Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 14(10-11):515-517.

 

Připravenost na pandemii chřipky - jednání WHO/EU (říjen 2005)

2nd Joint WHO/EC Workshop on Pandemic Influenza Preparedness Planning

(October 2005


 

Jitka Částková

 

   Jednání navazovalo na březnové zasedání v Luxemburku (viz Zprávy CEM 2005; 14(4): 203 - 205), pozváni byli zástupci všech 52 členských států WHO/EURO regionu a řada zástupců partnerských organizací. Mezi hlavními členy předsednictva zasedal  M. Danzon, G. Magnusson, B.Ganter, Z. Jakab, F. Sauer, G.Hetherington jako zástupci WHO, ECDC, EC a UK (jako předsednické země EU).

 

   Nejdůležitější  body uvedené na programu:

- přehled současné situace ptačí chřipky a hrozby pandemie, se zaměřením zvláště na aktuální 

   situaci a surveillance v jihovýchodní Asii,

- propracovávání národních pandemických plánů, zvláště se zaměřením na jejich operativnost,     

  stejně jako na diskusi a analýzu v oblastech mezisektorové spolupráce, komunikace rizika, 

  laboratorních systémů, epidemie ptačí chřipky a s tím spojených podmínek a požadavků na

  ošetřování pacientů,

- analýza spolupráce a harmonizace plánů mezi sousedícími zeměmi z hlediska cestování a

  opatření na státních hranicích, opatření  ve společnosti a sdílení informací a prostředků,

- podrobné referování o hodnocení národních pandemických plánů po návštěvě WHO, ECDC

  a EC v šesti členských státech (Kazachstan, Ukrajina, UK, Turecko, Řecko, Polsko a to od 

  konce srpna, hlavně pak v září a říjnu) - toto vyhodnocení bude z časových důvodů

  provedeno v průběhu příštích týdnů.

 

   Shigeru Omi, ředitel WHO/WPRO (Region Západní Pacifik) přednesl bezesporu jednu z nejzajímavějších přednášek o ptačí chřipce (A/H5N1) v jihovýchodní Asii. Analyzoval podrobně situaci v této části světa, kde produkce drůbeže v posledních 20 letech strmě stoupla, nesrovnatelně s ostatními oblastmi na světě, nesrovnatelný je též způsob zacházení s chovy drůbeže. Ruku v ruce jde hustota populace lidské a rozsah drůbežích chovů, tím pádem koresponduje i počet epidemií v chovech drůbeže a počet lidských onemocnění.

 

V roce 2004 vykazovaly nejvyšší výskyty infekcí u drůbeže Korea, Japonsko, Čína, Vietnam, Thajsko, Indonésie a Malajsko, v roce 2005 se vyskytla další ohniska v Mongolsku a Kazachstanu, naopak např. v Číně a Thajsku došlo k výraznému poklesu. Souvisí to s důslednými opatřeními provedenými v oblasti „bio-security“ ve velkých, industrializovaných farmách těchto zemí. Pokud v těchto zemích došlo k výskytům onemocnění u drůbeže, jednalo se především o malé, nekontrolované chovy, tzv. „na zadních dvorcích“ (backyards). V těchto případech je jediným řešením likvidace drůbeže, ale s patřičnou kompenzací majitelů, protože jinak nelze spoléhat na jakoukoli spolupráci.

 

Zmínil nebezpečí kachen jako tichých rezervoárů, u nichž bylo experimentálně prokázáno dlouhodobé vylučování viru (11 – 17 dní)  ve vysoké koncentraci, bez symptomů, bez úmrtí. Pozitivních bylo zjištěno až 30% domácích kachen. V jejich stolicích přežíval virus při 37 oC až 6 dní. K nejvyšším výskytům onemocnění drůbeže docházelo právě v oblastech s vysokou koncentrací kachen. Migrující ptáci jsou také nebezpeční pro přenos viru H5N1, přesto, přes 6000 uhynulých ptáků v květnu a červnu v okolí jezera Qinghai v Číně představovalo neobvykle vysoký počet. Kromě ptáků mohou být infikováni i vepři, kočky, tygři.

 

S. Omi informoval aktuálně o 118 případech onemocnění lidí, z nichž 61 osob zemřelo. (pozn.: k 7.11. bylo WHO hlášeno 124 laboratorně potvrzených případů onemocnění, z nich 63 úmrtí). Ze zmíněných 118 nemocných byl u 64 prokázán úzký kontakt s infikovanou nebo již zjevně nemocnou drůbeží. U ostatních případů nejsou k dispozici kompletní údaje, kromě dvou případů, kde zřejmě došlo k interhumánnímu přenosu (pozn.: označováno H2H). Nejvíce případů zaznamenal Vietnam (91 nemocných, 41 úmrtí). Mezi nemocnými stále převažují děti, dospívající a mladí dospělí. Kromě přenosu respiračním traktem se uvažuje i o přenosu GIT.  Asie je stále největším rezervoárem viru H5N1, stále tudíž představuje největší riziko pro lidskou populaci.

 

Předpověď pro Evropu vyzněla jednoznačně optimisticky vzhledem k zásadně rozdílným podmínkám uplatňovaných v chovech, při zpracovávání, kontrole i konečných úpravách drůbeže.

 

Optimisticky vyzněla i přednáška globální strategie FAO + OIE + WHO (Food and Agriculture Organization + Organisation for Animal Health + WHO) směřující k progresivní kontrole HPAI (vysoce patogenní ptačí chřipce). Vize a cíl této strategie spočívají především v zásadních změnách v tradičních systémech chovů:

 

- progresivní kontrole a eradikaci onemocnění u drůbeže,

- stabilizaci produkce drůbeže,

- zkvalitnění kontroly potravin,

- ale též ve zlepšení obživy chudých.

 

Pro produkci vajec a vaječných výrobků jsou stanoveny standardní postupy (teplota a doba jejího trvání). Jsou vypracovány přírodní a umělé zóny a bariéry pro chovy drůbeže. V roce 2005 byla podepsána mezi FAO + OIE + WHO nová smlouva GEWS (Global Early Warning Systém). Byl připraven obsáhlý návrh „A Global Strategy for the Progressive Control of Highly Pathogenic Avian Influenza (HPAI)“.

 

M. Pittman  zmínila funkci EFSA (European Food Safety Authority), o níž se lze podrobněji informovat na www.efsa.eu.int. Připomněla nebezpečí nekontrolovaných chovů drůbeže „na dvorcích“. Podle EU legislativy  pojem „drůbež“ zahrnuje slepice, kohouty, krůty, perličky, kachny, husy, křepelky, holuby, bažanty, koroptve, pštrosy a to držené v zajetí z důvodu chovu, produkce masa nebo vajec ke konzumaci. Podrobněji zmínila rozdíl mezi LPAI (virus ptačí chřipky s nízkou patogenitou, vyvolávající infekce lokalizované v respiračním a intestinálním traktu ptáků, ústící v mírné nebo inaparentní onemocnění) a HPAI (virus ptačí chřipky s vysokou patogenitou, způsobující systémové infekce se smrtností až 100%).

 

K mutace LPAI – HPAI může dojít náhle, nepředvídatelně. Mezi ptáky dochází k přenosu onemocnění kontaktem přímým (sekrety, nasálními výměšky, stolicí) i nepřímým (stolicí, která může být infekční i týdny v závislosti na teplotě a vlhkosti, mechanicky předměty kontaminovanými stolicí, ale i vodou - virus byl izolován např. z jezerních vod), byl popsán i přenos na jiné savce (např. vepře) po požití infikovaných drůbežích produktů (masa a vaječných skořápek při nelegálním krmení kuchyňskými odpady). Vakcinace zdravé drůbeže zvýší rezistenci k nákaze virem, redukuje dobu trvání a výši titru při vylučování viru, což následně redukuje přenos infekce.

 

A. Nicoll z ECDC shrnul poznatky o epidemiích ptačí chřipky na světě. V letech 1959 až 1999 bylo hlášeno 18 epidemií, postiženo asi 23 milionů ptáků. V letech 2000 do prosince 2004 bylo v 15 epidemiích postiženo asi 200 milionů ptáků. Hlášená onemocnění lidí jsou ojedinělá a postihla lidi „zubožené“, s nemocnou drůbeží žijící v úzkém kontaktu. Zde se agens projevilo jako vysoce patogenní, i když jinak s nízkou infekciozitou (na rozdíl např. od epidemie H7N7 v roce 2003 v Nizozemsku, kdy naopak byla zaznamenána vysoká infekciozita a nízká patogenita).

 

Byl popsán pouze 1 nozokomiální přenos a to v roce 1997. U členů likvidačních týmů nedošlo k onemocnění.  Přesto je počet hlášených onemocnění považován za podhodnocený. Výsledky sérologických studií ukazují na možnost mírných či asymptomatických infekcí, jedná se však o vzácné případy.

 

Vzhledem k nízké infekciozitě a nízké adaptabilitě viru ptačí chřipky na lidský organismus je riziko nákazy populace všeobecně považována za téměř nulové, v nízkém riziku jsou osoby žijící v oblasti, kde je virus přítomen a které jsou v úzkém kontaktu s drůbeží, v mírném riziku členové likvidačních týmů, osoby zacházející s importovanými ptáky, s nemocnými ptáky, pracovníci v oblasti drůbežího průmyslu.

 

A Nicoll dále zdůraznil obecná opatření pro veřejnost, jak zabránit onemocnění ptačí chřipkou:

- vyhnout se přímému kontaktu s živou drůbeží a divoce žijícími ptáky,

- vyhnout se kontaktu s povrchy kontaminovanými zvířecími výkaly,

- vyhnout se kontaktu s ptáky nemocnými nebo mrtvými,

- nejíst a nemanipulovat s nedostatečně tepelně zpracovanou nebo syrovou drůbeží, vejci,

- dodržovat osobní hygienu, zvl. časté mytí rukou,

- vyhnout se importu či cestování s živými ptáky.

 Pravidelné aktualizované informace ECDC lze najít na www.ecdc.eu.int.

 

N. Ferguson z UK zaujal informacemi vycházejícími z principů modelování.V případě chřipky by k  pandemii vyvolané virem ptačí chřipky muselo dojít buď v důsledku mutace existujícího ptačího viru nebo v důsledku kombinace existujícího ptačího a humánního viru. Rychlost šíření by závisela na vlastnostech nově vzniklého kmene viru. Postižená země by zaznamenala vrchol epidemie za 80 – 120 dní. Přibližně 50% infekcí by bylo natolik závažných, že by nemocní museli vyhledat lékaře.

 

V roce 2004 využilo letecké dopravy na světě 1,8 miliardy pasažérů. Jakmile se v určitém regionu vyskytne 2000 případů onemocnění, je vysoce pravděpodobné, že dojde k exportu do jiných zemí. V případě, že nebudou realizována žádná opatření, dojde k mezinárodnímu rozšíření z odlehlé oblasti během jednoho měsíce. Ve Velké Británii mohou očekávat případy onemocnění během 1 – 2 měsíců. Restrikce cestování by musela být 99%, aby bylo dosaženo efektu v šíření onemocnění, 90% restrikce by byla naprosto nedostatečná. V USA by zastavení veškerého mezinárodního cestování  zpozdilo vrchol epidemie zhruba o 1 týden (a to i v případě jednoho importovaného případu). Dle modelové situace by v UK bylo nejvíce nemocných  60 dní po importu, cca 1 milion.

 

- Potenciálně největšího úspěchu by bylo dosaženo redukcí celkové nemocnosti v důsledku  

   profylaxe.

- Jednalo by se o radiální profylaxi v okruhu 5 km od ohniska onemocnění.

- Dále se předpokládá uzavření 90% škol a 50% pracovišť.

- Předpokládá se, že u 90% případů onemocnění by bylo léčení zahájeno v den objevení

    příznaků.

- K dispozici by měly být léky  pro 2% populace (za předpokladu, že u 50%  infikovaných        

  dojde ke klinickému onemocnění).

- Školy nechat zavřené 21 dní po 1. případu onemocnění v nich.

- Základní idea - domácí kontakty nemocných nechat doma, obdobně umožnit i práci doma.

- Profylaxe u domácích kontaktů může redukovat šíření infekce i po 24 hodinách podání po  

  kontaktu s nemocným.

- Drakonická opatření má smysl uplatňovat v počátcích epidemie, zvláště omezení cestování.

 

E. Pelfrene referovala přehledně o možnostech použití jednotlivých antivirotik, vedlejších nežádoucích účincích po podání amantadinu a rimantadinu, zanamiviru (preferován pro podání v nízkých dávkách u těhotných). Uvažuje se o vývoji i.v. zanamiviru.

 

Zvlášť hovořila o užití Tamiflu, jehož výhodou je poměrně dlouhá exspirace, ale je možné ho použít pro děti až od dvou let věku, resp.od váhy 12 kg. Pro děti mladší nelze např. podat nižší dávky, které by pak mohly vést k vzniku rezistence viru. V případě širšího podávání antivirotik bude třeba monitorovat jejich účinnnost a vedlejší reakce, neboť dosavadní zkušenostmi s nimi nejsou dostatečné. 

 

Vakcíny v interpandemickém období (proti sezónní chřipce) nepředstavují problém. V případě pandemie shiftovou variantou humánního viru nebo infekcí virem ptačí chřipky je problém vakcín dvojí: jednak dlouhá doba přípravy (3 –6 měsíců), jednak možnost změn viru v průběhu výroby vakcíny. Dostatečné množství vakcíny je pak samostatným problémem.

 

V dalších prezentacích byla zdůrazňována připravenost národních laboratoří, schopných detekovat humánní chřipkové viry, jejich napojení na WHO referenční laboratoře, kritéria „case definice“ pro laboratorní potvrzení HPAI, „case definice“ pro osoby se symptomy chřipky přijíždějící z oblastí s výskytem ptačí chřipky („Technical Guidance Document WHO“ z 5.10.2005).

 

D.Bell ze CDC Atlanta zmiňoval konkrétní údaje nutné pro uplatňování protiepidemických opatření. K maximálnímu vylučování viru dochází na počátku onemocnění, koreluje s horečkou a závažností symptomů (u dospělých 5 dní, u dětí 8 dní, maximálně 21 dní). V cílených studiích bylo zjištěno, že k vylučování viru může docházet u dětí již 6 dní před prvními příznaky onemocnění, u dospělých 2 dny). Izolace pro nemocné je možná v nemocnicích i doma, karanténní opatření u exponovaných, ale ne nemocných lze provádět doma i ve vybraných  zařízeních (i nezdravotnických), drastická opatření typu „cordon sanitaire“ výjimečně.

 

Zdůraznil důležitost mezinárodních opatření (informace pro cestující, opatření na hranicích, zvl. „exit screening“ pro cestující z postižených oblastí, „entry screening“ zcela výjimečně. Zákaz cestování z postižených oblastí považuje za neúčelný, historicky to bylo prokázáno v případě neefektivních restrikcí v roce 1918 v Kanadě a Austrálii. Jedinou výjimkou byly zcela izolované ostrovy. Otázka osobní ochrany spočívá v diskutabilním užívání běžných obličejových masek, ústenek, které se pro populaci obecně nepovažují za účinné. Jiná je situace např. v nemocnicích, ale tam jsou pro zdravotníky doporučovány specielní respirační masky, např. zvláště při intubacích, také ochranné brýle. Respirační masky lze použít i u nemocných. Opět byla zdůrazňována hygiena rukou, kdy není třeba speciální dezinfekce, mýdlo a voda jsou dostatečně účinné. Upozorněno bylo na používání antivirotik ve velkém měřítku, které by mohlo vést ke vzniku nových subtypů (90% zavření škol a 50% zavření pracovišť by mělo znamenat 90% pravděpodobnost omezení šíření - containmentu takového subtypu).

 

K.Fukuda z WHO/HQ navrhl systém vyčleňování specielních klinik pro pacienty s horečnatým onemocněním nebo diagnostikovanou chřipkou s vážným průběhem. Upozornil také na časté úrazy u zdravých osob, které podlehnou panice.

 

V pracovních skupinách byla diskutována řada otázek:

- Co s kontaminovaným prádlem nemocných? Praní, dezinfekce, likvidace?

- Definice kontaktu - vzdálenost, čas?

- Vakcinace ošetřujících zdravotníků, čím? Profylaxe antivirotiky? Jak dlouho?

- Monitorování pacientů - denně, týdně, rozsah informací (základní nebo i věk, lokalita,

   začátek onemocnění, průběh…)?

- Komunikace s národnostními menšinami (ve Švédsku 10%, v Indii 16 různých jazyků).

- Používání ochranných prostředků, zvl. ústenek a masek, způsob zásobování (nutno počítat,

   že se bude jednat o nedostatkové zboží).

- Studie hodnotící séroprevalenci protilátek po první pandemické vlně.

- Spolupráce humánních a veterinárních laboratoří.

- Sledování vedlejších reakcí po vakcinaci.

- Sledování rezistence na antivirotika.

- Nepřehlížet a nepodceňovat terapii antibiotiky a přípravky užívanými při nachlazení.

- Mezirezortní spolupráce.

- Komunikace s médii.

 

Do komunikace s médii  je nutné též zapojit veterináře. Novináře je třeba pravidelně informovat, protože oni tápou. Zvláštní opatrnost věnovat termínům pandemická chřipka a ptačí chřipka, protože oni to nerozlišují (komplikuje jim to ještě termín sezónní chřipka). Často nerozlišují pojem vakcína a antivirotika. Informace musí být transparentní, pravdivé. V případě vzniklé pandemie lze pak vážnou situaci okomentovat pro populaci prostřednictvím médiím s klidným svědomím: „Bude zle, ale máte šanci, budou oběti, hrdinové, obětní beránci“. Antivirotika nelze považovat za všespasitelná, problémy s vakcínou jsou předem zřejmé.

 

Závěr:

Ve vystoupení jednotlivých odborníků zaznívaly krajně optimistické i pesimistické názory. Základní není otázka  „zda dojde k pandemii chřipky“, ale „kdy dojde k pandemii chřipky“. Zástupci jednotlivých států opakovaně požadovali od WHO a EU vypracování detailních návodů pro prakticky všechny postupy (vakcinace, používání antivirotik, ochranných prostředků, protiepidemických opatření atd.). Jedná se o všeobecný jev, nejen v této oblasti. Přitom, řada materiálů již byla vypracována ( např. WHO guidelines for global surveillance of influenza A/H5).

Pro nás jako i pro ostatní státy by měly být stěžejní Národní pandemické plány harmonizované s WHO plánem a doplněné detailními plány jednotlivých regionů.

 

 

 

                                                                                MUDr. Jitka Částková, CSc.

                                                                                OS epidemiologie, SZÚ - CEM