policie v Jindřichově Hradci (Foto
I. Pavlík).
Obrázek 2 - Relativně dobře zachovalý kadáver v září 2003 uhynulé feny
č.2 byl při exhumaci v květnu 2004 zabalen do deky a obložen chvojím, což
zřejmě omezilo
devastující účinky povrchové a spodní vody (Foto I. Pavlík).
Obrázek 3 - Hrob feny č.2 (označen velkými kameny) se nacházel v lese
vedle později
uložené urny jejího zemřelého majitele, označené menšími
kameny (Foto J. Svobodová).
Vyšetření vnějšího prostředí
Abychom získali jistotu, že nebylo kontaminováno prostředí
kotce, ve kterém byla umístěna nakažená fena č. 1, bylo odebráno 10 vzorků
vnějšího prostředí (zemina, sláma, prach, zbytky starého trusu, stěry ze stěn
kotce a další), které byly po dekontaminaci kultivovány na vaječných půdách.
Z těchto vzorků bylo izolováno ve třech případech M. fortuitum (podmíněně patogenní druh mykobaktérií běžně se
vyskytující ve vnějším prostředí). M. tuberculosis
nebylo izolováno ze žádného vzorku
vnějšího prostředí..
Diskuse
V naší studii
jsme vyšetřili dvě feny dobrmana, u jejichž majitele byla diagnostikovaná
„otevřená“, tj. mikroskopicky pozitivní, tuberkulóza. U pětileté feny č. 1,
která žila s postiženým mužem poslední čtyři měsíce (od září 2003), jsme
zástupce komplexu M. tuberculosis
prokázali v krvi a trusu metodou PCR pro detekci specifické inzerční
sekvence IS6110. Je tedy zřejmé, že
fena byla vystavena silnému infekčnímu tlaku (společně přebývala
s majitelem v bytě, byla krmena zbytky jeho jídel a byla s ním
ve stálém těsném kontaktu). Pravděpodobně u ní současně proběhla jak perorální
(průkaz IS6110 v trusu a
v mízních uzlinách mezenteriálních a ileálních), tak aerogenní infekce
(průkaz IS6110 v mízních uzlinách mediastinálních a tracheobronchiálních).
Vyšetřením krve (15. ledna 2004) byla u ní
prokázána cirkulace původce lidské tuberkulózy v krevním oběhu .
Za faktor
predisponující infekci původcem lidské tuberkulózy u feny č. 1 lze považovat
rakovinné bujení v mléčné žláze, které bylo již před prodejem této feny
podle jizvy operováno. Histologicky diagnostikovaný adenokarcinom značné
velikosti svědčil o počínajícím oslabení buněčné imunity psa, která je pro
odolnost jedinců vystavených expozici mykobakteriální infekce rozhodující.
V lidské populaci je právě imunodeficience považována za vysoce rizikovou
pro vznik mykobakteriální infekce způsobované u nás ovšem častěji podmíněně
patogenními mykobakteriemi [8].
O rizicích přenosu
infekce z feny č. 1 na osobu, která chodila obětavě v posledních
dnech psa venčit (v té době majitel odmítal lékařské ošetření a případnou
hospitalizaci, přestože byl v důsledku vysokých teplot a vysilujícího
kašle prakticky nepohyblivý), případně na příslušníky Městské policie, ošetřující
personál a veterinární lékaře, se
můžeme jen domnívat. Vzhledem k tomu, že histologické vyšetření tkání feny
neprokázalo přítomnost specifického zánětu a kultivační vyšetření vzorků
prostředí kotce byla na původce lidské tuberkulózy negativní, bylo riziko
infekce osob relativně nízké.
O počátcích
vylučování M. tuberculosis
majitelem psů se můžeme pouze dohadovat. Podle názoru ošetřujících lékařů došlo
pravděpodobně, s ohledem na rozpadový proces v plicích, k vylučování
původce lidské tuberkulózy sputem v pozdních jarních měsících roku 2003.
Vylučování však nebylo zpočátku pravděpodobně ještě natolik intenzivní, aby
došlo k infekci feny č. 2, která žila s postiženým majitelem
v těsném kontaktu 8 let. Kultivačně ani molekulárně biologickou metodou PCR
se zástupce komplexu M. tuberculosis u tohoto zvířete nepodařilo prokázat.
Popsaný případ
ukazuje, že i pes, který přijde do úzkého kontaktu s člověkem nakaženým
„otevřenou“ lidskou tuberkulózou, se
může infikovat. Vzhledem k tomu, že psi jako původní predátoři a
mrchožravci jsou považováni za vysoce přirozeně rezistentní
k mykobakteriálním infekcím, je jejich význam v cirkulaci M. tuberculosis v lidské
populaci zatím zcela nejasný. Kromě hlavního rizikového faktoru, který je
představován klinicky nemocným člověkem, je pravděpodobně nutný ještě další
predisponující faktor oslabující buněčnou imunitu psa. Náš případ infekce
druhem M. tuberculosis u psa,
stejně i jako další případy publikované ve světě, prokázal, že riziko infekce, kde je zdrojem M. tuberculosis pes, reálně existuje (Tab. 1).
Za pomoc při
získávání vzorků a anamnestických údajů děkujeme strážníkům Městské policie
v Jindřichově Hradci (Bc. Luboš Müller a Petr Brabec). Práce byla
podporována grantem MZe ČR č. MZE 0002716201.
Literatura
1) Blain DP.
Tuberculosis in the dog, cat and bird. Vet.
Rec. 1913; 25: 677.
2) Čada F. Osobní sdělení.
Státní Veterinární Ústav, Plzeň, 1994.
3) Dungworth DL. Respiratory system. In: Pathology of Domestic animals,
ed. Jubb KVF, Kennedy PC, Palmer N. 4.
vyd., Academic Press, Orlando, Florida, 1993; 641-652.
4) Ferber JA, Dilts CE, Scherzo CS. Tuberculosis in a
dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1983; 183:
117.
5) Foster ES, Scavelli TD, Grrenlee PG, Gilbertson SR. Cutaneous
lesion caused by Mycobacterium
tuberculosis in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1986; 188:
1188-1190.
6) Friend SCE, Russel EG, Hartley WJ, Everist P. Infection of a dog with
Mycobacterium avium serotype 2. Vet. Pathol. 1979; 16: 381-384.
7) Gay G, Burbidge HM,
Bennett P, Fenwick SG, Dupont C,
Murray A, Alley MR. Pulmonary Mycobacterium
bovis infection in a dog. New Zealand
Veterinary Journal. 2000; 48(3): 78-81.
8) Havelková M, Švástová P,
Bartl J, Pavlík I. Význam atypických mykobakterií u pacientů s HIV/AIDS. Veterinářství. 1998; 48(5): 187-189.
9) Hummel P. Über das Vorkommen von atypischen Mykobakterien bei Hund und
Katze. Zbl. Vet.- Med. Reihe 1966; B 13: 51-61.
10) Mota PMPC, Lobato FCF, Assis RA, Lage AP, Parreiras PM. Mycobacterium bovis isolation in dog.
Arg. Bras. Med. Vet. Zootec. 2001;
53: 410-412.
11) Pavlík I, Bartl J,
Parmová I, Havelková M. Výskyt bovinní tuberkulózy v ČR (1969 až 1996). Veterinářství. 1998; 48(3): 91-93.
12) Pavlík I, Macháčková M,
Trčka I, Roubal P. Výskyt bovinní tuberkulózy u domácích zvířat v Evropě:
současný stav a perspektivy. Praktický
lékař. 2004; 84(8): 441-444.
13) Pavlík I, Trčka I,
Dvorská L, Macháčková M. Existuje riziko infekce zvířat původcem lidské
tuberkulózy? Praktický lékař. 2004;
84(9): 515-518.
14) Snider WR, Cohen D, Reif JS. Tuberculosis in canine and feline populations:
study of high risk populations in Pennsylvania, 1966-1968. Am. Rev. Respir. Dis. 1971;
104: 866-876.
15) Struckmann B, Tuberculosis in a dog. Kleintierpraxis, 1991; 36: 587.
MVDr. Ivo
Trčka
RNDr. Milan Bartoš
Mgr. Ludmila Mátlová, , PhD
Doc. MVDr. Ivo Pavlík, CSc.
Výzkumný ústav veterinárního lékařství Brno
MUDr. Jana Svobodová
Zdravotní ústav se sídlem v Brně
MVDr. Mišo Škorič
Veterinární a farmaceutická fakulta Brno
MUDr. Blanka Heinigeová
Oddělení lékařské mikrobiologie Okresní nemocnice
Jindřichův Hradec
MVDr. Václav Franta
Veterinární inspektorát Jindřichův Hradec
MUDr. Marta Havelková, CSc.
SZÚ-CEM Praha, NRL pro mykobakterie