Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 14(10-11):513.
Souběžná infekce paratyfu A a břišního tyfu ?
Co-Infection with Paratyphoid
Fever A and Typhoid Fever ?
Eva
Zálabská, Lucie Bareková, Petr Knížek, Inna Valentová
Dne 31. srpna byla na infekčním oddělení Krajské nemocnice Pardubice hospitalizována 30letá žena s horečkou, která od 2.7. do 7.8. 2005 pobývala s manželem v Indii. Z epidemiologické anamnézy bylo zajímavé, že se jednalo o opakované pobyty v této zemi. V letošním roce letěli z Prahy do Delphi a dále procestovali státy Rajasthan, Gujarat a Madhya Pradesh. Po Indii se pohybovali jako soukromé osoby místní dopravou městem i venkovem, bydleli a stravovali se v hotelích nižší třídy. Jedli většinou vařenou a dušenou zeleninu, dvakrát rybu, v nápojích často led, syrová rajčata, cibule, ovoce kupovali na tržnicích, pili balenou vodu, k čištění zubů a osobní hygieně používali v hotelích i vodu z vodovodu.
Žena byla očkována proti VHA+B, v loňském roce proti břišnímu tyfu parenterální polysacharidovou vakcínou Typhim Vi a meningokokové meningitidě polysacharidovou vakcínou A + C.
Anamnesticky udávala průjmy s horečkou již při pobytu. Byla odléčena místními bylinkami a následně byla bez obtíží. Po návratu do ČR byla unavená, což přičítala aklimatizaci.
Od 28.8. (3 týdny po návratu do ČR) pacientka opět febrilní
do
Od 14.10. se objevily večerní teploty do 38 oC bez zimnice a třesavky. 17.10. vyšetřena na ambulanci infekčního oddělení, kde pro aftózní stomatitidu nasazen Zovirax (5 dnů), z laboratoře vzestup CRP na 55,6, FW 40/73, ostatní nálezy v normě, v hemokultuře opět Salmonella Paratyphi A. 21.10. byla pacientka přijata k rehospitalizaci, léčena chloramfenikolem (14 dnů). Ve stolici překvapivě kultivačně prokázána Salmonella Typhi. Od 3. dne hospitalizace afebrilní a bez obtíží, pouze přechodně mírná elevace ALT a AST. Po 14 dnech (CRP 5,7) pacientka propuštěna opět se souhlasem epidemiologa domů, kontrolní odběry zajištěny.
Na mikrobiologické oddělení odeslány 31.8. a 1.9.
tlusté kapky a roztěry k mikroskopickému průkazu plasmodii, výsledek
negativní. Současně byl odebrán soubor 5 hemokultur. Do 24 hodin automatický
systém signalizoval ve 2 případech pozitivitu, mikroskopicky se jednalo o
gramnegativní středně velké tyčinky. Narostlý kmen byl identifikován pomocí
soupravy ENTEROtest 24 (Pliva-Lachema) jako Salmonella
Paratyphi A (z testů : IND -, H2S -, LYS -, ORN +, URE -, ARG -,
TRE +, MAN +, SOR +, RHA +, MLB +, RAF -, GLU +, DUL +, CEL -, SACH -, ONP -,
VPT -,…), kmen aglutinoval v polyvalentním O 1,2,12 a monovalentním H a
antiséru. Dle hodnot MIC kmen vykazoval rezistenci pouze k ampicilinu a
tetracyklinu. Kmen odeslán k verifikaci do NRL pro salmonely, kde byla
identifikace potvrzena. V současně provedených výtěrech z rekta byla
opakovaně zjištěna pouze fyziologická flóra i po provokaci MgSO4.
Aglutinační Widalova reakce z 5.9. byla negativní. Moč opakovaně kultivačně
negativní, parazitologické vyšetření stolice negativní, výtěr z krku
nepatogenní flóra, sérologie zoonóz negativní.
17.10. odebrána moč na kultivaci s negativním
výsledkem, ve výtěru z rekta fyziologická flóra. V hemokultuře opět
prokázána Salmonella Paratyphi A
22.10. ve výtěru z rekta vedle běžné flóry vykultivována Salmonella Typhi (ENTEROtest 24 : IND -,
H2S -, na Hajnově půdě produkce H2S ve formě prstence,
LYS +, ORN -, URE –, ARG opakovaně +, SCI -, MAL -, PHE -, ONP -, ADO -, CEL -,
SUC -, TRE +, MAN +, SOR +, GLU +, VPT -, RAF -, DUL -,..), kmen aglutinoval
s antiséry O 9,12, H d, Vi. Kmen odeslán do NRL pro salmonely SZÚ–CEM, kde
byla identifikace potvrzena. 26.10. Ve Widalově reakci titr O 9,12 = 40, H d =
160, Vi negativní. Odebrány další kontrolní hemokultury již s negativním
nálezem.
Závěrem lze jistě říci, že se jistě jednalo o
onemocnění paratyfem A s relapsem onemocnění. Námětem k diskusi je
kultivační nález Salmonella Typhi ve
stolici v průběhu 2. hospitalizace se současnou pozitivitou Widallovy
reakce. Jednalo se o duální infekci paratyfem a tyfem, nebo šlo o nosičství Salmonella Typhi po opakovaných pobytech
v endemické oblasti? Další otázkou, která se v této souvislosti
nabízí, je riziko případného bezpříznakového nosičství Salmonella Typhi u očkovaných cestovatelů pro naši neočkovanou populaci.
MUDr. Mgr. Eva
Zálabská a MUDr. Lucie Bareková,
mikrobiologické
oddělení Krajské nemocnice Pardubice, prim. MUDr. Ludmila Poustecká;
infekční
oddělení Krajské nemocnice Pardubice, prim. MUDr. František Sedláček