Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 14(10-11):515-517.
Připravenost na pandemii
chřipky - jednání WHO/EU (říjen 2005)
2nd Joint WHO/EC Workshop on
Pandemic Influenza Preparedness Planning
(October 2005
Jitka
Částková
Jednání navazovalo na březnové zasedání
v Luxemburku (viz Zprávy CEM 2005; 14(4): 203 - 205), pozváni byli
zástupci všech 52 členských států WHO/EURO regionu a řada zástupců partnerských
organizací. Mezi hlavními členy předsednictva zasedal M. Danzon, G. Magnusson, B.Ganter, Z. Jakab,
F. Sauer, G.Hetherington jako zástupci WHO, ECDC, EC a UK (jako předsednické
země EU).
Nejdůležitější body uvedené na programu:
- přehled
současné situace ptačí chřipky a hrozby pandemie, se zaměřením zvláště na
aktuální
situaci a surveillance v jihovýchodní
Asii,
-
propracovávání národních pandemických plánů, zvláště se zaměřením na jejich
operativnost,
stejně jako na diskusi a analýzu
v oblastech mezisektorové spolupráce, komunikace rizika,
laboratorních systémů, epidemie ptačí chřipky
a s tím spojených podmínek a požadavků na
ošetřování pacientů,
-
analýza spolupráce a harmonizace plánů mezi sousedícími zeměmi z hlediska
cestování a
opatření na státních hranicích, opatření ve společnosti a sdílení informací a
prostředků,
-
podrobné referování o hodnocení národních pandemických plánů po návštěvě WHO,
ECDC
a EC v šesti členských státech (Kazachstan,
Ukrajina, UK, Turecko, Řecko, Polsko a to od
konce srpna, hlavně pak v září a říjnu)
- toto vyhodnocení bude z časových důvodů
provedeno v průběhu příštích týdnů.
Shigeru Omi, ředitel WHO/WPRO (Region
Západní Pacifik) přednesl bezesporu jednu z nejzajímavějších přednášek o
ptačí chřipce (A/H5N1) v jihovýchodní Asii. Analyzoval podrobně situaci
v této části světa, kde produkce drůbeže v posledních 20 letech strmě
stoupla, nesrovnatelně s ostatními oblastmi na světě, nesrovnatelný je též
způsob zacházení s chovy drůbeže. Ruku v ruce jde hustota populace
lidské a rozsah drůbežích chovů, tím pádem koresponduje i počet epidemií
v chovech drůbeže a počet lidských onemocnění.
V roce
2004 vykazovaly nejvyšší výskyty infekcí u drůbeže Korea, Japonsko, Čína,
Vietnam, Thajsko, Indonésie a Malajsko, v roce 2005 se vyskytla další
ohniska v Mongolsku a Kazachstanu, naopak např. v Číně a Thajsku
došlo k výraznému poklesu. Souvisí to s důslednými opatřeními
provedenými v oblasti „bio-security“ ve velkých, industrializovaných
farmách těchto zemí. Pokud v těchto zemích došlo k výskytům onemocnění
u drůbeže, jednalo se především o malé, nekontrolované chovy, tzv. „na zadních
dvorcích“ (backyards). V těchto případech je jediným řešením likvidace
drůbeže, ale s patřičnou kompenzací majitelů, protože jinak nelze spoléhat
na jakoukoli spolupráci.
Zmínil
nebezpečí kachen jako tichých rezervoárů, u nichž bylo experimentálně prokázáno
dlouhodobé vylučování viru (11 – 17 dní)
ve vysoké koncentraci, bez symptomů, bez úmrtí. Pozitivních bylo
zjištěno až 30% domácích kachen. V jejich stolicích přežíval virus při 37 oC
až 6 dní. K nejvyšším výskytům onemocnění drůbeže docházelo právě
v oblastech s vysokou koncentrací kachen. Migrující ptáci jsou také
nebezpeční pro přenos viru H5N1, přesto, přes 6000 uhynulých ptáků
v květnu a červnu v okolí jezera Qinghai v Číně představovalo
neobvykle vysoký počet. Kromě ptáků mohou být infikováni i vepři, kočky, tygři.
S.
Omi informoval aktuálně o 118 případech onemocnění lidí, z nichž 61 osob
zemřelo. (pozn.: k 7.11. bylo WHO hlášeno 124 laboratorně potvrzených
případů onemocnění, z nich 63 úmrtí). Ze zmíněných 118 nemocných byl
u 64 prokázán úzký kontakt s infikovanou nebo již zjevně nemocnou drůbeží.
U ostatních případů nejsou k dispozici kompletní údaje, kromě dvou
případů, kde zřejmě došlo k interhumánnímu přenosu (pozn.: označováno
H2H). Nejvíce případů zaznamenal Vietnam (91 nemocných, 41 úmrtí). Mezi
nemocnými stále převažují děti, dospívající a mladí dospělí. Kromě přenosu
respiračním traktem se uvažuje i o přenosu GIT. Asie je stále největším rezervoárem viru H5N1,
stále tudíž představuje největší riziko pro lidskou populaci.
Předpověď pro Evropu vyzněla
jednoznačně optimisticky vzhledem k zásadně rozdílným podmínkám
uplatňovaných v chovech, při zpracovávání, kontrole i konečných úpravách
drůbeže.
Optimisticky
vyzněla i přednáška globální strategie FAO + OIE + WHO (Food and Agriculture
Organization + Organisation for Animal Health + WHO) směřující
k progresivní kontrole HPAI (vysoce patogenní ptačí chřipce). Vize a cíl
této strategie spočívají především v zásadních změnách v tradičních systémech
chovů:
-
progresivní kontrole a eradikaci onemocnění u drůbeže,
- stabilizaci produkce
drůbeže,
- zkvalitnění kontroly
potravin,
- ale též ve zlepšení obživy
chudých.
Pro
produkci vajec a vaječných výrobků jsou stanoveny standardní postupy (teplota a
doba jejího trvání). Jsou vypracovány přírodní a umělé zóny a bariéry pro chovy
drůbeže. V roce 2005 byla podepsána mezi FAO + OIE + WHO nová smlouva GEWS
(Global Early Warning Systém). Byl připraven obsáhlý návrh „A Global Strategy
for the Progressive Control of Highly Pathogenic Avian Influenza (HPAI)“.
M.
Pittman zmínila funkci EFSA (European
Food Safety Authority), o níž se lze podrobněji informovat na www.efsa.eu.int. Připomněla nebezpečí
nekontrolovaných chovů drůbeže „na dvorcích“. Podle EU legislativy pojem „drůbež“ zahrnuje slepice, kohouty,
krůty, perličky, kachny, husy, křepelky, holuby, bažanty, koroptve, pštrosy a
to držené v zajetí z důvodu chovu, produkce masa nebo vajec ke konzumaci.
Podrobněji zmínila rozdíl mezi LPAI (virus ptačí chřipky s nízkou
patogenitou, vyvolávající infekce lokalizované v respiračním a
intestinálním traktu ptáků, ústící v mírné nebo inaparentní onemocnění) a
HPAI (virus ptačí chřipky s vysokou patogenitou, způsobující systémové
infekce se smrtností až 100%).
K
mutace LPAI – HPAI může dojít náhle, nepředvídatelně. Mezi ptáky dochází
k přenosu onemocnění kontaktem přímým (sekrety, nasálními výměšky,
stolicí) i nepřímým (stolicí, která může být infekční i týdny v závislosti
na teplotě a vlhkosti, mechanicky předměty kontaminovanými stolicí, ale i vodou
- virus byl izolován např. z jezerních vod), byl popsán i přenos na jiné
savce (např. vepře) po požití infikovaných drůbežích produktů (masa a vaječných
skořápek při nelegálním krmení kuchyňskými odpady). Vakcinace zdravé drůbeže
zvýší rezistenci k nákaze virem, redukuje dobu trvání a výši titru při
vylučování viru, což následně redukuje přenos infekce.
A.
Nicoll z ECDC shrnul poznatky o epidemiích ptačí chřipky na světě. V letech
1959 až 1999 bylo hlášeno 18 epidemií, postiženo asi 23 milionů ptáků.
V letech 2000 do prosince 2004 bylo v 15 epidemiích postiženo asi 200
milionů ptáků. Hlášená onemocnění lidí jsou ojedinělá a postihla lidi
„zubožené“, s nemocnou drůbeží žijící v úzkém kontaktu. Zde se agens
projevilo jako vysoce patogenní, i když jinak s nízkou infekciozitou (na
rozdíl např. od epidemie H7N7 v roce 2003 v Nizozemsku, kdy naopak
byla zaznamenána vysoká infekciozita a nízká patogenita).
Byl
popsán pouze 1 nozokomiální přenos a to v roce 1997. U členů likvidačních
týmů nedošlo k onemocnění. Přesto
je počet hlášených onemocnění považován za podhodnocený. Výsledky sérologických
studií ukazují na možnost mírných či asymptomatických infekcí, jedná se však o
vzácné případy.
Vzhledem k nízké
infekciozitě a nízké adaptabilitě viru ptačí chřipky na lidský organismus je riziko nákazy populace všeobecně považována za téměř nulové, v
nízkém riziku jsou osoby žijící v oblasti, kde je virus přítomen a které
jsou v úzkém kontaktu s drůbeží, v mírném riziku členové
likvidačních týmů, osoby zacházející s importovanými ptáky,
s nemocnými ptáky, pracovníci v oblasti drůbežího průmyslu.
A
Nicoll dále zdůraznil obecná opatření
pro veřejnost, jak zabránit onemocnění ptačí chřipkou:
-
vyhnout se přímému kontaktu s živou drůbeží a divoce žijícími ptáky,
-
vyhnout se kontaktu s povrchy kontaminovanými zvířecími výkaly,
-
vyhnout se kontaktu s ptáky nemocnými nebo mrtvými,
-
nejíst a nemanipulovat s nedostatečně tepelně zpracovanou nebo syrovou
drůbeží, vejci,
-
dodržovat osobní hygienu, zvl. časté mytí rukou,
-
vyhnout se importu či cestování s živými ptáky.
Pravidelné aktualizované informace ECDC lze
najít na www.ecdc.eu.int.
N.
Ferguson z UK zaujal informacemi vycházejícími z principů modelování.V případě chřipky by
k pandemii vyvolané virem ptačí chřipky
muselo dojít buď v důsledku mutace existujícího ptačího viru nebo v důsledku
kombinace existujícího ptačího a humánního viru. Rychlost šíření by závisela na
vlastnostech nově vzniklého kmene viru. Postižená země by zaznamenala vrchol
epidemie za 80 – 120 dní. Přibližně 50% infekcí by bylo natolik závažných, že
by nemocní museli vyhledat lékaře.
V roce
2004 využilo letecké dopravy na světě 1,8 miliardy pasažérů. Jakmile se
v určitém regionu vyskytne 2000 případů onemocnění, je vysoce
pravděpodobné, že dojde k exportu do jiných zemí. V případě, že
nebudou realizována žádná opatření, dojde k mezinárodnímu rozšíření
z odlehlé oblasti během jednoho měsíce. Ve Velké Británii mohou očekávat
případy onemocnění během 1 – 2 měsíců. Restrikce cestování by musela být 99%,
aby bylo dosaženo efektu v šíření onemocnění, 90% restrikce by byla naprosto
nedostatečná. V USA by zastavení veškerého mezinárodního cestování zpozdilo vrchol epidemie zhruba o 1 týden (a
to i v případě jednoho importovaného případu). Dle modelové situace by
v UK bylo nejvíce nemocných 60 dní
po importu, cca 1 milion.
-
Potenciálně největšího úspěchu by bylo dosaženo redukcí celkové nemocnosti
v důsledku
profylaxe.
- Jednalo
by se o radiální profylaxi v okruhu 5 km od ohniska onemocnění.
- Dále
se předpokládá uzavření 90% škol a 50% pracovišť.
- Předpokládá
se, že u 90% případů onemocnění by bylo léčení zahájeno v den objevení
příznaků.
- K dispozici
by měly být léky pro 2% populace (za
předpokladu, že u 50% infikovaných
dojde ke klinickému onemocnění).
- Školy
nechat zavřené 21 dní po 1. případu onemocnění v nich.
- Základní
idea - domácí kontakty nemocných nechat doma, obdobně umožnit i práci doma.
- Profylaxe
u domácích kontaktů může redukovat šíření infekce i po 24 hodinách podání
po
kontaktu s nemocným.
- Drakonická
opatření má smysl uplatňovat v počátcích epidemie, zvláště omezení
cestování.
E.
Pelfrene referovala přehledně o možnostech použití jednotlivých antivirotik, vedlejších nežádoucích
účincích po podání amantadinu a rimantadinu, zanamiviru (preferován pro podání
v nízkých dávkách u těhotných). Uvažuje se o vývoji i.v. zanamiviru.
Zvlášť
hovořila o užití Tamiflu, jehož výhodou je poměrně dlouhá exspirace, ale je
možné ho použít pro děti až od dvou let věku, resp.od váhy
Vakcíny v interpandemickém
období (proti sezónní chřipce) nepředstavují problém. V případě pandemie
shiftovou variantou humánního viru nebo infekcí virem ptačí chřipky je problém
vakcín dvojí: jednak dlouhá doba přípravy (3 –6 měsíců), jednak možnost změn
viru v průběhu výroby vakcíny. Dostatečné množství vakcíny je pak
samostatným problémem.
V dalších
prezentacích byla zdůrazňována připravenost národních laboratoří, schopných detekovat humánní chřipkové viry, jejich
napojení na WHO referenční laboratoře, kritéria „case definice“ pro laboratorní
potvrzení HPAI, „case definice“ pro osoby se symptomy chřipky přijíždějící
z oblastí s výskytem ptačí chřipky („Technical Guidance Document WHO“
z 5.10.2005).
D.Bell
ze CDC Atlanta zmiňoval konkrétní údaje nutné pro uplatňování protiepidemických opatření. K maximálnímu vylučování viru dochází na počátku
onemocnění, koreluje s horečkou a závažností symptomů (u dospělých 5 dní,
u dětí 8 dní, maximálně 21 dní). V cílených studiích bylo zjištěno, že
k vylučování viru může docházet u dětí již 6 dní před prvními příznaky
onemocnění, u dospělých 2 dny). Izolace pro nemocné je možná v nemocnicích
i doma, karanténní opatření u exponovaných, ale ne nemocných lze provádět doma
i ve vybraných zařízeních (i nezdravotnických), drastická opatření typu
„cordon sanitaire“ výjimečně.
Zdůraznil
důležitost mezinárodních opatření (informace pro cestující, opatření na
hranicích, zvl. „exit screening“ pro cestující z postižených oblastí,
„entry screening“ zcela výjimečně. Zákaz cestování z postižených oblastí
považuje za neúčelný, historicky to bylo prokázáno v případě neefektivních
restrikcí v roce 1918 v Kanadě a Austrálii. Jedinou výjimkou byly
zcela izolované ostrovy. Otázka osobní ochrany spočívá v diskutabilním
užívání běžných obličejových masek, ústenek, které se pro populaci obecně nepovažují
za účinné. Jiná je situace např. v nemocnicích, ale tam jsou pro
zdravotníky doporučovány specielní respirační masky, např. zvláště při
intubacích, také ochranné brýle. Respirační masky lze použít i u nemocných.
Opět byla zdůrazňována hygiena rukou, kdy není třeba speciální dezinfekce,
mýdlo a voda jsou dostatečně účinné. Upozorněno bylo na používání antivirotik
ve velkém měřítku, které by mohlo vést ke vzniku nových subtypů (90% zavření
škol a 50% zavření pracovišť by mělo znamenat 90% pravděpodobnost omezení
šíření - containmentu takového subtypu).
K.Fukuda
z WHO/HQ navrhl systém vyčleňování specielních klinik pro pacienty
s horečnatým onemocněním nebo diagnostikovanou chřipkou s vážným
průběhem. Upozornil také na časté úrazy u zdravých osob, které podlehnou
panice.
V pracovních
skupinách byla diskutována řada otázek:
-
Co s kontaminovaným prádlem nemocných? Praní, dezinfekce, likvidace?
-
Definice kontaktu - vzdálenost, čas?
-
Vakcinace ošetřujících zdravotníků, čím? Profylaxe antivirotiky? Jak dlouho?
-
Monitorování pacientů - denně, týdně, rozsah informací (základní nebo i věk,
lokalita,
začátek onemocnění, průběh…)?
-
Komunikace s národnostními menšinami (ve Švédsku 10%, v Indii 16
různých jazyků).
-
Používání ochranných prostředků, zvl. ústenek a masek, způsob zásobování (nutno
počítat,
že se bude jednat o nedostatkové zboží).
-
Studie hodnotící séroprevalenci protilátek po první pandemické vlně.
-
Spolupráce humánních a veterinárních laboratoří.
-
Sledování vedlejších reakcí po vakcinaci.
-
Sledování rezistence na antivirotika.
-
Nepřehlížet a nepodceňovat terapii antibiotiky a přípravky užívanými při
nachlazení.
-
Mezirezortní spolupráce.
-
Komunikace s médii.
Do komunikace s médii je nutné též zapojit veterináře. Novináře je
třeba pravidelně informovat, protože oni tápou. Zvláštní opatrnost věnovat
termínům pandemická chřipka a ptačí chřipka, protože oni to nerozlišují
(komplikuje jim to ještě termín sezónní chřipka). Často nerozlišují pojem
vakcína a antivirotika. Informace musí být transparentní, pravdivé.
V případě vzniklé pandemie lze pak vážnou situaci okomentovat pro populaci
prostřednictvím médiím s klidným svědomím: „Bude zle, ale máte šanci,
budou oběti, hrdinové, obětní beránci“. Antivirotika nelze považovat za všespasitelná,
problémy s vakcínou jsou předem zřejmé.
Závěr:
Ve
vystoupení jednotlivých odborníků zaznívaly krajně optimistické i pesimistické
názory. Základní není otázka „zda dojde
k pandemii chřipky“, ale „kdy dojde k pandemii chřipky“. Zástupci
jednotlivých států opakovaně požadovali od WHO a EU vypracování detailních
návodů pro prakticky všechny postupy (vakcinace, používání antivirotik,
ochranných prostředků, protiepidemických opatření atd.). Jedná se o všeobecný
jev, nejen v této oblasti. Přitom, řada materiálů již byla vypracována (
např. WHO guidelines for global surveillance of influenza A/H5).
Pro
nás jako i pro ostatní státy by měly být stěžejní Národní pandemické plány
harmonizované s WHO plánem a doplněné detailními plány jednotlivých
regionů.
MUDr. Jitka Částková, CSc.
OS epidemiologie, SZÚ - CEM