Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 14(3):146-148.

 

Péče o nemocné v závažném stavu při aktivní plicní tuberkulóze

Management of active pulmonary tuberculosis patients in serious condition

 

Hana Roháčová, Petr Zatloukal

 

Tento příspěvek je ohlasem na dva články s problematikou TBC, které byly otištěny  v lednovém čísle  časopisu Zprávy CEM.

 

I. Formulace problému

 

Cíl: koncepční řešení v problematice TBC včetně resuscitační péče pro dospělé pacienty s plicní formou TBC na území hlavního města Prahy a středočeského regionu

Důvod: dosud nedostatečně řešená problematika především v resuscitační péči.

 

Péče o nemocné s tuberkulózou je v náplni oboru tuberkulóza a respirační nemoci a je poskytována v zařízeních oboru TRN v odpovídajícím rozsahu i kvalitě. U některých nemocných se závažnými nebo komplikovanými stavy při aktivní plicní tuberkulóze je však nutná vysoce specializovaná péče, kterou stávající zařízení oboru TRN (ani jiných oborů) nejsou v současné době schopna poskytovat v potřebné kvalitě a rozsahu ve smyslu ustanovení zákona č. 258/2000 Sb., vyhlášky 440/2000 Sb. a vládního nařízení č. 178/2001 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví zaměstnanců při práci.

 

Jedná se především o:

a)      nemocné s rozsáhlým postižením plic při tuberkulóze s následkem respiračního selhání vyžadující intenzivní nebo resuscitační péči

b)      nemocné v závažném nebo kritickém stavu vyžadující intenzivní nebo resuscitační péči z jiných důvodů při aktivní plicní tuberkulóze

c)      nemocné s aktivní tuberkulózou s nutností plicní operace

d)      nemocné s aktivní tuberkulózou s nutností mimoplicní operace

e)      nemocné se závažným podezřením na tuberkulózu, u nichž je nutný invazivní diagnostický výkon (především thorakoskopie, otevřená plicní biopsie nebo mediastinoskopie)

 

Současná legislativa nařizuje zpřísněná hygienicko-epidemiologická opatření u těchto nemocných, která nejsou v současnosti nikde v ČR v potřebném rozsahu realizovatelná a v klinické praxi tak dochází k nepřijatelným improvizacím. Konkrétně to například v praxi znamená, že jsou z důvodu nedostupnosti jiného řešení přijímáni nemocní s vysoce nakažlivými formami tuberkulózy na jednotky intenzivní péče nebo ARO, kde nejsou vhodné podmínky pro poskytování této specifické, vysoce specializované péče.

 

II. Důvody realizace projektu:

Cílem vytvoření mezioborového centra je užší propojení kapacit zúčastněných pracovišť a dosud neuspokojivý současný stav se uvádí do souladu s požadavky legislativními, umožňuje  poskytovat adekvátní péči výše uvedeným nemocným a zajistí se nutná ochrana zdravotnického personálu a jiných nemocných před šířením infekční nemoci ve zdravotnických zařízeních.

 

a) Zajištění intenzivní a resuscitační péče

Tuberkulóza je onemocnění přenosné z nemocného člověka na ostatní vzdušnou cestou, při izolaci těchto nemocných jsou nezbytná přísná hygienická opatření.

Zajištění intenzivní nebo resuscitační péče pro nemocné s aktivní tbc je v současném zdravotnickém systému v ČR velmi bolestným nedostatkem. Výskyt každého takového případu vyvolává opakovaně stejný problém, kam nemocného umístit, protože vhodné oddělení v ČR de facto neexistuje. V praxi to vyvolává konfliktní situace mezi zoufalým ošetřujícím lékařem takového pacienta a lékaři na ARO odděleních, kteří se z pochopitelných důvodů brání přijetí infekčního pacienta na své oddělení, kde nejsou podmínky pro bezpečné ošetřování těchto nemocných.

 

b) Zajištění chirurgické péče

U části nemocných je nutná chirurgická léčba. Jedná se o thorakochirurgické výkony - plicní resekce, thorakoplastiky, dekortikace, hrudní drenáž případně další typy výkonů. Nezřídka jsou nutné i diagnostické výkony, mediastinoskopie, thorakoskopie aj. Thorakochirurgické výkony u nemocných s tuberkulózou jsou technicky náročnější než plicní operace pro jiná onemocnění a jsou zatíženy vyšším procentem časných i pozdějších pooperačních komplikací. Je naprosto nezbytné, aby tyto výkony byly prováděny na pracovišti, kde jsou s touto problematikou zkušenosti. Nejde však jen o samotné provedení operace. Nemocný musí být i v pooperačním období v prostředí, kde je bezprostřední dohled zdravotnického personálu (včetně SZP), který je speciálně pro tuto problematiku vyškolen a je schopen včas reagovat na projevy případných komplikací.

 

Kromě thorakochirurgických výkonů je třeba počítat i s akutní potřebou mimohrudních operací u nemocných s aktivní plicní tuberkulózou. I tyto mimoplicní výkony je nutno provádět z epidemiologických důvodů na specializovaném pracovišti, které má možnost použití vyčleněného ventilátoru a další techniky k zajištění operace a časné pooperační péče s ohledem na infekčnost nemocného.

 

U každého operovaného pacienta je po operačním výkonu nutný pobyt na jednotce intenzivní péče

 

 

III. Předpoklady

FN Na Bulovce má optimální podmínky pro realizaci tohoto programu. Je tradičně zaměřena na poskytování péče nemocných se všemi infekčními nemocemi a je zde vytvořeno velmi dobré laboratorní zázemí.

 

Na Infekční klinice a na Klinice pneumologie a hrudní chirurgie  FN Na Bulovce jsou nejvýhodnější předpoklady pro realizaci tohoto projektu:

 

1.      FN Na Bulovce je lokalizována v Praze, kde je vyšší koncentrace nemocných se závažnými formami tbc a je snadno dostupná pro konsiliární služby pro jiná ZZ v Praze a okolí. Pro překlady nemocných v nestabilizovaném nebo kritickém stavu ze vzdálenějších lokalit je k dispozici v areálu nemocnice heliport.

2.      Péče o nemocné s tbc tvoří již řadu let jeden z nosných programů KPHCH po stránce léčebně preventivní i výzkumné.

3.      FN Na Bulovce je jediným pracovištěm v ČR, které soustavně provádí operace nemocných s tbc včetně multirezistentní tbc a jsou zde personální předpoklady pro chirurgické výkony u těchto nemocných.

4.      Mikrobiologické oddělení má moderně vybavené provozy a vyškolený personál a rutinně provádí mykobakteriologická vyšetření v potřebném rozsahu a kvalitě 

5.      Jediná farmakokinetická laboratoř pro farmakokinetiku antituberkulotických léků v České republice je na KPHCH a provádí superkonziliární služby pro celou ČR. Monitorování farmakokinetiky a hladin antituberkulotik je u nemocných v závažném stavu s tbc nutné provádět opakovaně.

6.      Na infekční klinice jsou kapacity pro poskytování intenzivní včetně resuscitační péče.

7.      Na Infekční klinice jsou dispozici infekční sály pro operace tuberkulózních nemocných

8.      Výhodou pro zřízení Centra je možnost využití části stávajících kapacit Infekční kliniky Na Bulovce a KPHCH a tím zajištění navrhovaného programu s nižšími celkovými náklady ve srovnání s nutnými náklady při realizaci na jiném pracovišti.

 

 

 

IV. Systém organizace zdravotní péče

 

Péče o nemocné v závažném stavu při aktivní plicní tuberkulóze má charakter vysoce specializované péče, kterou může poskytovat jen pracoviště adekvátně vybavené  personálně i přístrojově, v rozsahu odpovídajícím vybavení klinického pracoviště fakultní nemocnice.

Všechny operační výkony, tzn. plicní i případné mimoplicní operace u nemocných s aktivní tuberkulózou budou prováděny na operačních sálech Infekční kliniky hrudními chirurgy Chirurgické kliniky FN Na Bulovce.

 

 

 

V. Působnost Centra péče o nemocné v závažném stavu při aktivní plicní tuberkulóze ve Fakultní nemocnici Na Bulovce

 

Podle předběžných analýz je Centrum je kapacitně schopno pokrýt potřebu intenzivní a resuscitační péče o nemocné s aktivní plicní tuberkulózou pro region Prahy a Středočeského kraje. U nemocných vyžadujících operaci je kapacita Centra schopna pokrýt potřebu operativy pro celou ČR.

 

 

VI. Struktura Centra péče o nemocné v závažném stavu při aktivní plicní tuberkulóze ve Fakultní nemocnici Na Bulovce

 

Při realizaci projektu je využito z větší části kapacit již existujících na Infekční klinice a KPHCH.

 

Na KPHCH je stavebně oddělená jednotka pro izolaci nemocných s tuberkulózou splňující všechny hygienické požadavky a předpisy. Ventilační systém jednotky je s trvalým podtlakem na izolačních pokojích a s odtahem vzduchu přes HEPA filtry do vnějšího prostředí.

Obdobně bude nutné řešit i vzduchotechniku na operačním sále infekční kliniky. Tekuté odpady jsou napojeny na samostatnou infekční kanalizaci a na čističku odpadních vod.

 

Součásti Centra:

a)      Diagnostická část a lůžkové oddělení pro standardní péči - KPHCH

b)      Operační sál – Infekční klinika

c)      Jednotka intenzivní a resuscitační péče – Infekční klinika

d)      Laboratoř pro vyšetření farmakokinetiky antituberkulotik - KPHCH

 

 

a)      Diagnostická část a standardní lůžkové oddělení

 

Příjmová ambulance a vyšetřovna, převazovna, sálek pro provádění bronchoskopií.

 

Lůžkové oddělení

Počet lůžek v izolační jednotce je 9, pět na jednolůžkových pokojích a dvě na dvoulůžkových  pokojích.

 

Multirezistentní formy TBC budou řešeny zvlášť, neboť jejich ošetřování by znamenalo vybudování další izolační jednotky na KPHCH, neboť pacienti s MDR TBC musí být izolováni samostatně.

 

 

b)      Operační sál

Pro účely operativy je možno využít stávající septický operační sál na Infekční klinice. Předpokládané investice – pacienty k léčbě je možno přijímat prakticky okamžitě. V rámci komplexní péče je třeba počítat s přestavbou  jednoho z operačních sálů na infekční klinice. Operační sály jsou sice v provozu nicméně nemají splněny parametry pro operativu infekčních nemocí na úrovni BSL 3 (především vzduchotechnika s HEPA filtry).

K sálu je nutné aby navazovala místnost, kterou anestesiolog může použít jako  přípravnu k anestesii a k ukončení anestesie před převozem na oddělení resp. JIP. Vybavení anestesiologa musí být samostatné jen pro tento sál včetně dalšího standardního zázemí operačního sálu.

Operační sál musí být kromě jiného vybaven též anesteziologickými přístroji, které budou používány pouze v rámci tohoto operačního traktu.

 

c)      Jednotka intenzivní péče

JIP slouží jednak k časné pooperační péči u operovaných nemocných a jednak pro nemocné v nestabilizovaném nebo kritickém stavu vyžadující resuscitační péči včetně umělé plicní ventilace a eliminačních metod (dialýza, CVVHD)

 

d)      Laboratoř pro vyšetřování farmakokinetiky antituberkulotik

Na KPHCH tato laboratoř již delší dobu existuje a poskytuje jako jediné pracoviště svého druhu služby pro nemocné z celé ČR.

 

Personální zajištění:

Vznik Centra nepředpokládá nárůst pracovníků.

personál pro JIP – zajištění ze stávajícího stahu personálu infekční kliniky

diagnostické oddělení a standardní lůžka – stavající personál KPHCH

hrudní chirurgové – zajištění chirurgickou klinikou.

 

Rozdělení kompetencí:

Pacient je v péče příslušného oddělení, jehož přednosta/primář odpovídá za poskytovanou léčebnou péči, pro infekční kliniku bude stanoven konziliář z KPHCH, se kterým bude konzultována léčba.

 

 

Aktuální stav: V současné době jsou již nemocní s TBC přijímání na infekční kliniku ať se jedná o nemocného, který vyžaduje resuscitační léčbu, či se jedná o pacienta k operaci. Po stabilizaci stavu  jsou nemocní předáváni na KPHCH k další léčbě.

Nezbytnými dalšími kroky bude přestavba operačního sálu infekční kliniky a získání oficiálního statutu tohoto mezioborového centra.

 

 

prim. MUDr. Hana Roháčová, Infekční klinika

prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc., Klinika pneumologie a hrudní chirurgie

Fakultní nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8