Outbreaks caused by the wild poliovirus type 1
Jitka Částková, Jana Košťálová
Divoký virus poliomyelitidy, který vyvolal epidemie na sklonku roku 2003 v západní Africe a v průběhu roku 2004 v zemích subsaharské Afriky byl importován již do 16 „polio-free“ zemí, v 6 z nich způsobil opětovné šíření této infekce. Poliovirus „přešel“ přes Rudé moře do Saúdské Arábie a Jemenu a přes kontinenty až do Indonésie, která byla bez polia již 10 let. Rizika jsou vysoká. Zastavení šíření viru v Africe, zvl.v Nigérii a Nigeru je rozhodující nejen pro ochranu dětí tohoto kontinentu, ale všech dětí v „polio-free“ zemích na světě [1].
Příčinou epidemických výskytů v zemích subsaharské Afriky a následných importů bylo několikaměsíční pozastavení imunizačních kampaní v severní Nigérii (od srpna 2003 do 31. července 2004) a nízká proočkovanost proti poliomyelitidě v sousedních zemích. Následkem toho v roce 2004 od 1. ledna do 8. března stoupl počet hlášených případů přenosné dětské obrny v Nigeru a Nigérii na 814 v porovnání s 395 případy za stejné období v roce 2003, dalších 254 případů se vyskytlo ve 12 původně „polio-free“ zemích v důsledku importu divokých poliovirů. V šesti z těchto zemí (Burkina Faso, Středoafrická republika, Čad, Pobřeží slonoviny, Mali, Súdán) došlo k obnovení endemického přenosu importovaných divokých poliovirů. Onemocnění postihuje nejčastěji děti do věku pěti let, nevakcinované vůbec nebo méně než třemi dávkami orální poliovakcíny OPV, obsahující atenuovaný virus [2]. (Pozn.: Bojkot imunizace v severní Nigérii následoval po dezinformacích muslimských duchovních, že poliovakcína obsahuje kontraceptiva a HIV.)
V roce 2004 byly v centrální Africe detekovány polioviry typu 1 a 3, geneticky příbuzné těm, o kterých se předpokládalo, že byly eliminovány již v roce 2001. Potvrdilo to fakt, že nestandardně probíhající surveillance může být příčinou selhání detekce probíhajícího šíření polioviru. Surveillance akutních chabých paréz musí být zintenzivněna ve všech nedávno polioendemických zemích, zvláště v zemích střední Afriky a na východě, v oblasti tzv. „Horn of Africa“ (Etiopie, Somálsko, Džibutsko, Eritrea). Tyto země jsou obzvláště zranitelné v důsledku nízké proočkovanosti a civilních nepokojů v řadě oblastí [1, 2].
Vlády západních, centrálních a východních afrických států spolu s WHO, Rotary International, U.S.CDC a UNICEF participují v třetí sérii pankontinentálních imunizačních kampaní v tomto roce ve snaze aplikovat OPV 100 milionům dětí ve 22 zemích. Obrovské úsilí přináší výsledky. Oficiální zdroje informují o poklesu případů onemocnění v tomto regionu.
V Jemenu bylo začátkem května t.r. potvrzeno 22 případů onemocnění paralytickou poliomyelitidou s počátky onemocnění v únoru a březnu. Země byla prostá poliomyelitidy od roku 1996. První 4 případy onemocnění se vyskytly na jihozápadě, na pobřeží Rudého moře, dalších 18 případů v různých oblastech napříč Jemenem. Jednalo se o děti neimunizované nebo imunizované méně než třemi dávkami OPV. Vzrůstá počet suspektních případů. Nízká proočkovanost dětské populace usnadňuje šíření viru (odhaduje se 70% proočkovanost třemi dávkami OPV). Riziko šíření infekce z blízkého Súdánu iniciovalo již v polovině dubna masovou vakcinační kampaň. Děti do pěti let věku byly očkovány trivalentní OPV. Genetická analýza viru potvrdila, že se jedná o poliovirus typ 1, shodný s agens cirkulujícím v Súdánu, původně v Nigérii na přelomu let 2003/2004. Na polovinu května je plánována další masová vakcinační kampaň, při které bude užito promptně a cíleně vyrobené monovalentní vakcíny mOPV1, poprvé použité v části Indie v dubnu a v Egyptě v první polovině května t.r. [3,5].
Obdobně Etiopie realizuje v dubnu a květnu 2 kola imunizačních kampaní formou Národních imunizačních dnů systémem dům od domu (mopping-up) jako reakci na 5 importovaných onemocnění paralytickou poliomyelitidou po 4 letech „polio-free“. Předpokládá se aplikace 21 milionů dávek OPV.
V Indonésii se nevyskytlo onemocnění vyvolané divokým poliovirem od roku 1995. Ke 13. květnu t.r. bylo hlášeno 8 případů paralytické poliomyelitidy, všechny z jedné lokality. V prvním případě (index case) se jednalo o 18měsíční neimunizované dítě, u něhož se parézy objevily 13. března. Národní laboratoř pro polio ohlásila izolaci divokého polioviru 21. dubna, 2. května globální referenční laboratoř v Mumbai potvrdila izolaci divokého polioviru typ 1 od případu akutní chabé parézy identifikované v rámci národního surveillance programu. Genetická analýza viru potvrdila jeho původ v západní Africe, jeho podobnost s viry, které způsobily epidemii na přelomu let 2003/2004. Další analýzy naznačují, že virus cestoval do Indonésie přes Súdán a je příbuzný nedávno izolovaným virům v Saúdské Arábii a Jemenu. Dosud bylo identifikováno 14 „pozitivních kontaktů“ (zdravých dětí, z jejichž stolic byly izolovány divoké polioviry). Vyšetřování stolic zdravých dětí v postižené oblasti a jejím okolí pomáhá určit rozsah cirkulace divokých poliovirů v prostředí. V postižené oblasti dále pokračuje dům od domu aktivní vyhledávání dětí s obrnami. Koncem května a června proběhnou 2 kola imunizačních kampaní dětí do pěti let věku ve třech postižených provinciích.V rámci kampaní by mělo být vakcinováno 5,2 milionů dětí [4].
V současné době se poliomyelitida vyskytuje endemicky
v šesti zemích na světě (Nigérie, Indie, Pakistán, Niger, Afganistan,
Egypt), v dalších šesti zemích došlo k opětovnému šíření této infekce
v důsledku importu (Burkina Faso, Středoafrická republika, Čad, Pobřeží
slonoviny, Mali, Súdán).
Zkušenosti z polioeradikace ukázaly, že epidemii lze rychle potlačit kvalitními imunizačními kampaněmi, při nichž jsou imunizovány všechny děti do pěti let věku. Předchozí vakcinační kampaně, stejně jako rychlý vývoj a výroba mOPV1 vakcíny byly možné díky podpoře dárců (např. WHO, Rotary International, UN, CDC, UNICEF, Světová banka, Červený kříž, řada vládních, nevládních a humanitárních organizací, farmaceutické firmy, jednotliví dobrovolníci) a díky úzké spolupráci s privátním sektorem. Přesto, celosvětově došlo ke schodku 75 mil. US dolarů, který je nutno doplnit do června, aby se mohla financovat kontinuální intenzifikace imunizačních kampaní ve druhém pololetí t.r.
Celosvětové eradikační úsilí redukovalo počet případů poliomyelitidy z 350 000 ročně na konci 80. let (1988) na 1267 případů v roce 2004. Epidemie v Africe vyvolávají velké obavy z možného šíření polioviru do dalších „polio-free“ zemí nejen v Africe. Současná situace potvrzuje zásadní význam používání OPV při zvládání epidemií, nutnost dosažení a zachovávání vysoké proočkovanosti a pokračování v důsledném provádění surveillance akutních chabých paréz a surveillance prostředí v souladu s polioeradikačním programem WHO.
Literatura
Materiály WHO, CDC:
1. Africa responds to close down polio epidemic
2. WHO, 58. WHA, Provisional agenda item 13.7, A58/11, 7 April 2005, Poliomyelitis,
Report by the Secretariat
3. Polio Outbreak spreads across Yemen
4 .Outbreak of polio in Indonesia
5. Polio Eradication Situation Report - May 2005
MUDr. Jitka Částková, CSc.
MUDr.
Jana Košťálová
OS epidemiologie, CEM - SZÚ