Aleš Hodek, Martina Pelichovská, Karel Cvachovec,
Jan Matějková, Filip Prusík
71letá pacientka bez předchozí interní anamnézy byla pokousána psem. Utrpěla četné tržně-zhmožděné rány pronikající až na fascii na levém stehně, bérci (dále jen LDK) a levé ruce. Byla primárně ošetřena na chirurgické ambulanci s toaletou rány betadinem, excizí, primární suturou, drenáží, přeočkováním TAT 0,5 ml i.m. Před příhodou byla pacientka tentýž den očkována proti chřipce. Do 48 hodin po příhodě dochází k rozvoji zažívacích obtíží s průjmem, zvracením, bolestí v oblasti ran na LDK. Opět ošetřena na chirurgii, lokální nález minimální, exprese hematomů, drény ponechány. Podán Novalgin i.m., dále Novalgin 3x1 tbl, Algifen tbl. Pacientka odmítla hospitalizaci. Do dalších 24 hodin je přivezena na interní příjem pro zhoršující se bolest v LDK, trvalé zvracení, závratě. Při přijetí byla pacientka při vědomí, orientovaná, ameningeální, bez dušnosti, s rychle se rozvíjející hypotenzí, s flutterem síní, převodem 110/min, neměřitelným neinvazivním tlakem, centrální cyanózou, mramorováním, nehmatným pulzem na periferii, tachypnoí, acidózou pH 7.1, BE -17, laktát 11 mmol/l. Nález na plicích a břiše byl při přijetí bez patologie, diuréza nehodnotitelná, LDK oteklá, rány bez výtoku. Pacientka byla do 30minut od příjmu pro šokový stav zaintubována a přijata na lůžkové oddělení anesteziologie a resuscitace.
Byla zahájena objemová resuscitace, nasazena podpora noradrenalinem v dávce 0,25 ug/kg/min, MAP 75 mmHg, nutná řízená ventilace, pCO2 5,0 kPa, pO2 22 kPa, trvá anurie, TT 34,5°C. Provedeno CT hrudníku a břicha s kontrastem s nálezem infarktů ve slezině, ovariální cystou, jinak bez patologie. Chirurg provedl toaletu ran na LDK a levé ruce, bez nálezu abscesu, sekrece, bez nekrotických tkání, kryto betadinem. Laboratorní výsledky – leukocyty 12,8 x 10^9/l, diferenciál - neutrofily 0,96, lymfocyty 0,029, trombocyty 235x 10^9/l, hemoglobin 155 g/l, CRP 411 mg/l, myoglobin 17158 ug/l, CK-MB mass 59 ug/l, urea 23,3 mmol/l, kreatinin 409 umol/l, Ca++ 0,7mmol/l. Byly odebrány vzorky na mikrobiologické vyšetření, včetně hemokultur a stěrů z ran.
Mikrobiologické nálezy:
Hemokultury (celkem 4x): 2x nález Streptococcus pyogenes (včetně jedenkráte zároveň Staphylococcus epidermidis, interpretovaný jako kontaminace).
Sputum a stolice – kultivačně nález běžná flóra.
Moč kultivačně negativní.
Nejzajímavější byl nález v ráně – kde zjištěn Streptococcus pyogenes a zároveň Staphylococcus aureus (kmen byl následně určen NRL pro stafylokoky jako producent TSST–1 a enterotoxinu A). Citlivost obou „koků“ byla dobrá: Streptococcus pyogenes byl citlivý k penicilinu, erytromycinu, linkomycinu, chloramfenikolu, ofloxacinu, Staphylococcus aureus byl citlivý k oxacilinu, kotrimoxazolu, erytromycinu, linkomycinu, tetracyklinu, gentamicinu, rifampicinu, ofloxacinu, amikacinu, vankomycinu.
Vzorky na kultivaci byly odebrány vzhledem k rychlé progresy onemocnění jen v den přijetí .
Pacientce byl nasazen klindamycin
900 mg i.v., dále 900 mg á 6h, amikacin 500 mg i.v., dále 500 mg
á 12h., hydrocortison v dávce 3x100 mg i.v. Do 2 hodin od příjmu
zahájena kontinuální eliminační metoda CVVHDF. Během následujících 8 hodin se
trvale zhoršuje oběh, zvyšována podpora noradrenalinem až na 1 ug/kg/min,
nedaří se korigovat metabolickou acidózu, pH trvale pod 7,2, laktát až 17
mmol/l, myoglobin 38000ug/l!, rozvoj koagulační poruchy, podávána mražená
plasma, teplota i přes zahřívání pod
Na levém lýtku rozvoj
splývajících hemoragických bul, stehno je lividní, z ran vytéká serózní
tekutina, z punktátu z bul mikroskopicky potvrzen streptokok. Nasazen penicilin
Po výkonu stav komplikován trvalým krvácením z operační rány s nutností masivního podávání krevních derivátů včetně trombocytů, se zvyšováním podpory noradrenalinem až na 1,6 ug/kg/min, se zhoršováním ventilačních funkcí, s nutností agresivního ventilačního režimu. 33 hodin od příjmu provedena operační revize s pokusem o zastavení zdrojů krvácení, makroskopicky viditelný postup myonekrózy na trup s nemožností dalšího radikálního řešení.
Po výkonu bylo pokračováno v dohrazování krevními deriváty pro trvalou animizaci a koagulační poruchu, v korekci vnitřního prostředí, vysoké podpoře noradrenalinem, agresivním ventilačním režimu, v kontinuální eliminaci. Během hospitalizace podáno 18 transfuzních jednotek erymasy, 40 transfuzních jednotek mražené plasmy, 6 transfuzních jednotek trombocytů.
Pacientka umírá 47 hodin po
přijetí do nemocnice na podkladě refrakterního septického šoku
s multiorgánovým selháním. Přes vhodně nasazenou kombinovanou ATB terapii
se nepodařilo zabránit šíření infekce ani výrazně ovlivnit projevy onemocnění,
které bylo vyvoláno kombinovaným působením invazivního kmene Streptococcus pyogenes a kmene Staphylococcus aureus s produkcí
toxinu syndromu toxického šoku TSST-
Závěr
Jednalo se o těžký případ nezvládnutelné sepse vyvolaný kmenem Streptococcus
pyogenes, komplikovaný syndromem toxického šoku, který byl způsoben
toxinogenním kmenem Staphylococcus aureus.
MUDr. Aleš Hodek,
MUDr. Martina Pelichovská,
prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc. - Klinika anesteziologie a
resuscitace, FN Motol, Praha
MUDr. Jana Matějková, MUDr. Filip Prusík – Ústav lékařské mikrobiologie
FN Motol
redakční úprava P.P.