Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2004; 14(1):39-41.

 

EHK–400 Sérologie toxoplasmózy – vyhodnocení

Petr Kodym

 

Okružní vzorky rozeslané v EHK 400 pocházely od těhotných žen (14.-17. týden těhotenství) ve věku 19-41 let. Pacientky si stěžovaly na dlouhodobou únavnost, bolesti kloubů a občasné subfebrilie. Vyšetření požaduje infekční klinika, které byly pacientky předány gynekologem s výsledky sérologického vyšetření na toxoplasmózu "IgG ++; IgM+" (metoda vyšetření neudána], dg. B58.9.

 

Okružní vzorky byly rozeslány 103 laboratořím, vyplněné formuláře se vrátily od 102, jeden z formulářů se vrátil nevyplněný. Dotazníky byly vyhodnoceny v Národní referenční laboratoři pro toxoplasmózu (NRL TOXO). Nahlášené výsledky byly porovnávány především s výsledky ostatních laboratoří a také s výsledky získanými v NRL, přičemž i tentokrát byly převažující kvalitatitivní i semikvantitativní výsledky vždy v souladu se závěry NRL.

 Vyšetřování těhotných žen nenacvičujeme v EHK zdaleka poprvně a většině laboratoří nečinilo problém dopracovat se výborných či alespoň uspokojivých výsledků:

 

Tabulka 1: Frekvence bodových ohodnocení laboratoří, které se zúčastnily  EHK 400šš

 

BODY |  Frekvence       Procento       

----------------------------------------

 5         | 1                        1   %           

 6         | 2                        2   %             

 7,5      | 2                        2   %                                                HRANICE ÚSPĚŠNOSTI: 8,252 bodu

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 8,5      | 1                        1   %             

 9         | 2                        2   %             

10        | 7                        6,9%           

10,5     | 2                        2   %           

11        | 1                        1   %           

11,5     | 6                       5,9 %            

12        | 3                        3   %                                                  

12,5     | 21                    20,8%                                    

13        | 5                        5  %                                                 PRŮMĚR: 12,916

13,5     | 3                        3  %                                                 Směrodatná odchylka: 2.332

14,0     | 4                         4 %             

15,0     | 41                    40,6%          

------------------------------

Celkem101                   100  %

 

Za neúspěšné v tomto kole EHK jsou úředně považovány 3 laboratoře, které dostaly méně než 8,252 bodu (průměr - 2x směrodatná odchylka). Pro udělení certifikátu o úspěšné účasti v EHK sérologie toxoplasmózy v roce 2004 však je rozhodující součet bodových ohodnocení za obě letošní kola; hranice úspěšnosti vypočtená podle stejného vzorce ze součtů (průměr: 25,84 bodu) je 17,7 bodu. Tento limit ze 100 hodnocených pracovišť nesplnila čtyři; další tři nesplnila podmínku účasti v obou letošních kolech EHK.

 Výsledek vyšetření každého vzorku byl oceněn 0-3 body, rozhodující byla interpretace výsledku. Počty bodů, které byly uděleny za každý ze vzorků, ukazuje tabulka 2.

 

Tabulka 2: Frekvence bodového ohodnocení uděleného za jednotlivé vzorky  EHK–400

 

┌──────┬───────────┬──────────┬────────┬───────────┬───────────┐

│BODY      A         B           C        D        E     

│------│-----------│----------│--------│-----------│---------- │

│ 0.0    8   7.9% │ 2   2.0% │ 3  3.0%│  3    3.0%│  1   1.0% │

│ 0.5                                                   

│ 1.0    1   1.0% │ 1   1.0% │ 1  1.0%│             1   1.0% │

│ 1.5    6   5.9% │ 3   3.0% │ 2  2.0%│  1    1.0%│  2   2.0% │

│ 2.0    9   8.9% │16  15.8% │ 8  7.9%│  2    2.0%│  8   7.9% │

│ 2.5  │ 30  29.7% │34  33.7% │37 36.6%│ 37   36.6%│ 37  36.6% │

│ 3.0  │ 47  46.5% │45  44.6% │50 49.5%│ 58   57.4%│ 52  51.5% │

│------│-----------│----------│--------│-----------│-----------│

│Průměr│  2,416      2.550   │ 2,559    2,693       2,658  

└──────┴───────────┴──────────┴────────┴───────────┴───────────┘

 

 Vzorek A byl nejproblematičtější. Hladina celkových protilátek v něm byla vcelku nízká (viz tab.3), ani hladina IgG nevycházela nijak moc zvýšená (1 laboratoř prohlásila dokonce tento vzorek za negativní). Protilátky ve vzorku tedy byly zjevně anamnestické, což svědčí o imunitě matky a z pohledu toxoplasmózy o bezproblémové prognóze těhotenství. Jenže

26 % laboratoří zaznamenalo hraniční a 30% (slabě) pozitivní hodnoty antitoxoplasmického IgM, objevily se dokonce i hraniční (6%) či pozitivní (6%) hladiny IgA. IgE bylo vždy negativní.

Jak je patrné z tabulky 4, nebyla pro výsledek stanovení rozhodující použitá metoda. Nález IgM v hodnotách blízkých cut-off zpravidla znamená přetrvávání zbytkových hladin IgM nebo určitou "aktivaci" protilátkové odpovědi vyvolanou těhotenstvím.

 

Pozitivní IgM, zvláště když nevíme, jak vypadala protilátková odpověď před těmi 14-17 týdny v počátku těhotenství, nás přeci jen nutí k jisté opatrnosti. Pokud nejsme přesvědčeni, že infekce proběhla před otěhotněním, je správné na jisté byť i minimální riziko upozornit, aby bylo případně možné provést další testy (např. stanovit aviditu IgG) a odběr zopakovat. I toto vyjádření pochybností bylo hodnoceno jako správý výsledek. Kdo však prohlásil tento vzorek anamnestických protilátek za případ akutní toxoplasmózy s jednoznačným rizikem infekce plodu, byl hodnocen až nulovým počtem bodů; jak je vidět z tabulky 2, nebylo takových případů mnoho. Důležitým kritériem bylo odlišení interpretace vzorku A od interpretace vzorku B. Obzvláště kvantitativní rozdíl v hladinách celkových protilátek i protilátek IgM byl velmi instruktivní.

 

Tabulka 3: Počty laboratoří, které udávají jednotlivé titry KFR zjištěné  vyšetřením anti-Toxoplasma pozitivních okružních vzorků.

┌──────┬────────────┬────────────┬─────────────┬──────────────┐

│TITR       A           B           C            E       

├──────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤

   0    1    1.8% │              1    1.8%               

   8    1    1.8% │            │ 10   18.2%    18   34.6% 

  16    1    1.8% │            │ 24   43.6%    17   32.7% 

  32  │ 19   34.5% │  1    1.9% │ 16   29.1%    12   23.1% 

  64  │ 19   34.5% │              2    3.6%     4    7.7% 

│ 128  │ 11   20.0% │              1    1.8%               

│ 256    3    5.5% │ 15   27.8% │  1    1.8%     1    1.9% 

│ 512              │ 24   44.4% │                           

│1024              │ 13   24.1% │                          

│2048                1    1.9% │                          

│4096                                                    

└──────┴────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────┘

 

 

Vzorek B byl naopak dost jednoznačný. Zvýšené hladiny celkových protilátek, jakož i výrazně pozitivní testy na IgM (98% pozitivní, 2% hraniční) IgA (91,3% pozitivní, 4,3% hraniční, 4,3% negativní) a IgE (29,4% pozitivní, 26,5% hraniční, 44,1% negativní) ukazují, že se jedná o suspektní akutní toxoplasmózu a tudíž že nelze vyloučit primoinfekci v graviditě s následnou infekcí plodu. I klinické příznaky, které pacientka uvádí, mohou mít toxoplasmovou etiologii. Názor, že jde o anamnestické protilátky (0 bodů), byl naprosto ojedinělý.

 

Z toho, že hladiny IgM už nejsou nejvyšší, že hladina IgG je naopak velmi vysoká a že vysoká je i avidita IgG (tu však u vzorků EHK bohužel nemůžeme brát za bernou minci) jakož i z ustupující odpovědi IgE lze usuzovat, že se jedná spíše o infekci staršího data, která mohla proběhnout již před otěhotněním a že tudíž riziko infekce plodu je menší. Nicméně upozornit na ně musíme, aby mohly být provedeny další kroky pro jeho omezení: konfirmace sérologického vyšetření a v případě, že to lékař uzná za nezbytné, i vyšetření plodové vody metodou PCR (pokud možno ještě před přeléčením!) a terapie. Rutinou by v takto podezřelých případech mělo být i ultrazvukové vyšetření plodu a když se potom dítě narodí, tak jeho sérologické vyšetření na toxoplasmózu paralelně s matkou. Pokud se přeci jen prokáže kongenitální toxoplasmóza, je třeba dbát i na to, aby byla řádně nahlášena. Objevilo se i doporučení potratu ! Navrhovat takovéto krajní řešení v momentě, kdy primoinfekce v graviditě, natož infekce plodu, není ještě vůbec prokázána, je krajně nezodpovědné; za určitých okolností by mohla třeba jen pouhá zmínka spustit kaskádu událostí vedoucích k tragickým následkům.

 

 Vzorky C a E obsahovaly nízké hladiny protilátek třídy IgG, což dokumentovaly i titry celkových protilátek. Až na dva "úlety" s pozitivním IgM u vzorku C vycházely testy na další třídy protilátek vesměs negativní. Jedná se tedy o anamnestické protilátky, uváděné klinické příznaky mají nejspíše jinou příčinu než toxoplasmózu (ale od toho, jak trefně uvádí jeden z ůčastníků EHK, tam máme infekcionistu). Toxoplasmová infekce proběhla nejspíše dávno před otěhotněním a žena si může užívat výhod protektivní imunity (ta je ovšem více buněčná než protilátková), těhotenství není toxoplasmózou ohroženo.

 

Vzorek D byl negativní, neobsahoval žádné antitoxoplasmické protilátky. Těhotenství není toxoplasmózou ohroženo, nicméně pacientka, jak je uvedeno v jednom dotazníku, by se měla vyvarovat kontaktu s kočkami - ale i dalšími faktory rizikovými pro přenos toxoplasmózy a lze doporučit i zopakování odběru za 1-3 měsíce.

 

Nejčastější chybou v tomto kole EHK bylo, že mnohé laboratoře nevěnovaly dostatečnou pozornost otázce, na kterou mají vyšetřením odpovědět. Když pomineme výroky typu že "pacientka je chráněna proti borreliím" nebo interpretace pracoviště, které zůstalo o 1 kolo EHK pozadu a vyšetřovalo podezření na oční toxoplasmózu, zůstává stále poměrně dost laboratoří, které si neuvědomily, že při vyšetřování těhotných žen je nezbytné uvést, zdali se může či nemůže jednat o primoinfekci v graviditě a jaké je tedy riziko infekce plodu. Toto vyjádření může v nejednoznačném případě zvažovat více alternativ. Nemůže však být stoprocentně mlhavé a (zejména v EHK) se nemůže úplně odložit až na dobu po zopakování vyšetření. Za absenci takovéhoto slovního posouzení výsledků mohl být stržen až 1 bod - záleželo ale na celém kontextu interpretace, ze které tyto podstatné skutečnosti jasněji nebo méně jasně vyplývaly.

 

Naopak naprostá většina pracovníků se nedala zmást výsledky předchozího vyšetření, které byly uvedeny v zadání. Možná proto, že nemají ve zvyku příliš pečlivě studovat všeliké instrukce, možná proto, že pochopili, že to je pokus o chyták. Asi mají bohaté zkušenosti s tím, jak vzorky zaslané odjinud (a obzvláště z neznámé laboratoře pracující nejspíše pochybnými metodami, když kvantitativní výsledky vyjadřuje křížky!) mohou vycházet úplně jinak, než bylo avizováno. Mohlo dojít k záměně vzorků, metodické chybě... Pokud laboratoř získá vlastní jednoznačné výsledky, byť i odlišné od očekávaných, měla by si za nimi stát. A laboratoře si za nimi asi doopravdy stojí - případy, kdy u vlastního výsledku jasně dokládajícího séronegativitu či anamnestické protilátky bylo uvedeno např. "vzhledem k předchozím výsledkům možnost kongenitální toxoplasmózy", byly naprosto ojedinělé.

 

A už zbývá prostor jen na používané metody. 1 laboratoř neuvedla, jakými diagnostiky pracuje. Ze zbývajících 100 pouze 2 nestanovují IgG, 1 nestanovuje IgM a 30 nestanovuje IgA. 36 laboratoří stanovuje protilátky IgE. Celkové protilátky stanovuje 69,3% účastníků EHK–400.

 

Antitoxoplasmické protilátky IgG jsou stanovovány celkem 17 metodami, nejvíce laboratoří používá systémy TEST-Line (40,2%), Platelia Biorad (15,5 %), DiaSorin (11,3 %), Immulite (8,2 %) Abbott a Access (5,2%) a Liaison a Radim (3 %), zbývajícími testy pracují vždy 1-2 laboratoře.

 

Protilátky třídy IgM jsou stanovovány testy celkem 16 výrobců, nejvíce laboratoří používá systémy TEST-Line (40,2%), Platelia Biorad (14,4%), DiaSorin (11,3%) Immulite (8,2%) Abbott a Access (5,2 %) Vidas a Radim (3,1%), zbývajících testů používá po 1-2 laboratořích.

 

Ke stanovení protilátek IgA je používáno 8 diagnostik. Nejvíce laboratoří pracuje se soupravami TEST-Line (62,3%), Platelia Biorad (18,8%) a DiaSorin (11,5%), zbývající testy používají vždy jen 1-2 laboratoře.

 

A na závěr ještě srovnání některých výsledků:

 

Tabulka 4: Porovnání výsledků nejužívanějších diagnostických setů v podání  účastníků EHK–400: ┌─────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┐

                 │Abbott   │Biorad   │Diasorin │Immulite │TEST-Line │

├─────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│IgM v A Negativní│ 40%     │21.4%    │18  %    │75 %     │53.8%    

        Hraniční │ 60%     │ 7.1%    │36  %    │25 %     │33.4%    

        Positivní│         │71.4%    │45  %             │12.8%    

├─────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│IgG v E - průměr │ 25 IU/ml│84 IU/ml │215 IU/ml│ 71 IU/ml│ 138 IU/ml│

└─────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

Kvalitativní výsledky stanovení antitoxoplasmických  IgM ve vzorku A (hraniční zbytková hladina) a kvantitativní výsledky  stanovení antitoxoplasmických IgG ve vzorku E (nízká hladina anamnestických potilátek). Průkaznost srovnání snižuje veliký rozptyl  výsledků jednotlivých laboratoří a nestejný (zpravidla z pohledu  statistiky příliš nízký) počet stanovení v každé skupině.

 

 

 

RNDr. Petr Kodym, CSc.

NRL TOXO CEM,

SZÚ- CEM

e-mail: petr.kodym@szu.cz

 

Článek je, se souhlasem obou šéfredaktorů, publikován paralelně ve Zprávách České parazitologické společnosti  a ve Zprávách CEM.