Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 14(10-11):513.

 

Souběžná infekce  paratyfu A a břišního tyfu ?

Co-Infection with Paratyphoid Fever A and Typhoid Fever ?

 

Eva Zálabská, Lucie Bareková, Petr Knížek, Inna Valentová

 

Dne 31. srpna byla na infekčním oddělení Krajské nemocnice Pardubice hospitalizována 30letá žena s horečkou, která od 2.7. do 7.8. 2005 pobývala s manželem v Indii. Z epidemiologické anamnézy bylo zajímavé, že se jednalo o opakované pobyty v této zemi. V letošním roce letěli z Prahy do Delphi a dále procestovali státy Rajasthan, Gujarat a Madhya Pradesh. Po Indii se pohybovali jako soukromé osoby místní dopravou městem i venkovem, bydleli a stravovali se v hotelích nižší třídy. Jedli většinou vařenou a dušenou zeleninu, dvakrát rybu, v nápojích často led, syrová rajčata, cibule, ovoce kupovali na tržnicích, pili balenou vodu, k čištění zubů a osobní hygieně používali v hotelích i vodu z vodovodu.

 

Žena byla očkována proti VHA+B, v loňském roce proti břišnímu tyfu parenterální polysacharidovou vakcínou Typhim Vi a meningokokové meningitidě polysacharidovou vakcínou A + C.

 

Anamnesticky udávala průjmy s horečkou již při pobytu. Byla odléčena místními bylinkami a následně byla bez obtíží. Po návratu do ČR byla unavená, což přičítala aklimatizaci.

 

Od 28.8. (3 týdny po návratu do ČR) pacientka opět febrilní do 39,2 st.C se zimnicí a třesavkou. Dále uváděla zažívací obtíže, 1 den trvající průjem, bolesti břicha ani hlavy neudávala. Doma brala Paralen a Ercefuryl. 31.8. byla přijata  pro přetrvávající horečku na infekční oddělení KN Pardubice. Při přijetí unavená s erytémem v obličeji a výstřihu, jinak bez patologického nálezu, laboratorně CRP 90, FW 41/91, ostatní laboratoř v normě, RTG srdce + plíce, UZ břicha, UZ srdce bez průkazu patologie. Po vyloučení malárie a odeslání bakteriologického materiálu k vyšetření byla  u pacientky zahájena antibiotická terapie pro podezření na bakteriální infekci Augmentinem v dávce 1,2 g po 8 hodinách parenterálně. Po průkazu Salmonella Paratyphi A v hemokultuře přidán Ciplox v dávce 500 mg po 12 hodinách per os. Antibiotika byla podávána celkem 14 dnů. Od 9. dne hospitalizace byla pacientka afebrilní, bez dyspeptických obtíží, CRP postupně pokles až na 6,3 (15.9.).Se souhlasem epidemiologa propuštěna po 23 dnech hospitalizace 23.9. do domácího ošetření.  

 

Od 14.10. se objevily večerní teploty do 38 oC bez zimnice a třesavky. 17.10. vyšetřena na ambulanci infekčního oddělení, kde pro aftózní stomatitidu nasazen Zovirax (5 dnů), z laboratoře vzestup CRP na 55,6, FW 40/73, ostatní nálezy v normě, v hemokultuře opět Salmonella Paratyphi A. 21.10. byla pacientka přijata k rehospitalizaci, léčena chloramfenikolem (14 dnů). Ve stolici překvapivě kultivačně prokázána Salmonella Typhi. Od 3. dne hospitalizace afebrilní a bez obtíží, pouze přechodně mírná elevace ALT a AST. Po 14 dnech (CRP 5,7) pacientka propuštěna opět se souhlasem epidemiologa domů, kontrolní odběry zajištěny.

 

Na mikrobiologické oddělení odeslány 31.8. a 1.9. tlusté kapky a roztěry k mikroskopickému průkazu plasmodii, výsledek negativní. Současně byl odebrán soubor 5 hemokultur. Do 24 hodin automatický systém signalizoval ve 2 případech pozitivitu, mikroskopicky se jednalo o gramnegativní středně velké tyčinky. Narostlý kmen byl identifikován pomocí soupravy ENTEROtest 24 (Pliva-Lachema) jako Salmonella Paratyphi A (z testů : IND -, H2S -, LYS -, ORN +, URE -, ARG -, TRE +, MAN +, SOR +, RHA +, MLB +, RAF -, GLU +, DUL +, CEL -, SACH -, ONP -, VPT -,…), kmen aglutinoval v polyvalentním O 1,2,12 a monovalentním H a antiséru. Dle hodnot MIC kmen vykazoval rezistenci pouze k ampicilinu a tetracyklinu. Kmen odeslán k verifikaci do NRL pro salmonely, kde byla identifikace potvrzena. V současně provedených výtěrech z rekta byla opakovaně zjištěna pouze fyziologická flóra i po provokaci MgSO4. Aglutinační Widalova reakce z 5.9. byla negativní. Moč opakovaně kultivačně negativní, parazitologické vyšetření stolice negativní, výtěr z krku nepatogenní flóra, sérologie zoonóz negativní.

 

17.10. odebrána moč na kultivaci s negativním výsledkem, ve výtěru z rekta fyziologická flóra. V hemokultuře opět prokázána Salmonella Paratyphi A 22.10. ve výtěru z rekta vedle běžné flóry vykultivována Salmonella Typhi (ENTEROtest 24 : IND -, H2S -, na Hajnově půdě produkce H2S ve formě prstence, LYS +, ORN -, URE –, ARG opakovaně +, SCI -, MAL -, PHE -, ONP -, ADO -, CEL -, SUC -, TRE +, MAN +, SOR +, GLU +, VPT -, RAF -, DUL -,..), kmen aglutinoval s antiséry O 9,12, H d, Vi. Kmen odeslán do NRL pro salmonely SZÚ–CEM, kde byla identifikace potvrzena. 26.10. Ve Widalově reakci titr O 9,12 = 40, H d = 160, Vi negativní. Odebrány další kontrolní hemokultury již s negativním nálezem.

 

Závěrem lze jistě říci, že se jistě jednalo o onemocnění paratyfem A s relapsem onemocnění. Námětem k diskusi je kultivační nález Salmonella Typhi ve stolici v průběhu 2. hospitalizace se současnou pozitivitou Widallovy reakce. Jednalo se o duální infekci paratyfem a tyfem, nebo šlo o nosičství Salmonella Typhi po opakovaných pobytech v endemické oblasti? Další otázkou, která se v této souvislosti nabízí, je riziko případného bezpříznakového nosičství Salmonella Typhi u očkovaných cestovatelů pro naši neočkovanou populaci. 

 

 

 

MUDr. Mgr. Eva Zálabská a MUDr. Lucie Bareková,

mikrobiologické oddělení Krajské nemocnice Pardubice, prim. MUDr. Ludmila Poustecká;

 

MUDr. Petr Knížek

infekční oddělení Krajské nemocnice Pardubice, prim. MUDr. František Sedláček

 

MUDr. Inna Valentová

KHS Pardubického kraje se sídlem v Pardubicích, ved. protiepidemického odboru MUDr. František Hamáček