Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 15(1):37-39.

 

Vyšetřování infekce HIV u dárců krve v ČR

HIV screening of blood donors in the Czech Republic

Petr Turek

 

Předneseno na semináři pořádaném ke 20. výročí založení NRL pro AIDS v SZÚ–CEM, 15. prosince 2005.

 

Jednou z cest, kterou se infekce HIV v minulosti šířila, byla krevní transfuze. Podávání transfuzních přípravků vyrobených z krve dárců vybraných podle nevhodných kritérií a zejména léčba krevními deriváty (tj. hromadně vyráběnými léčivými přípravky) vyrobenými z infikované krve, vedlo v první polovině 80. let ve Spojených státech a v zemích západní Evropy k přenosu infekce na mnoho tisíc pacientů. Kriticky postiženou skupinou nemocných se stali zejména hemofilici léčení koncentráty koagulačních faktorů vyráběnými ve velkých šaržích z plazmy pocházející od mnoha tisíc dárců. Nemocní v ČR byli paradoxně ochráněni nedostupností moderních léků z lidské plazmy a také proto, že výskyt HIV v populaci československých dárců byl, zjevně v důsledku omezených možností cestování běžné populace a tedy i dárců krve, relativně nízký.

 

Výskyt infekce HIV byl v ČR dobře podchycen od samého počátku. Po zavedení diagnostických testů byli opakovaně vyšetřeni jednak nemocní z rizikových skupin (např. hemofilici), jednak příjemci transfuzí, u nichž došlo po transfuzi k suspektnímu klinickému obrazu. Infekce HIV byla diagnostikována u 16 hemofiliků  a 14 příjemců transfuzí. Ve všech případech byla infekce vystopována ke svému zdroji. U hemofiliků šlo v 15 případech o infekci dovezeným koncentrátem koagulačního faktoru (šlo o jednu kontaminovanou šarži koncentrátu F VIII a jednu kontaminovanou šarži F IX). Jeden hemofilik byl infikován smíšeným kryoproteinem z produkce české transfuzní služby. U všech infikovaných příjemců transfuzních přípravků byli zdrojem infekce titíž 2 opakovaní dárci krve. Zjištěným rizikovým faktorem u těchto dvou infikovaných dárců krve byl pohlavní styk mezi muži. Přenos HIV krevní transfuzí nebo krevními deriváty po r. 1986 v ČR popsán nebyl. Jeden nový případ evidovaný centrální statistikou je dán přistěhovalectvím.

 

V transfuzní službě se HIV pravidelně testuje od r. 1987. Od počátku testování jsou vyšetřovány HIV protilátky technikou ELISA, výběr testů schválila Národní referenční laboratoř (tento princip se uplatňuje dodnes). Od samého počátku NRL AIDS s transfuzní službou úzce spolupracuje a poskytuje jí metodickou podporu. Testy používané k vyšetření HIV se postupně vyvíjely, testy nové generace byly do praxe zaváděny záhy poté, co se objevily na trhu. Od r. 2003 jsou v ČR užívány duální testy zachycující jednak protilátky proti HIV, jednak HIV antigen p24. Reaktivní výsledky jsou v NRL AIDS centrálně vyšetřovány konfirmačními testy. Při pohledu zpět nelze nezmínit situaci, v jaké byly testy na HIV do transfuzní služby zaváděny. Zvolena byla špičková zahraniční technologie a zařízení transfuzní služby byla k jejímu zavedení náležitě vybavena. Znamenalo to průlom do stávajících postupů – je třeba připomenout, že z infekčních markerů byla v té době vyšetřována syfilis technikou „rychlé reaginové reakce“ a povrchový antigen hepatitidy B (HBsAg) sice technikou ELISA, ale s vizuálním odečtem barevné reakce (per fenestram).

 

Stávající způsob testování HIV u dárců krve odpovídá nejen českým předpisům (Vyhl. MZ ČR č. 411/2004 Sb.), ale i předpisům evropským (evropská direktiva 2002/98/EU), přesto se způsob vyšetřování v rámci Evropy liší. Některé země jdou totiž nad rámec povinného vyšetření stanoveného EU direktivou (umožňuje jim to §152 Amsterodamské dohody) a stanovily pro vyšetření dárců povinnost vyšetřovat přítomnost virové nukleové kyseliny (NAT, nucleic acid testing). Jaký význam by to v ČR mělo ? Vyšetřením NAT je možno poněkud zkrátit období, ve kterém je dárce již infikován, ale není testem zachycen (tzv. „infekční okno“). U duálních testů používaných v ČR se uvádí běžně infekční okno v délce cca 12-16 dní. Při použití NAT by se infekční okno zkrátilo o 2-5 dní. Znamená to záchyt významně většího počtu infikovaných dárců ? Světová zdravotnická organizace doporučuje snahu o zkrácení infekčního okna zejména v zemích s vysokou promořeností (pro vysoký podíl čerstvých infekcí), to ČR nepochybně není. Naopak, patříme k zemím s velmi nízkým výskytem HIV infekce. Od počátku testování v r. 1987 až do října 2005 bylo vyšetřeno celkem 8,3 milionu vzorků, což při zhruba 10% roční obnově dárcovského poolu znamená vyšetření cca 1 milionu osob. Zachyceno bylo celkem 18 HIV pozitivních dárců krve (z toho 2 zpětně – darovali krev před zavedením plošného testování, viz výše). Při zvážení poměru délky infekčního okna vůči obvyklému trvání bezpříznakového nosičství je teoretické riziko úniku HIV pozitivního dárce v ČR menší než 1 ku 5 milionům (před zavedením NAT v USA tam bylo kalkulováno riziko 1 ku milionu). Tyto kalkulace jsou částečně podpořeny dostupnými výsledky: plazma pocházející ze zhruba poloviny ročních odběrů je odesílána ke zpracování do zahraničí. Tam je dodatečně prováděno mj. HIV-NAT vyšetření. Z dosud vyšetřených 850 tis. HIV-ELISA negativních vzorků nebyl HIV-NAT pozitivní ani jediný. Také zkušenosti z okolních zemí ukazují, že záchyt HIV-NAT u HIV-ELISA negativního vzorku nelze v zemích s nízkou promořeností očekávat častěji než 1 na 2-5 miliony vyšetřených osob. Zavedením HIV-NAT by se riziko přenosu HIV transfuzí v ČR snížilo max. o polovinu, tedy na cca 1 / 7,5 milionu transfuzí (ročně je podáváno cca 600 tis. různých transfuzních přípravků). Náklady na vyšetření obvyklých 520 tisíc vzorků ročně by se pohybovaly v řádu stovek milionů Kč. Zavedení nové technologie (NAT) do transfuzní služby by na druhé straně mohlo být krokem vpřed, struktura  transfuzní služby (tj. roztříštění do více než 50 relativně malých výrobců) není však zavádění vysoce náročných technologii příznivá - udržet adekvátní kvalitu by bylo enormně obtížné a vzorky by bylo patrně nutné svážet a HIV-NAT vyšetření provádět centrálně.

 

Jak se tedy v současné době v ČR postupuje ? Krev odebraná dárci krve při samotném odběru darování je vyšetřena screeningovými ELISA testy na HIV Ag /Ab. Iniciálně reaktivní vzorky jsou bezodkladně vyšetřeny opakovaně v dubletu a odeslány ke konfirmačnímu vyšetření do NRL AIDS. Transfuzní přípravky pocházející z inkriminovaného odběru jsou vyřazeny z použití již na základě opakovaného screeningového vyšetření v případě „opakovaně reaktivního výsledku“ (alespoň 2 reaktivní výsledky ze 3 testů) a to bez ohledu na výsledek konfirmace (často dokonce před jeho znalostí). Zároveň je zahájena procedura tzv. „look-back“ - jsou pozastaveny přípravky pocházející o odběrů krve téhož dárce v minulosti (6 měsíců zpět od posledního prokazatelně negativního odběru).  Výsledek konfirmačního vyšetření je rozhodující pro další postup vůči dárci krve a pro rozhodnutí  o osudu přípravků vyhledaných v proceduře „look-back“ resp. o následných opatřeních, pokud byly podány. Dárce HIV pozitivní je z transfuzního oddělení odeslán do AIDS centra. Záchyt HIV pozitivity u dárce krve musí být mj. hlášen SUKLu.

 

Kromě laboratorního vyšetření je významným krokem k bezpečnosti krevní transfuze výběr dárce krve. Tedy výběr takového dárce, který nepatří do žádné skupiny s jasně identifikovaným rizikovým chováním. Z tohoto důvodu je od r. 1996 všem dárcům krve poskytováno jednotné, písemné „poučení dárce krve“. Po jeho přečtení vyplní dárce dotazník, ve kterém jsou mj. následující otázky: Seznámil jste se s „poučením pro dárce krve“? Porozuměl jste mu ? Patříte do některé ze skupin se zvýšeným rizikem ?  Vyplněný dotazník dárce krve podepisuje a kromě souhlasu s vyšetřením a použitím odebrané krve také stvrzuje, že dotazník vyplnil „podle svého nejlepšího vědomí a svědomí“. Pokud se dárce řadí do některé skupiny se zvýšeným rizikem, neměl by krev dávat (je na to písemně upozorněn). Uvedený způsob poučení i následný postup maximálně chrání potenciálního dárce krve, žádné citlivé údaje o jeho životním stylu a aktivitách nejsou na transfuzních oddělení shromažďovány. Jak se zavedený způsob osvědčil v praxi ? I když je celkový počet zachycených HIV pozitivních dárců relativně nízký (18 za 18 let), je jasně sledovatelný trend k vzestupu počtu zachycených případů. Na počátku 90. let bylo zachycení HIV pozitivního dárce výjimkou, v posledních letech je záchyt 1-2 dárců ročně spíše pravidlem. Ze 14 případů zachycených po r. 1994 (dříve nebyl uvedený parametr sledován) šlo pouze v 5 případů o „prvodárce“, osoby, které přišly darovat krev poprvé.  

 

Ve většině případů tedy byla HIV pozitivita zachycena u opakovaných dárců krve,  u dárců opakovaně poučených. Z celkového počtu 18 HIV pozitivních dárců krve byl při následném epidemiologickém šetření v plné polovině případů identifikován jako riziková aktivita pohlavní styk mezi muži. Je znám případ mnohonásobného dárce krve, který v době darování krve zároveň aktivně provozoval pohlavní styk s jinými muži. Tato skutečnost vyšla najevo až při zjištění HIV sérokonverze u tohoto dárce. Dárce krve vědomě a prokazatelně postupoval v rozporu s návodem uvedeným v „poučení pro dárce krve“. Podle stanoviska Nejvyššího státního zastupitelství však není uvedený postup právně postižitelný neboť  by se zřejmě nepodařilo prokázat úmysl dárce někoho poškodit (spoléhal se na to, že transfuzní odd. případnou HIV pozitivitu zjistí a na transfuzní odd. chodil „kontrolovat si svůj zdravotní stav“ při provozování rizikových aktivit). Z uvedeného je zřejmé, že způsob výběru dárců a jejich „poučení“ alespoň v některých případech selhává. Dárce buď nevěnuje poučení náležitou pozornost, nebo z něj nevyvodí adekvátní důsledky. Pomoci může pouze cílená osvěta a zdůrazňování morální odpovědnosti dárců krve. Odstranění nedostatků v této oblasti by možná zvýšilo bezpečnost transfuze více, než zavádění dalších laboratorních metod.

  

 

MUDr. Petr Turek, CSc.

Fakultní transfuzní oddělení

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

U Nemocnice 2, 120 00  Praha

turek.petr@vfn.cz