Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 15(1):44-46.
Schůzka Poradního sboru ECDC, EISS a vedení ECDC, 7. listopadu
2005, Stockholm:
Surveillance a požadavky na informace v průběhu pandemie
chřipky v Evropě
![]()
Meeting
ECDC Advisory Forum, EISS and ECDC Director, Monday 7th November
2005, Stockholm:
Jozef Dlhý
Dne 7.
listopadu 2005 se v sídle Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí
(ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control) ve Stockholmu
konala informační schůzka pracovníků ECDC, členů Poradního sboru ECDC (Advisory
Forum ECDC) a zástupců EISS (European Influenza Surveillance Schneme)
k problematice surveillance v průběhu pandemie chřipky v Evropě,
kterou inicioval prof. Angus Nicoll (koordinátor ECDC pro problematiku chřipky)
a Dr. Andrea Ammon (vedoucí jednotky pro surveillance a komunikaci ECDC). Kromě
pracovníků ECDC a EISS se jednání zúčastnili zástupci Advisory Forum
z Irska, Dánska, Německa a ČR.
V obecné
rovině byla komentovaná schůzka věnovaná problémům, spojeným s otázkou „co
se očekává od surveillance a co je potřebné aby surveillance zabezpečovala před
a v průběhu pandemie chřipky“.
V úvodu jednání prof.
Nicoll upozornil na důležitou skutečnost, že totiž stěžejní aktivity, spojené s
přípravou na pandemii chřipky (cvičení, plánování, hlášení apod.), nedosahují
v době jejího sezónního výskytu stupně, který by byl potřebný v době
pandemie. Následovala diskuse k otázkám charakteru surveillance:
Od
surveillance v době pandemie se očekává, že mj. zabezpečí hlášení, která
nebyla předtím pořizována (např. hlášení všech ILI od lékařů prvního kontaktu,
všech pacientů přijatých do nemocnic s chřipkou, úmrtí na chřipku
v průběhu předcházejícího týdne, o aktuální obložnosti nemocnic, o úrovni
nemocnosti u klíčových profesí). Uvedená hlášení budou mít častější
frekvenci a budou muset být preciznější. To bude značně obtížné s ohledem
na předpokládaný vývoj nemocnosti zdravotnického personálu a také
s ohledem na nutnost předřazovat hlášení před klinickými výkony, což je
jedním z důvodů, proč je nutné tyto momenty surveillance plánovat a
procvičovat ještě v době běžného sezónního výskytu chřipky. Nutno
také počítat s ohromným zájmem masmedií, což bude klást velký důraz na
přesnost a aktuálnost údajů, které budou získávány během pandemie chřipky.
Existují velké rozdíly
mezi kapacitami, dostupností a charakterem surveillance zemí uvnitř i vně EU.
Přehled těchto diferencí byl diskutován na dánském workshopu (viz článek dr.
Částkové v předchozím čísle Zpráv CEM) a taktéž uvnitř poradních skupin
ESCON a ECDC. Na těchto schůzkách bylo poukázáno na značené rozdíly mezi státy
EU v oblasti základních kapacit a plánů pro upevnění surveillance během
pandemie.
Surveillance
chřipky musí být rozpracována na všechny fáze pandemie. Pro podmínky EU je 6.
fáze (dle WHO) rozdělena na 4 úrovně bdělosti (pohotovosti) EU, které však
zatím nebyly schváleny Komisí):
Surveillance
musí být upevněna již v interpandemickém období, což se týká především
laboratorních kapacit a implementace výsledků klinické surveillance za předcházející
léta. Je rozhodující, aby byl k dispozici systém pro rozpoznání prvních
případů pandemického kmene a taktéž lidských onemocnění způsobených H5N1.
Je
obecně známo, že největší riziko pandemické hrozby hrozí z Dalekého
Východu a Jižní Asie. Přesto lze pandemickou pohotovost očekávat těsně na
hranicích EU, např. v deltě Dunaje, která byla v říjnu 2005 označena
WHO Euro jako vulnerabilní oblast (což zatím nebylo deklarováno oficielními
rumunskými orgány). Lze očekávat, že naše činnost bude odlišná při jednotlivých
úrovních bdělosti v EU (Alert level 1-4), a to podle toho, jestli začnou
platit tuto zimu, nebo v sezóně 2006-2007 resp. 2007-2008.
V další
části jednání byly zmíněny jednotlivé typy a nástroje surveillance, jejich
výhody a nevýhody:
Organizované ECDC, prováděné specialisty z členských
zemí EU a taktéž odborníky z ECDC. Příkladem mohou být studie při objevení se
prvních lokálních epidemií v Evropě, jejichž cílem bude izolace viru a
determinace ukazatelů jako např.:
Reprodukční číslo (Ro) k odhadu ukazatele šíření, ukazatel skupinového přenosu k určení postižení věkových skupin, nemocnost a smrtnost, iniciální odpověď na léčbu. Validnost výsledků těchto studií má svá omezení, proto se budou muset provádět na více místech a opakovaně.
Budou založeny na činnosti
referenčních laboratoří a datech z informačních systémů klinické
surveillance. Gestorem organizování těchto studií bude EISS a jejich cílem bude
determinovat fáze 4, 5 nebo 6 - první objevení se pandemického kmene v EU
a jednotlivých zemích, první přenos pandemického kmene v EU a jednotlivých
zemích.
Je nutno stanovit kriteria pro testování, která by se používala
v Alert fázi
Některé země EISS (např.
Německo a Velká Británie) mají rozšířený systém monitorování lokálních attack
rate. Tyto systémy mohou být v budoucnu využity v rámci
sentinelových, laboratorně podložených studií (viz výše).
Má
význam pro odhad potřeby vakcín na základě spotřeby pro očkování proti sezónní
chřipce.
Další část jednání byla věnována prezentaci předsedy
EISS k historii a současné práci tohoto orgánu:
§
Cestou EISS byly standardizovány věkové skupiny
pro surveillance: 0-4, 5-14, 15-
§ Tento rok se k EISS přidají další 4 nové země – Estonsko, Maďarsko, Řecko a Kypr.
§ Některé země používají ARI, jiné ILI. Dvě velké země – Francie a Německo používají ARI (s tím jsou spojeny vyšší hodnoty ukazatelů).
§ Uplatňují se některé zdravotní a sociální vlivy – např. Belgičané navštěvují lékaře obvykle první den své nemoci, kdežto v Holandsku tak tomu není. Tím např. dochází k jevu, kdy Belgie vykazuje arteficielně vyšší nemocnost.
§ Byly prezentovány možnosti využití metody geografického mapování pro sledování chřipkové aktivity v Evropě. Jedná se o společnou práci odborníků z Japonska (pracovníci oddělení veřejného zdraví Univerzity Niigata) a EISS, která byla publikována v Eurosurveillance weekly. Jedním z autorů této práce je dr. John Paget, který byl jako jeden ze 3 zástupců EISS přítomen na schůzce 7.11.2005. Použitá metodika je známá např. z Japonska, kde byla využita při analýze pohybu a rychlosti šíření chřipkové epidemie v průběhu posledních několika let, dále z USA (epidemiologické studie, týkající se rotavirů), Francie a Německa (ILI).
Komentovaný článek popisuje výsledky použití metody
mapování šíření chřipky v epidemické sezóně 2004/2005 na základě využití
dat EISS. Bylo použito prostředků geografického informačního systému (GIS) a
interpolační Kriging metody, která umožňuje prostorovou předpověď odhadovaných
neznámých bodů využitím hodnot známých bodů.
V práci popisované výsledky byly v souladu
s těmi, které byly pořízeny prostřednictvím předcházejících analýz EISS.
Kriging metoda byla použita pro potřebu znázornění
vrcholové aktivity chřipky ve 23 evropských zemích, hlásících potřebné
údaje do EISS v sezóně 2004/2005. Nejdříve byl vrchol chřipkové aktivity
zachycen v Irsku a ve Spojeném království (včetně Skotska) – v 1.
týdnu 2005, jako poslední v pořadí zaznamenali vrchol chřipkové aktivity
v Norsku – ve 12. týdnu 2005. Vygenerované Kriging mapy demonstrují šíření
chřipky v Evropě ze západu na východ a z jihu na sever.
Kartogram:

Zdroj:
Geographic mapping method shows potential
for mapping influenza activity in Europe
Reiko Saito1,
John Paget2, Shunsuke Hitaka1, Takatsugu Sakai1,
Asami Sasaki1, Koos van der Velde2, Hiroshi Suzuki1
(1Department
of Public Health, Niigata University Graduate School of Medical and Dental
Science, Niigata, Japan. 2European Influenza Surveillance Scheme
Coordination Centre, NIVEL, Utrecht, the Netherlands)
Separované analýzy, které byly provedeny pro Německo a které
využívaly jeho národní data za sezónu 2004/2005, indikovaly taktéž model šíření
s jihu na sever/východ, který byl pozorován při analýzách EISS.
Do popisované prostorové analýzy byly zahrnuty tyto země:
Rakousko, Belgie, ČR, Dánsko, Francie, Německo, Irsko, Itálie, Litva, Lotyšsko,
Lucembursko, Malta, Nizozemsko, Polsko, Portugalsko, Rumunsko, SR, Slovinsko,
Španělsko, Švýcarsko, Švédsko a Spojené Království (včetně Skotska). Mapy,
generované pomocí GIS software, vystihovaly empirické hodnoty dobře v centrální
Evropě, kde jsou menší země s nejvyšší denzitou bodů, kdežto standardní
chyba byla relativně vyšší, pokud byly lokality rozptýlenější (Pyrenejský
poloostrov). GIS metoda poskytuje, ve srovnání s grafy, lepší vizualizaci
chřipkové aktivity, prezentujíc data v podobě jednoduché mapy, ukazující
šíření chřipkové aktivity. Tato technika bude proto použita pro další
analyzování evropských dat, např. zvýšením počtu lokací (např. spojením
regionálních dat pro Francii a Anglii). Do dalších případných analýz lze
zahrnout sociální faktory (hustota osídlení, doprava), meteorologické podmínky
(např. teplota, vítr), či kolektivní imunitu a antigenní vlastnosti viru.
Výsledky komentované studie demonstrují, že GIS využívající
Kriging obrysové mapy, mohou být efektivním nástrojem surveillance pro zkoumání
dynamiky chřipkové pandemie v reálném čase. V případě pandemie
chřipky tento druh analýzy může být užitečný pro lokalizované kontroly opatření
jako např. vakcinace, aplikace antivirotik apod. za účelem maximalizace
efektivity ochrany veřejného zdraví.
Následoval příspěvek koordinátora EISS pro oblast laboratorní – dr. Adama Meijera, který prezentoval on-line EISS databázi.
V závěru bylo diskutováno
o dokumentu Komise „Technical Guidance Document“:
Zde jsou uvedeny definice případu, dotazník hlášení případu H5N1. Některé země mají svůj vlastní dotazník (údajně lepší má Irsko – je založený na WHO dotazníku). Komentovaný dokument byl projednán na výboru EWRS, ale zatím není formálně přijat.
Závěry:
Průběh
schůzky potvrdil, že v podmínkách EU jsou v současnosti rozpracovávány
dokumenty, které řeší algoritmy surveillance v době pandemie. Zdá se, že
při koncipování části z těchto algoritmů, budou uplatněny metodiky,
používané ve Velké Británii, Francii a Německu. Po schválení definic případu a
formuláře hlášení humánních onemocnění s etiologií H5N1 Komisí, lze
doporučit jejich používání také v našich podmínkách s tím, že tyto
materiály budou cestou KHS poskytnuty lékařům prvního kontaktu a prostřednictvím
SZÚ Praha budou prezentovány ve webové podobě. Po schválení Komisí by rovněž
měly být zmíněny v NPP ČR stupně bdělosti (EU Alert levels) v 6.
fázi, což by mj. mohlo být zahrnuto do další aktualizace NPP.
MUDr. Jozef Dlhý
vedoucí odboru epidemiologie
KHS Královéhradeckého kraje se sídlem v Hradci Králové