Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 15(1):44-46.

 

Schůzka Poradního sboru ECDC, EISS a vedení ECDC, 7. listopadu 2005, Stockholm:

Surveillance a požadavky na informace v průběhu pandemie chřipky v Evropě

Meeting ECDC Advisory Forum, EISS and ECDC Director, Monday 7th November 2005, Stockholm:

Surveillance and Information Demands during an Influenza Pandemic in Europe

 

Jozef Dlhý

 

Dne 7. listopadu 2005 se v sídle Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control) ve Stockholmu konala informační schůzka pracovníků ECDC, členů Poradního sboru ECDC (Advisory Forum ECDC) a zástupců EISS (European Influenza Surveillance Schneme) k problematice surveillance v průběhu pandemie chřipky v Evropě, kterou inicioval prof. Angus Nicoll (koordinátor ECDC pro problematiku chřipky) a Dr. Andrea Ammon (vedoucí jednotky pro surveillance a komunikaci ECDC). Kromě pracovníků ECDC a EISS se jednání zúčastnili zástupci Advisory Forum z Irska, Dánska, Německa a ČR.

 

V obecné rovině byla komentovaná schůzka věnovaná problémům, spojeným s otázkou „co se očekává od surveillance a co je potřebné aby surveillance zabezpečovala před a v průběhu pandemie chřipky“. 

 

V úvodu jednání prof. Nicoll upozornil na důležitou skutečnost, že totiž stěžejní aktivity, spojené s přípravou na pandemii chřipky (cvičení, plánování, hlášení apod.), nedosahují v době jejího sezónního výskytu stupně, který by byl potřebný v době pandemie. Následovala diskuse k otázkám charakteru surveillance:

 

Od surveillance v době pandemie se očekává, že mj. zabezpečí hlášení, která nebyla předtím pořizována (např. hlášení všech ILI od lékařů prvního kontaktu, všech pacientů přijatých do nemocnic s chřipkou, úmrtí na chřipku v průběhu předcházejícího týdne, o aktuální obložnosti nemocnic, o úrovni nemocnosti u klíčových profesí). Uvedená hlášení budou mít častější frekvenci a budou muset být preciznější. To bude značně obtížné s ohledem na předpokládaný vývoj nemocnosti zdravotnického personálu a také s ohledem na nutnost předřazovat hlášení před klinickými výkony, což je jedním z důvodů, proč je nutné tyto momenty surveillance plánovat a procvičovat ještě v době běžného sezónního výskytu chřipky. Nutno také počítat s ohromným zájmem masmedií, což bude klást velký důraz na přesnost a aktuálnost údajů, které budou získávány během pandemie chřipky.

 

Existují velké rozdíly mezi kapacitami, dostupností a charakterem surveillance zemí uvnitř i vně EU. Přehled těchto diferencí byl diskutován na dánském workshopu (viz článek dr. Částkové v předchozím čísle Zpráv CEM) a taktéž uvnitř poradních skupin ESCON a ECDC. Na těchto schůzkách bylo poukázáno na značené rozdíly mezi státy EU v oblasti základních kapacit a plánů pro upevnění surveillance během pandemie.

Surveillance chřipky musí být rozpracována na všechny fáze pandemie. Pro podmínky EU je 6. fáze (dle WHO) rozdělena na 4 úrovně bdělosti (pohotovosti) EU, které však zatím nebyly schváleny Komisí):

 

Alert Level One (pandemický virus mimo EU), Alert Level Two (pandemický virus izolovaný v EU), Alert Level Three (lokální epidemie kdekoliv na území EU), Alert Level Four (rozšíření chřipkové aktivity na celém území EU).

 

Surveillance musí být upevněna již v interpandemickém období, což se týká především laboratorních kapacit a implementace výsledků klinické surveillance za předcházející léta. Je rozhodující, aby byl k dispozici systém pro rozpoznání prvních případů pandemického kmene a taktéž lidských onemocnění způsobených H5N1.

 

Je obecně známo, že největší riziko pandemické hrozby hrozí z Dalekého Východu a Jižní Asie. Přesto lze pandemickou pohotovost očekávat těsně na hranicích EU, např. v deltě Dunaje, která byla v říjnu 2005 označena WHO Euro jako vulnerabilní oblast (což zatím nebylo deklarováno oficielními rumunskými orgány). Lze očekávat, že naše činnost bude odlišná při jednotlivých úrovních bdělosti v EU (Alert level 1-4), a to podle toho, jestli začnou platit tuto zimu, nebo v sezóně 2006-2007 resp. 2007-2008.

 

V další části jednání byly zmíněny jednotlivé typy a nástroje surveillance, jejich výhody a nevýhody:

 

A. Surveillance studie v ohnisku

Organizované ECDC, prováděné specialisty z členských zemí EU a taktéž odborníky z ECDC. Příkladem mohou být studie při objevení se prvních lokálních epidemií v Evropě, jejichž cílem bude izolace viru a determinace ukazatelů jako např.:

Reprodukční číslo (Ro) k odhadu ukazatele šíření, ukazatel skupinového přenosu k určení postižení věkových skupin, nemocnost a smrtnost, iniciální odpověď na léčbu. Validnost výsledků těchto studií má svá omezení, proto se budou muset provádět na více místech a opakovaně.

 

B. Sentinelové laboratorně podložené studie, např. klinická surveillance v komunitách a nemocnicích

Budou založeny na činnosti referenčních laboratoří a datech z informačních systémů klinické surveillance. Gestorem organizování těchto studií bude EISS a jejich cílem bude determinovat fáze 4, 5 nebo 6 - první objevení se pandemického kmene v EU a jednotlivých zemích, první přenos pandemického kmene v EU a jednotlivých zemích.

Je nutno stanovit kriteria pro testování, která by se používala v Alert fázi 3 a WHO fázích 4 a 5. Zde lze doporučit evropskou verzi algoritmů, která byla vypracována ve Velké Británii a ve Francii. Tato verze by byla použita na webu ECDC, kde by bylo možné jí rychle upravit resp. změnit na základě vývoje situace.

C. Geografická surveillance

Některé země EISS (např. Německo a Velká Británie) mají rozšířený systém monitorování lokálních attack rate. Tyto systémy mohou být v budoucnu využity v rámci sentinelových, laboratorně podložených studií (viz výše).

 

D. Proočkovanost

Má význam pro odhad potřeby vakcín na základě spotřeby pro očkování proti sezónní chřipce.

 

E. Léčba, efektivita, vedlejší účinky, antivirová rezistence

 

F. Data o úmrtnosti

 

G. Serosurveillance mezi první a druhou vlnou

 

H. Proočkovanost pandemickou vakcínou, efektivita, vedlejší účinky

 

Další část jednání byla věnována prezentaci předsedy EISS k historii a současné práci tohoto orgánu:

§          Bylo odsouhlaseno, že zástupci ECDC navštíví jednání předsednictva EISS.

§          Cestou EISS byly standardizovány věkové skupiny pro surveillance: 0-4, 5-14, 15-64 a 65+.

§          Tento rok se k EISS přidají další 4 nové země – Estonsko, Maďarsko, Řecko a Kypr.

§          Některé země používají ARI, jiné ILI. Dvě velké země – Francie a Německo používají ARI (s tím jsou spojeny vyšší hodnoty ukazatelů).

§          Uplatňují se některé zdravotní a sociální vlivy – např. Belgičané navštěvují lékaře obvykle první den své nemoci, kdežto v Holandsku tak tomu není. Tím např. dochází k jevu, kdy Belgie vykazuje arteficielně vyšší nemocnost.

§          Byly prezentovány možnosti využití metody geografického mapování pro sledování chřipkové aktivity v Evropě. Jedná se o společnou práci odborníků z Japonska (pracovníci oddělení veřejného zdraví Univerzity Niigata) a EISS, která byla publikována v Eurosurveillance weekly. Jedním z autorů této práce je dr. John Paget, který byl jako jeden ze 3 zástupců EISS přítomen na schůzce 7.11.2005. Použitá metodika je známá např. z Japonska, kde byla využita při analýze pohybu a rychlosti šíření chřipkové epidemie v průběhu posledních několika let, dále z USA (epidemiologické studie, týkající se rotavirů), Francie a Německa (ILI).

 

Komentovaný článek popisuje výsledky použití metody mapování šíření chřipky v epidemické sezóně 2004/2005 na základě využití dat EISS. Bylo použito prostředků geografického informačního systému (GIS) a interpolační Kriging metody, která umožňuje prostorovou předpověď odhadovaných neznámých bodů využitím hodnot známých bodů.

 

V práci popisované výsledky byly v souladu s těmi, které byly pořízeny prostřednictvím předcházejících analýz EISS.

 

Kriging metoda byla použita pro potřebu znázornění vrcholové aktivity chřipky ve 23 evropských zemích, hlásících potřebné údaje do EISS v sezóně 2004/2005. Nejdříve byl vrchol chřipkové aktivity zachycen v Irsku a ve Spojeném království (včetně Skotska) – v 1. týdnu 2005, jako poslední v pořadí zaznamenali vrchol chřipkové aktivity v Norsku – ve 12. týdnu 2005. Vygenerované Kriging mapy demonstrují šíření chřipky v Evropě ze západu na východ a z jihu na sever.

 

 

 

 

 

Kartogram: 

Zdroj:

Geographic mapping method shows potential for mapping influenza activity in Europe

Reiko Saito1, John Paget2, Shunsuke Hitaka1, Takatsugu Sakai1, Asami Sasaki1, Koos van der Velde2, Hiroshi Suzuki1 (1Department of Public Health, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Science, Niigata, Japan. 2European Influenza Surveillance Scheme Coordination Centre, NIVEL, Utrecht, the Netherlands)

 

 

Separované analýzy, které byly provedeny pro Německo a které využívaly jeho národní data za sezónu 2004/2005, indikovaly taktéž model šíření s jihu na sever/východ, který byl pozorován při analýzách EISS.

Do popisované prostorové analýzy byly zahrnuty tyto země: Rakousko, Belgie, ČR, Dánsko, Francie, Německo, Irsko, Itálie, Litva, Lotyšsko, Lucembursko, Malta, Nizozemsko, Polsko, Portugalsko, Rumunsko, SR, Slovinsko, Španělsko, Švýcarsko, Švédsko a Spojené Království (včetně Skotska). Mapy, generované pomocí GIS software, vystihovaly empirické hodnoty dobře v centrální Evropě, kde jsou menší země s nejvyšší denzitou bodů, kdežto standardní chyba byla relativně vyšší, pokud byly lokality rozptýlenější (Pyrenejský poloostrov). GIS metoda poskytuje, ve srovnání s grafy, lepší vizualizaci chřipkové aktivity, prezentujíc data v podobě jednoduché mapy, ukazující šíření chřipkové aktivity. Tato technika bude proto použita pro další analyzování evropských dat, např. zvýšením počtu lokací (např. spojením regionálních dat pro Francii a Anglii). Do dalších případných analýz lze zahrnout sociální faktory (hustota osídlení, doprava), meteorologické podmínky (např. teplota, vítr), či kolektivní imunitu a antigenní vlastnosti viru.

Výsledky komentované studie demonstrují, že GIS využívající Kriging obrysové mapy, mohou být efektivním nástrojem surveillance pro zkoumání dynamiky chřipkové pandemie v reálném čase. V případě pandemie chřipky tento druh analýzy může být užitečný pro lokalizované kontroly opatření jako např. vakcinace, aplikace antivirotik apod. za účelem maximalizace efektivity ochrany veřejného zdraví.

 

Následoval příspěvek koordinátora EISS pro oblast laboratorní – dr. Adama Meijera, který prezentoval on-line EISS databázi.

 

 

V závěru bylo diskutováno o dokumentu Komise „Technical Guidance Document“:

Zde jsou uvedeny definice případu, dotazník hlášení případu H5N1. Některé země mají svůj vlastní dotazník (údajně lepší má Irsko – je založený na WHO dotazníku). Komentovaný dokument byl projednán na výboru EWRS, ale zatím není formálně přijat.

 

Závěry:

Průběh schůzky potvrdil, že v podmínkách EU jsou v současnosti rozpracovávány dokumenty, které řeší algoritmy surveillance v době pandemie. Zdá se, že při koncipování části z těchto algoritmů, budou uplatněny metodiky, používané ve Velké Británii, Francii a Německu. Po schválení definic případu a formuláře hlášení humánních onemocnění s etiologií H5N1 Komisí, lze doporučit jejich používání také v našich podmínkách s tím, že tyto materiály budou cestou KHS poskytnuty lékařům prvního kontaktu a prostřednictvím SZÚ Praha budou prezentovány ve webové podobě. Po schválení Komisí by rovněž měly být zmíněny v NPP ČR stupně bdělosti (EU Alert levels) v 6. fázi, což by mj. mohlo být zahrnuto do další aktualizace NPP.

 

MUDr. Jozef Dlhý

vedoucí odboru epidemiologie

KHS Královéhradeckého kraje se sídlem v Hradci Králové