Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 14(5):246-248.
Aktuality z 8. konference Evropské společnosti pro klinickou virologii (duben 2005, Ženeva)
Program konference byl ovlivněn místem konání (Ženeva je sídlem WHO), byl tentokrát hodně zaměřen na epidemiologii ( surveillance a allert networks, nové a vyskytující se virové infekce, vakcíny). Dalším tématem byly komplexní virové infekce u imunodeficientních pacientů (diagnostika, rizika a léčba). Satelitní minisympozium bylo věnováno automatizaci v diagnostice a real-time PCR. Tyto metody také převažovaly v prezentacích firem.
Blok přednášek, týkajících se epidemiologie virových infekcí byl uveden přehlednou přednáškou o eradikačních programech: k eradikaci jsou vhodné takové virové infekce, kde
a) existuje účinná, levné a jednoduše aplikovatelná vakcína,
b) je člověk jediným hostitelem,
c) infekce probíhá ve většině případů symptomaticky.
Příkladem jsou pravé neštovice, od jejichž eradikace uplynulo již 27 let. Negativním důsledkem eradikace je vnímavost populace k infekci, a to nejen k infekci virem varioly, ale i k infekci příbuznými viry opičích neštovic nebo vakcínie. To se projevilo při epidemii opičích neštovic, která probíhá v Africe a v r. 2004 byla zavlečena i do USA. (Epidemie v Africe postihuje hlavně děti do 15ti let, starší populace je imunní díky vakcinaci proti variole. Interhumální přenos této zoonózy byl zaznamenán asi ve 3% případů a mortalita dosahovala až 10%). Bylo nutno učinit opatření k zabránění rizika úniku kmenů z laboratoří (poslední případy infekce z r. 1978 v Birminghamu byly způsobeny laboratorním kmenem) a bezpečnostní opatření vzhledem k možnosti zneužití této infekce bioteroristy.
Výsledky eradikace polia už tak úspěšné nejsou: v současné době se polio vyskytuje ještě v 6 zemích světa. V Africe je proočkovanost pouze asi 50 %. Ohniskem šíření se stala Nigérie, kde politický režim vystoupil proti očkování. V Jižní Americe je proočkovanost cca 70 %. Problémem je i omezená účinnost perorální směsné vakcíny, která je málo imunogenní (zejména proti polioviru typu 2) a vyžaduje revakcinaci. Dalším problémem je kolování vakcinálních kmenů v populaci, spojené s možností vzniku patogenních revertant (identifikovány v Číně, Filipínách, Karibské oblasti). Proto by eradikace měla být spojena se zastavením očkování. Zatím to ale není možné.
Další eradikační program, který je zatím na samém začátku, se týká spalniček. I zde existují závažné problémy. Plošná vakcinace v Africe měla za následek přesun výskytu spalniček do vyšších věkových skupin, spojený se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Titry protilátek po vakcinaci, na rozdíl od přirozené infekce, jsou často nízké a postupně se ztrácejí, pro účinnou protekci je nutná revakcinace. Očkování, které je v některých rozvinutých zemích dobrovolné, je ovlivněno mediálními kampaněmi, které kladou očkování do souvislosti s rozvojem atopie a jiných autoimunitních chorob, nebo vrozených vad. Ve Švýcarsku je proočkovanost populace pouze 85 % a spalničky se stále objevují (poslední epidemie v r. 2003 – 600 případů). Podobná situace je v Itálii.
Příklad SARS ukázal na globální dopad výskytu nových virových agens. Proto jsou nesmírně důležité celosvětové varovné systémy, které monitorují výskyt nových infekčních agens, respiračních infekcí (SARS, ptačí chřipka) ale i zoonóz (West Nile, hemorragické horečky). Byla zde zdůrazněna nutnost provázání těchto monitorovacích sítí s institucemi, které v případě nutnosti mohou zajistit příslušná bezpečnostní, organizační (např. v dopravě) a ekonomická opatření. Stejně tak je nutná kooperace s obdobnými veterinárními systémy.
V této souvislosti byla zmiňována úloha WHO, CDC pro Evropu (Stockholm) a pro USA. Kromě surveillance je to i prevence přenosných infekcí, kontrola účinnosti vakcín a vakcinačních programů, správná a dostupná diagnostika a její standardizace. V Evropě je schopno provádět diagnostiku nebezpečných infekcí 7 laboratoří kategorie BL–4: (2 v Anglii, 2 v Německu, 1 v Itálii, Francii a Švýcarsku). Diagnostika by měla být prováděna jak molekulárně biologickými, tak klasickými metodami. Genetická analýza virů v průběhu epidemie může dodat cenné údaje o vnímavosti populace k infekci a variabilitě infekčního agens. Od r. 1979 bylo prokázáno celkem 30 nových infekčních agens. Jedním z posledních je nový coronavirus popsaný v Holandsku v r. 2003 a v zápětí na to v USA. Je příbuzný viru SARS, naštěstí však vyvolává pouze respirační infekce s mírným průběhem. V populaci je zřejmě velmi rozšířen a může být původcem laryngotracheitid u kojenců.
Do oblasti epidemiologie spadá i problematika vakcín: mezi nové vakcíny, které úspěšně prošly klinickými zkouškami a začínají se používat, patří především subjednotková vakcína proti papillomavirům: Tato vakcína byla vyvinuta pro prevenci a imunoterapii nákaz rizikovými typy papillomavirů (HPV16 a HPV18), s cílem potlačit výskyt karcinomu děložního čípku, který s touto infekcí souvisí. Očkovat se mají dospívající dívky. Další novinkou je subvirová vakcína proti klíšťové encefalitidě: je připravována z rekombinantního viru, který má zkrácený gen pro kapsidový protein. Tento virus se replikuje v infikovaných buňkách, ale vytváří defektní neinfekční viriony, které mají kapsidu menší velikosti, než divoký virus, neobsahující virovou RNA.
Problematika HIV a virových hepatitid byla zastoupena hlavně přednáškami, věnujícími se terapii a genotypizaci. Vysoce účinná antiretrovirová terapie u HIV-pozitivních pacientů vedla k významnému prodloužení délky přežívání a snížení výskytu oportunních infekcí u HIV–pozitivních jedinců. Nicméně, má i řadu negativních stránek, např. nežádoucí vedlejší účinky, ekonomickou náročnost a selekci rezistentních mutant. Proto je stále aktuální otázka imunizace, a to jak protektivní, tak léčebné. Vyvíjejí se nové vakcíny, uvažuje se o pasivní imunizaci neutralizačními monoklonálními protilátkami, jedním z přístupů je řízená přerušovaná terapie antivirotiky. Pro léčbu hepatitid se nyní velmi úspěšně používá pegylovaný interferon v kombinaci s antivirotiky. Problémem je zde rychlá selekce mutant rezistentních na antivirotika a nežádoucí účinky interferonu. Stále se proto pracuje na vývoji nových antivirových přípravků: adefovir a tenofovir úspěšně prošel klinickými zkouškami a rezistencí na tyto preparáty je, zdá se, výrazně méně, než u lamivudinu. Na dvou posterech byla prezentována epidemiologická situace spojená s výskytem HEV v prasečích chovech ve Španělsku: bylo doloženo, že séroprevalence HEV u chovatelů je mají výrazně vyšší v porovnání s běžnou populací.
Dalším tématem konference byly komplexní virové infekce, především u imunodeficientních pacientů. U imunodeficientů se chovají i běžné viry jako závažné patogeny. To bylo ukázáno na příkladu polyomavirů u HIV-pozitivních a transplantovaných pacientů. Polyomavirus JC zde může způsobit závažná onemocnění CNS. Jemu příbuzný polyomavirus BK vyvolává u transplantovaných pacientů často onemocnění močových cest, které může vyústit až do akutního zánětu ledvin. Polyomavirová nefropatie je zvláště riziková u příjemců transplantátu ledvin, kde může vést až k rejekci štěpu. Diagnostika těchto infekcí je obtížná – nejlepší zkušenosti jsou s průkazem viru v mozkomíšním moku u JC a kvantitativní detekcí virové DNA v moči u pacientů s infekcemi BK virem. Léčba je problematická, dostupná antivirotika většinou nejsou dostatečně účinná.
Nejvýznamnějším patogenem u této skupiny pacientů stále zůstává cytomegalovirus. V rozvoji CMV infekce u transplantovaných hraje významnou roli allogenní stimulace, proto se také infekce aktivuje většinou nejdříve ve štěpu. V případě kostní dřeně se virus množí hlavně ve stromálních buňkách, u solidních orgánů v buňkách epiteliálních. Bylo zde prezentováno několik prospektivních i retrospektivních studií zabývajících se respiračními viry u příjemců transplantátu: nejčastějšími původci respiračních infekcí jsou v této skupině rhinoviry (až 60%), dále RSV (cca 10%), ostatní respirační patogeny se vyskytují do 6% případů. Časté jsou koinfekce více viry a chronické infekce, spojené s dlouhodobým vylučováním viru do resp. traktu. Nejvíce ohroženi jsou pochopitelně příjemci transplantátu plic. Prediktivní hodnota záchytu respiračního viru v DCD je u nich 100%.
Diagnostika těchto infekcí u imunodeficientů je problematická, spektrum infekčních agens u nich často neodráží aktuální epidemiologickou situaci, u většiny agens chybí dostatečně citlivé rychlé testy, nabídka molekulárně biologických detekčních testů je omezená a chybí zde kontrola kvality. Problémy jsou i se správným odběrem vzorků, klinický materiál je obtížně standardizovatelný, kvantifikace viru je problematická. Vlivem změn v terapii imunodeficientních stavů dochází i ke změnám v patogenních projevech některých virů. Bylo to ilustrováno na příkladu herpetického viru 8 (HHV8), který byl v minulých letech znám hlavně v souvislosti s Kaposiho sarkomem, v současnosti se však daleko častěji projevují jeho lymfoproliferativní účinky. Spolu s dalšími faktory se u těchto pacientů podílí na vzniků histologicky charakteristických, vysoce agresivních plasmablastických lymfomů.
Parvovirus B19 je nebezpečný zejména při přenosu infekce z matky na dítě: prospektivní studie, která byla provedena v Holandsku, ukázala, že infekce těhotných v rizikovém období těhotenství (první trimestr) je poměrně velké množství, většinou se však jedná o asymptomatické infekce matek, přenos na plod je poměrně vzácný. Dojde-li k němu, pak je možné pomocí speciálních vyšetřovacích metod prokázat u plodu rozvoj anémie a terapeuticky zasáhnout pomocí intrauterinní transfuze. Přínosem této práce pro diagnostiku byla charkterizace dynamiky infekce u těhotných: IgM protilátky se objevují cca 2 týdny po začátku virémie a rychle mizí. Přetrvávají IgG protilátky spolu s dlouhodobou přítomností virové DNA v periferní krvi. U infikovaného plodu byly prokázány pouze IgG protilátky.
Metodické přednášky byly věnovány hlavně nabídce a uplatnění metod, založených na real-time PCR, automatizaci molekulárně biologické diagnostiky a multiplex PCR systémům.
Kateřina Roubalová
NRL pro herpetické viry
SZÚ – CEM