Zprávy CEM
(SZÚ, Praha) 2005; 14(3):146-148.
Péče o
nemocné v závažném stavu při aktivní
plicní tuberkulóze
Management of
active pulmonary tuberculosis patients in serious condition
Tento
příspěvek je ohlasem na dva články s problematikou
TBC, které byly otištěny
v lednovém čísle
časopisu Zprávy CEM.
I. Formulace problému
Cíl: koncepční
řešení v problematice TBC včetně
resuscitační péče pro dospělé pacienty s
plicní formou TBC na území hlavního města
Prahy a středočeského regionu
Důvod: dosud
nedostatečně řešená problematika
především v resuscitační péči.
Péče o nemocné s tuberkulózou je v náplni oboru tuberkulóza a respirační nemoci a je poskytována v zařízeních oboru TRN v odpovídajícím rozsahu i kvalitě. U některých nemocných se závažnými nebo komplikovanými stavy při aktivní plicní tuberkulóze je však nutná vysoce specializovaná péče, kterou stávající zařízení oboru TRN (ani jiných oborů) nejsou v současné době schopna poskytovat v potřebné kvalitě a rozsahu ve smyslu ustanovení zákona č. 258/2000 Sb., vyhlášky 440/2000 Sb. a vládního nařízení č. 178/2001 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví zaměstnanců při práci.
Jedná
se především o:
a) nemocné s rozsáhlým postižením plic při tuberkulóze s následkem respiračního selhání vyžadující intenzivní nebo resuscitační péči
b) nemocné v závažném nebo kritickém stavu vyžadující intenzivní nebo resuscitační péči z jiných důvodů při aktivní plicní tuberkulóze
c) nemocné
s aktivní tuberkulózou s nutností plicní
operace
d) nemocné
s aktivní tuberkulózou s nutností
mimoplicní operace
e) nemocné se
závažným podezřením na tuberkulózu, u
nichž je nutný invazivní diagnostický výkon
(především thorakoskopie, otevřená plicní
biopsie nebo mediastinoskopie)
Současná
legislativa nařizuje zpřísněná
hygienicko-epidemiologická opatření u těchto
nemocných, která nejsou v současnosti nikde v ČR
v potřebném rozsahu realizovatelná a v klinické
praxi tak dochází k nepřijatelným
improvizacím. Konkrétně to například
v praxi znamená, že jsou z důvodu nedostupnosti
jiného řešení přijímáni
nemocní s vysoce nakažlivými formami tuberkulózy
na jednotky intenzivní péče nebo ARO, kde nejsou
vhodné podmínky pro poskytování této
specifické, vysoce specializované péče.
II. Důvody realizace
projektu:
Cílem
vytvoření mezioborového centra je užší
propojení kapacit zúčastněných
pracovišť a dosud neuspokojivý současný stav se
uvádí do souladu s požadavky legislativními,
umožňuje poskytovat
adekvátní péči výše uvedeným
nemocným a zajistí se nutná ochrana zdravotnického
personálu a jiných nemocných před
šířením infekční nemoci ve
zdravotnických zařízeních.
a)
Zajištění intenzivní a resuscitační
péče
Tuberkulóza
je onemocnění přenosné z nemocného
člověka na ostatní vzdušnou cestou, při izolaci
těchto nemocných jsou nezbytná přísná
hygienická opatření.
Zajištění
intenzivní nebo resuscitační péče pro
nemocné s aktivní tbc je v současném
zdravotnickém systému v ČR velmi bolestným
nedostatkem. Výskyt každého takového
případu vyvolává opakovaně stejný
problém, kam nemocného umístit, protože vhodné
oddělení v ČR de
facto neexistuje. V praxi to vyvolává konfliktní
situace mezi zoufalým ošetřujícím
lékařem takového pacienta a lékaři na ARO
odděleních, kteří se z pochopitelných
důvodů brání přijetí infekčního
pacienta na své oddělení, kde nejsou podmínky pro
bezpečné ošetřování těchto
nemocných.
b)
Zajištění chirurgické péče
U
části nemocných je nutná chirurgická
léčba. Jedná se o thorakochirurgické výkony -
plicní resekce, thorakoplastiky, dekortikace, hrudní
drenáž případně další typy
výkonů. Nezřídka jsou nutné i
diagnostické výkony, mediastinoskopie, thorakoskopie aj.
Thorakochirurgické výkony u nemocných
s tuberkulózou jsou technicky
náročnější než plicní operace pro
jiná onemocnění a jsou zatíženy
vyšším procentem časných i
pozdějších pooperačních komplikací. Je
naprosto nezbytné, aby tyto výkony byly prováděny na
pracovišti, kde jsou s touto problematikou zkušenosti. Nejde
však jen o samotné provedení operace. Nemocný
musí být i v pooperačním období
v prostředí, kde je bezprostřední dohled
zdravotnického personálu (včetně SZP), který je
speciálně pro tuto problematiku vyškolen a je schopen
včas reagovat na projevy případných komplikací.
Kromě
thorakochirurgických výkonů je třeba
počítat i s akutní potřebou mimohrudních
operací u nemocných s aktivní plicní
tuberkulózou. I tyto mimoplicní výkony je nutno
provádět z epidemiologických důvodů na
specializovaném pracovišti, které má možnost
použití vyčleněného ventilátoru a
další techniky k zajištění operace a
časné pooperační péče s ohledem na
infekčnost nemocného.
U
každého operovaného pacienta je po operačním
výkonu nutný pobyt na jednotce intenzivní péče
III. Předpoklady
FN
Na Bulovce má optimální podmínky pro realizaci
tohoto programu. Je tradičně zaměřena na poskytování
péče nemocných se všemi infekčními nemocemi
a je zde vytvořeno velmi dobré laboratorní
zázemí.
Na
Infekční klinice a na Klinice pneumologie a hrudní
chirurgie FN Na Bulovce jsou
nejvýhodnější předpoklady pro realizaci tohoto
projektu:
1. FN Na Bulovce je
lokalizována v Praze, kde je vyšší koncentrace
nemocných se závažnými formami tbc a je snadno
dostupná pro konsiliární služby pro jiná ZZ
v Praze a okolí. Pro překlady nemocných
v nestabilizovaném nebo kritickém stavu ze
vzdálenějších lokalit je k dispozici
v areálu nemocnice heliport.
2. Péče o
nemocné s tbc tvoří již řadu let jeden
z nosných programů KPHCH po stránce
léčebně preventivní i výzkumné.
3. FN Na Bulovce je
jediným pracovištěm v ČR, které
soustavně provádí operace nemocných s tbc
včetně multirezistentní tbc a jsou zde
personální předpoklady pro chirurgické výkony
u těchto nemocných.
4. Mikrobiologické
oddělení má moderně vybavené provozy a
vyškolený personál a rutinně provádí
mykobakteriologická vyšetření
v potřebném rozsahu a kvalitě
5. Jediná farmakokinetická
laboratoř pro farmakokinetiku antituberkulotických léků
v České republice je na KPHCH a provádí
superkonziliární služby pro celou ČR.
Monitorování farmakokinetiky a hladin antituberkulotik je u
nemocných v závažném stavu s tbc
nutné provádět opakovaně.
6. Na infekční
klinice jsou kapacity pro poskytování intenzivní
včetně resuscitační péče.
7. Na Infekční
klinice jsou dispozici infekční sály pro operace
tuberkulózních nemocných
8. Výhodou pro
zřízení Centra je možnost využití
části stávajících kapacit Infekční
kliniky Na Bulovce a KPHCH a tím zajištění
navrhovaného programu s nižšími celkovými
náklady ve srovnání s nutnými náklady
při realizaci na jiném pracovišti.
IV. Systém organizace
zdravotní péče
Péče
o nemocné v závažném stavu při
aktivní plicní tuberkulóze má charakter vysoce
specializované péče, kterou může poskytovat jen
pracoviště adekvátně vybavené personálně i
přístrojově, v rozsahu odpovídajícím
vybavení klinického pracoviště fakultní
nemocnice.
Všechny
operační výkony, tzn. plicní i
případné mimoplicní operace u nemocných
s aktivní tuberkulózou budou prováděny na
operačních sálech Infekční kliniky
hrudními chirurgy Chirurgické kliniky FN Na Bulovce.
V. Působnost Centra péče o nemocné v závažném stavu při aktivní plicní tuberkulóze ve Fakultní nemocnici Na Bulovce
Podle předběžných analýz je Centrum je kapacitně schopno pokrýt potřebu intenzivní a resuscitační péče o nemocné s aktivní plicní tuberkulózou pro region Prahy a Středočeského kraje. U nemocných vyžadujících operaci je kapacita Centra schopna pokrýt potřebu operativy pro celou ČR.
VI. Struktura Centra péče o nemocné v závažném stavu při aktivní plicní tuberkulóze ve Fakultní nemocnici Na Bulovce
Při
realizaci projektu je využito z větší
části kapacit již existujících na
Infekční klinice a KPHCH.
Na
KPHCH je stavebně oddělená jednotka pro izolaci
nemocných s tuberkulózou splňující
všechny hygienické požadavky a předpisy.
Ventilační systém jednotky je s trvalým
podtlakem na izolačních pokojích a s odtahem vzduchu
přes HEPA filtry do vnějšího prostředí.
Obdobně
bude nutné řešit i vzduchotechniku na operačním
sále infekční kliniky. Tekuté odpady jsou napojeny na
samostatnou infekční kanalizaci a na čističku
odpadních vod.
Součásti Centra:
a) Diagnostická
část a lůžkové oddělení pro
standardní péči - KPHCH
b) Operační
sál – Infekční klinika
c) Jednotka intenzivní a
resuscitační péče – Infekční klinika
d) Laboratoř pro
vyšetření farmakokinetiky antituberkulotik - KPHCH
a) Diagnostická
část a standardní lůžkové
oddělení
Příjmová
ambulance a vyšetřovna, převazovna, sálek pro
provádění bronchoskopií.
Lůžkové
oddělení
Počet
lůžek v izolační jednotce je 9, pět na
jednolůžkových pokojích a dvě na
dvoulůžkových
pokojích.
Multirezistentní
formy TBC
budou řešeny zvlášť, neboť jejich ošetřování
by znamenalo vybudování další izolační
jednotky na KPHCH, neboť pacienti s MDR TBC musí být
izolováni samostatně.
b) Operační
sál
Pro
účely operativy je možno využít
stávající septický operační sál
na Infekční klinice. Předpokládané investice
– pacienty k léčbě je možno
přijímat prakticky okamžitě. V rámci
komplexní péče je třeba počítat
s přestavbou jednoho
z operačních sálů na infekční klinice.
Operační sály jsou sice v provozu nicméně
nemají splněny parametry pro operativu infekčních nemocí
na úrovni BSL 3 (především vzduchotechnika s HEPA
filtry).
K sálu
je nutné aby navazovala místnost, kterou anestesiolog
může použít jako
přípravnu k anestesii a k ukončení
anestesie před převozem na oddělení resp. JIP.
Vybavení anestesiologa musí být samostatné jen pro
tento sál včetně dalšího standardního
zázemí operačního sálu.
Operační
sál musí být kromě jiného vybaven
též anesteziologickými přístroji, které
budou používány pouze v rámci tohoto
operačního traktu.
c) Jednotka intenzivní
péče
JIP
slouží jednak k časné pooperační
péči u operovaných nemocných a jednak pro
nemocné v nestabilizovaném nebo kritickém stavu
vyžadující resuscitační péči
včetně umělé plicní ventilace a
eliminačních metod (dialýza, CVVHD)
d) Laboratoř pro
vyšetřování farmakokinetiky antituberkulotik
Na
KPHCH tato laboratoř již delší dobu existuje a poskytuje
jako jediné pracoviště svého druhu služby pro
nemocné z celé ČR.
Personální
zajištění:
Vznik
Centra nepředpokládá nárůst
pracovníků.
personál
pro JIP – zajištění ze stávajícího
stahu personálu infekční kliniky
diagnostické
oddělení a standardní lůžka –
stavající personál KPHCH
hrudní
chirurgové – zajištění chirurgickou klinikou.
Rozdělení
kompetencí:
Pacient
je v péče příslušného
oddělení, jehož přednosta/primář
odpovídá za poskytovanou léčebnou péči,
pro infekční kliniku bude stanoven konziliář
z KPHCH, se kterým bude konzultována léčba.
Aktuální
stav: V současné
době jsou již nemocní s TBC
přijímání na infekční kliniku ať se
jedná o nemocného, který vyžaduje resuscitační
léčbu, či se jedná o pacienta k operaci. Po
stabilizaci stavu jsou
nemocní předáváni na KPHCH k další
léčbě.
Nezbytnými
dalšími kroky bude přestavba operačního
sálu infekční kliniky a získání
oficiálního statutu tohoto mezioborového centra.
Fakultní nemocnice Na Bulovce, Budínova
2, Praha 8