Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2004; 14(1):28-31.

 

Přenos Mycobacterium tuberculosis z člověka na psa – málo známé riziko v humánní i veterinární medicíně

 

Ivo Trčka, Jana Svobodová, Milan Bartoš, Mišo Škorič, Marta Havelková, Blanka Heinigeová, Ludmila Mátlová, Václav Franta, Ivo Pavlík

 

 

Souhrn

V roce 2004 byl popsán přenos Mycobacterium tuberculosis z pacienta s otevřenou plicní tuberkulózou na pětiletou fenu dobrmana. Metodou IS6110 PCR byl zástupce komplexu Mycobacterium tuberculosis prokázán intravitálně v trusu a krvi psa a postmortálně ve čtyřech vzorcích jeho mízních uzlin (mediastinální, tracheobronchální, jejunální a ileální). Rovněž při kultivačním vyšetření těchto uzlin, a to v  tekutém médiu  automatizovaného  detekčního systému Bactec MGIT 960 (Becton Dickinson, USA) a na pevných vaječných půdách,  byly izolovány mykobakterie identifikované genovou sondou AccuProbe  (Gen Probe Inc., CA, USA) jako M. tuberculosis komplex.  Biochemicky a metodou GenoType MTBC ( Hain Lifesciences, Německo) byly dourčeny jako M. tuberculosis .  Stejnými metodami bylo rovněž izolováno a  identifikováno M. tuberculosis z bronchoalveolární laváže a sputa majitele psa a ze sputa jeho přítele. Z 10 vzorků z prostředí kotce, ve kterém byl pes umístěn poslední tři týdny svého života, byly získány pouze tři izoláty M. fortuitum.

 

 

Úvod

 

Tuberkulóza u psů byla popsána již v roce 1817, o mnoho let dříve než Robert Koch v roce 1882 objevil původce lidské tuberkulózy [1]. Psi jsou obecně považováni za přirozeně vysoce rezistentní vůči všem druhům mykobakteriálních infekcí. Z literárních údajů je ale známé, že u psů, stejně jako u jiných masožravců, byly prokázány infekce, jejichž původcem bylo  Mycobacterium tuberculosis nebo M. bovis [11, 12, 13]. K infekcím vyvolaným  M. avium jsou naproti tomu psi přirozeně rezistentní [5, 6], ale další atypické (netuberkulózní)  mykobaktérie mohou u psů způsobovat patologické změny lokalizované především na kůži s porušenou celistvostí [14]. Byly  též popsány infekce plicní, gastrointestinální a diseminované [3]  (tabulka 1).

 

Tabulka 1. Zástupci komplexu M. tuberculosis diagnostikovaní u psů

 

Druh mykobakterií

Počet izolátů

Stát

Citace

 

 

 

 

M. tuberculosis

3

Velká Británie

Hummel, 1966   [9]

 

1

USA

Ferber aj., 1983  [4]

 

1

USA

Foster aj., 1986  [5]

 

1

Německo

Struckmann, 1991  [15]

 

1

Česká republika

Čada, 1994  [2];

 

 

 

 

M. bovis

1

Velká Británie

Hummel, 1966  [9]

 

1

Nový Zéland

Gay aj., 2000  [7]

 

1

Brazílie

Mota aj., 2001  [10]

 

Anamnéza

 

V lednu roku 2004 byla do útulku Městské policie v Jindřichově Hradci umístěna pětiletá fena dobrmana (fena č. 1), jejíž majitel pan „P“, byl v téže době hospitalizován na ARO  v místní nemocnici v celkově velmi špatném zdravotním stavu. Pacient měl masivně mikroskopicky pozitivní nález mykobakterií   v bronchoalveolární laváži (BAL) a ve sputu, omrzliny na akrálních částech těla, selhávající plicní ventilaci a těžkou nefritidu s projevy selhávání funkce ledvin. Tento 42letý muž byl rozvedený, silný kuřák a etylik. Později, v březnu 2004,  v Motolské nemocnici zemřel za příznaků celkového kardiovaskulárního a respiračního selhání .   

 

Muž byl zaměstnancem bezpečnostní agentury, která se zabývala ochranou objektů a denně přicházel do kontaktu s mnoha lidmi, což představovalo závažné epidemiologické riziko.

Dalším rizikem byly kontakty s  jinými sociálně slabšími občany a hlavně s panem „J“,  s nímž po určitou dobu i bydlel. Pan „J“ byl nakažený tuberkulózou, několikrát pobýval v plicních léčebnách a poslední pozitivní nález při mikroskopickém a kultivačním vyšetření  sputa byl u něj zachycen dne 20.3.2003. Tento člověk se jevil jako nejpravděpodobnější zdroj infekce pro majitele psa , pana „P“. V současné době proto probíhá srovnání všech tří izolovaných kmenů metodou MIRU/VNTR typizace.

 

Fena dobrmana, kterou pan „P“  vlastnil čtyři měsíce, nejevila v době jeho hospitalizace příznaky onemocnění (Obr.1)   Při jejím klinickém vyšetření byla nalezena pouze zhojená jizva po předchozí extirpaci části mléčné žlázy. Tuto fenu (fena č.1) pan „P“ zakoupil v září 2003 na inzerát jako pětiletou, neboť k výkonu svého povolání psa potřeboval a protože jeho předchozí služební pes, osmiletá fena (fena č. 2) dobrmana, uhynula v téže době za příznaků celkové sešlosti. Bližší informace o příčinách úhynu této feny se nepodařilo zjistit ani nám, ani pracovníkům Státní veterinární správy či  příslušníkům Městské policie. 

 

 

Laboratorní vyšetření na mykobaktérie v  trusu a krvi  feny č. 1

 

Abychom potvrdili či vyvrátili případný přenos infekce mezi panem „P“ a jeho psem, byla fena č. 1  15.ledna 2004 klinicky vyšetřena. Při té příležitosti byly odebrány a následně vyšetřeny vzorky krve a trusu metodou „one-tube nested PCR system“ (Malamite, Česká Republika) pro detekci zástupů komplexu M. tuberculosis pomocí specifické inzerční sekvence IS6110. Vzhledem k tomu, že v krvi i trusu byla tato IS6110 detekována, bylo velmi pravděpodobné, že fena byla infikována některým ze zástupců komplexu M. tuberculosis, ke kterým jsou podle současné taxonomie řazeni: M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii a M. africanum. Protože nebylo možné zajistit pobyt zvířete ve vhodném zařízení pro průběžná klinická pozorování a existovalo zde riziko šíření infekce, bylo pracovníky Krajské veterinární správy nařízeno jeho utracení.

 

Postmortální vyšetření feny č. 1 

 

Při patologicko-anatomickém vyšetření byla na kůži v úrovni levého kyčelního kloubu nalezena strupovitá léze velikosti 1x2 cm. Orgány dutiny břišní a hrudní, včetně mízních uzlin plicních a střevních, byly bez patologického nálezu. V mléčné žláze byl nalezen neoplastický útvar velikosti 5x8 cm.

Mikroskopické vyšetření. Ve vzorcích tkání odebraných při pitvě (mízní uzliny tracheobronchální, mediastinální, jejunální a ileální, tkáň plic, jater a sleziny) nebyly po obarvení dle Ziehl-Neelsena nalezeny acido-alkohol-stabilní tyčinky.

 

Histologické vyšetření. Histologickým vyšetřením nebyl v žádném z vyšetřovaných vzorků prokázán specifický granulomatózní zánět a strupovitá léze na kůži nevykazovala známky patologického procesu. Neoplastický útvar v mléčné žláze byl diagnostikován jako adenokarcinom.

 

Molekulárně biologické vyšetření. Vzorky tkání psa byly vyšetřeny výše uvedenou metodou PCR pro detekci specifické sekvence IS6110 typické pro zástupce komplexu M. tuberculosis. IS6110 byla prokázána v následujících mízních uzlinách: mediastinální, tracheobronchální, jejunální a ileální (Tabulka 2).

 

Kultivační vyšetření. Vzorky byly kultivovány v tekutém mediu v automatizovaném systému Bactec MGIT 960 (Becton Dickinson, USA) a na pevných vaječných půdách (Tab. 2). Izolované kmeny byly identifikovány genovou sondou AccuProbe (GenProbe Inc., CA, USA) pro komplex M. tuberculosis a jako M. tuberculosis byly identifikovány pomocí klasických růstových a biochemických test, později také pomocí testu GenoType MTBC (Hain Lifescience, Německo), který umožňuje diferenciaci mykobakteriálních species uvnitř komplexu M. tuberculosis. Citlivost izolátů k základním antituberkulotikům (izoniazid, streptomycin, rifampicin, etambutol a pyrazinamid) byla plně zachována.

 

Tabulka 2. Výsledky laboratorního vyšetření na mykobakterie v odebraných

                   vzorcích tkání feny č.1

 

Vzorek tkáně

Vyšetření pomocí

 

Z-N

H-E

PCR

MGIT

Vaječné půdy

Mízní uzliny:

 

 

 

 

 

           mediastinální

-

-

+

+

+

           tracheobronchiální

-

-

+

+

+

           jejunální

-

-

+

+

+

           ileální

-

-

+

+

+

Orgány: plíce

-

-

-

-

-

              játra

-

-

-

-

-

              slezina

-

-

-

-

-

 

Vysvětlivky:

Z-N: Mikroskopické vyšetření preparátu barveného dle Ziehl-Neelsena.

H-E: Histologické vyšetření preparátu barveného hematoxylinem-eosinem.

PCR: Polymerázová řetězová reakce pro detekci specifického úseku DNA (IS6110) komplexu M. tuberculosis.

MGIT: Kultivační vyšetření v automatizovaném systému Bactec MGIT 960 (Becton Dickinson, USA) při teplotě 37ºC.

Vaječné půdy: Kultivace na pevných vaječných půdách (Löwenstein-Jensenova půda klasická a kyselá, Ogawova půda) při teplotě 37ºC.

 

 

 

 

Exhumace psa uhynulého v roce 2003 (fena č. 2) a jeho vyšetření

 

Vzhledem k potvrzení infekce M. tuberculosis u feny č.1 a dalším informacím o majiteli feny,   jsme fenu č. 2, která uhynula v září 2003, v květnu 2004 exhumovali (Obr.2). Protože byla zakopána ve stínu stromů v písčité půdě a předcházející zima byla dlouhá a chladná, nepodlehl kadáver autolýze (Obr.3). Při patologicko-anatomickém vyšetření této feny byla diagnostikována  generalizovaná obezita, tuková dystrofie jater, zmenšené hrbolaté ledviny (chronická nefritida), ukládání urátů v kůře ledvin a dilatace pravé komory srdeční. Ostatní orgány byly bez patologického nálezu.

 

Příčinou úhynu bylo pravděpodobně  selhání kardiovaskulárního aparátu. Tuberkulózní změny však  v žádném z parenchymatózních orgánů nalezeny nebyly. Laboratorním vyšetřením (one-tube nested PCR systém), mikroskopií otiskového preparátu tkání po barvení dle Ziehl-Neelsena a kultivací stejných tkání jako od feny č. 1 v kultivačním zařízení Bactec MGIT 960 a na vaječných půdách nebyly mykobaktérie prokázány.

 

Obrázek 1 - Fena č.1 v kotci Městské policie v Jindřichově Hradci (Foto I. Pavlík).

 

 

 

 

Obrázek 2 - Relativně dobře zachovalý kadáver v září 2003 uhynulé feny č.2 byl při exhumaci v květnu 2004 zabalen do deky a obložen chvojím, což zřejmě omezilo

      devastující účinky povrchové a spodní vody (Foto I. Pavlík).

 

 

 

Obrázek 3 - Hrob feny č.2 (označen velkými kameny) se nacházel v lese vedle  později 

      uložené urny jejího zemřelého majitele, označené menšími kameny (Foto J. Svobodová).

 

 

 

 

Vyšetření vnějšího prostředí

 

Abychom získali  jistotu, že nebylo kontaminováno prostředí kotce, ve kterém byla umístěna nakažená fena č. 1, bylo odebráno 10 vzorků vnějšího prostředí (zemina, sláma, prach, zbytky starého trusu, stěry ze stěn kotce a další), které byly po dekontaminaci kultivovány na vaječných půdách. Z těchto vzorků bylo izolováno ve třech případech M. fortuitum (podmíněně patogenní druh mykobaktérií běžně se vyskytující ve vnějším prostředí). M. tuberculosis nebylo izolováno ze žádného vzorku vnějšího prostředí..

 

 

Diskuse

 

V naší studii jsme vyšetřili dvě feny dobrmana, u jejichž majitele byla diagnostikovaná „otevřená“, tj. mikroskopicky pozitivní, tuberkulóza. U pětileté feny č. 1, která žila s postiženým mužem poslední čtyři měsíce (od září 2003), jsme zástupce komplexu M. tuberculosis prokázali v krvi a trusu metodou PCR pro detekci specifické inzerční sekvence IS6110. Je tedy zřejmé, že fena byla vystavena silnému infekčnímu tlaku (společně přebývala s majitelem v bytě, byla krmena zbytky jeho jídel a byla s ním ve stálém těsném kontaktu). Pravděpodobně u ní současně proběhla jak perorální (průkaz IS6110 v trusu a v mízních uzlinách mezenteriálních a ileálních), tak aerogenní infekce (průkaz IS6110 v mízních uzlinách  mediastinálních a tracheobronchiálních). Vyšetřením krve (15. ledna 2004) byla u ní  prokázána cirkulace původce lidské tuberkulózy v krevním oběhu .

 

Za faktor predisponující infekci původcem lidské tuberkulózy u feny č. 1 lze považovat rakovinné bujení v mléčné žláze, které bylo již před prodejem této feny podle jizvy operováno. Histologicky diagnostikovaný adenokarcinom značné velikosti svědčil o počínajícím oslabení buněčné imunity psa, která je pro odolnost jedinců vystavených expozici mykobakteriální infekce rozhodující. V lidské populaci je právě imunodeficience považována za vysoce rizikovou pro vznik mykobakteriální infekce způsobované u nás ovšem častěji podmíněně patogenními mykobakteriemi [8].

 

O rizicích přenosu infekce z feny č. 1 na osobu, která chodila obětavě v posledních dnech psa venčit (v té době majitel odmítal lékařské ošetření a případnou hospitalizaci, přestože byl v důsledku vysokých teplot a vysilujícího kašle prakticky nepohyblivý), případně na příslušníky Městské policie, ošetřující personál  a veterinární lékaře, se můžeme jen domnívat. Vzhledem k tomu, že histologické vyšetření tkání feny neprokázalo přítomnost specifického zánětu a kultivační vyšetření vzorků prostředí kotce byla na původce lidské tuberkulózy negativní, bylo riziko infekce osob relativně nízké.

 

O počátcích vylučování M. tuberculosis majitelem psů se můžeme pouze dohadovat. Podle názoru ošetřujících lékařů došlo pravděpodobně, s ohledem na rozpadový proces v plicích, k vylučování původce lidské tuberkulózy sputem v pozdních jarních měsících roku 2003. Vylučování však nebylo zpočátku pravděpodobně ještě natolik intenzivní, aby došlo k infekci feny č. 2, která žila s postiženým majitelem v těsném kontaktu 8 let. Kultivačně ani molekulárně biologickou metodou PCR se zástupce komplexu M. tuberculosis  u tohoto zvířete nepodařilo prokázat.

 

Popsaný případ ukazuje, že i pes, který přijde do úzkého kontaktu s člověkem nakaženým „otevřenou“  lidskou tuberkulózou, se může infikovat. Vzhledem k tomu, že psi jako původní predátoři a mrchožravci jsou považováni za vysoce přirozeně rezistentní k mykobakteriálním infekcím, je jejich význam v cirkulaci M. tuberculosis v lidské populaci zatím zcela nejasný. Kromě hlavního rizikového faktoru, který je představován klinicky nemocným člověkem, je pravděpodobně nutný ještě další predisponující faktor oslabující buněčnou imunitu psa. Náš případ infekce druhem M. tuberculosis u psa, stejně i jako další případy publikované ve světě, prokázal, že  riziko infekce, kde je zdrojem  M. tuberculosis  pes,  reálně existuje (Tab. 1).

 

Poděkování

Za pomoc při získávání vzorků a anamnestických údajů děkujeme strážníkům Městské policie v Jindřichově Hradci (Bc. Luboš Müller a Petr Brabec). Práce byla podporována grantem MZe ČR č. MZE 0002716201.

 

 

Literatura

 

1) Blain DP. Tuberculosis in the dog, cat and bird. Vet. Rec. 1913; 25: 677.

2) Čada F. Osobní sdělení. Státní Veterinární Ústav, Plzeň, 1994.

3) Dungworth DL. Respiratory system. In: Pathology of Domestic animals, ed. Jubb KVF, Kennedy  PC, Palmer N. 4. vyd., Academic Press, Orlando, Florida, 1993; 641-652.

4) Ferber JA, Dilts CE, Scherzo CS. Tuberculosis in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1983; 183: 117.

5) Foster ES, Scavelli TD, Grrenlee PG, Gilbertson SR. Cutaneous lesion caused by Mycobacterium tuberculosis in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1986; 188: 1188-1190.

6) Friend SCE, Russel EG, Hartley WJ, Everist P. Infection of a dog with Mycobacterium avium serotype 2. Vet. Pathol. 1979; 16: 381-384.

7) Gay G, Burbidge HM, Bennett P, Fenwick SG, Dupont C, Murray A, Alley MR. Pulmonary Mycobacterium bovis infection in a dog. New Zealand Veterinary Journal. 2000; 48(3): 78-81.

8) Havelková M, Švástová P, Bartl J, Pavlík I. Význam atypických mykobakterií u pacientů s HIV/AIDS. Veterinářství. 1998; 48(5): 187-189.

9) Hummel P. Über das Vorkommen von atypischen Mykobakterien bei Hund und Katze. Zbl. Vet.- Med. Reihe 1966; B 13: 51-61.

10) Mota PMPC, Lobato FCF, Assis RA, Lage AP, Parreiras PM. Mycobacterium bovis isolation in dog. Arg. Bras. Med. Vet. Zootec. 2001; 53: 410-412.

11) Pavlík I, Bartl J, Parmová I, Havelková M. Výskyt bovinní tuberkulózy v ČR (1969 až 1996). Veterinářství. 1998; 48(3): 91-93.

12) Pavlík I, Macháčková M, Trčka I, Roubal P. Výskyt bovinní tuberkulózy u domácích zvířat v Evropě: současný stav a perspektivy. Praktický lékař. 2004; 84(8): 441-444.

13) Pavlík I, Trčka I, Dvorská L, Macháčková M. Existuje riziko infekce zvířat původcem lidské tuberkulózy? Praktický lékař. 2004; 84(9): 515-518.

14) Snider WR, Cohen D, Reif JS. Tuberculosis in canine and feline populations: study of high risk populations in Pennsylvania, 1966-1968. Am. Rev. Respir. Dis. 1971; 104: 866-876.

15) Struckmann B, Tuberculosis in a dog. Kleintierpraxis, 1991; 36: 587.

 

MVDr.  Ivo Trčka

RNDr. Milan Bartoš

Mgr. Ludmila Mátlová, , PhD

Doc. MVDr. Ivo Pavlík, CSc.

Výzkumný ústav veterinárního lékařství Brno

 

MUDr. Jana Svobodová

Zdravotní ústav se sídlem v Brně

 

MVDr. Mišo Škorič

Veterinární a farmaceutická fakulta Brno

 

MUDr. Blanka Heinigeová

Oddělení lékařské mikrobiologie Okresní nemocnice Jindřichův Hradec

 

MVDr. Václav Franta

Veterinární inspektorát Jindřichův Hradec

 

MUDr. Marta Havelková, CSc.

SZÚ-CEM Praha, NRL pro mykobakterie