Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(3-4): 156 – 158.
Rezistence ke
klindamycinu u 1373 izolátů
Staphylococcus aureus z krve
![]()
Resistance to
clindamycin among 1373 Staphylococcus aureus isolates from blood
Účastníci CZ-EARSS
v roce 2005: MUDr. N.
Bartoníková, Zlín; MUDr. M. Bártová, FTN Praha; MUDr. E. Bendová, FNKV
Praha; MUDr. T. Bergerová, FN Plzeň;
MUDr. Z. Bohunová, Liberec; MUDr. D. Burgetová, FN Brno-Bohunice; MUDr. M.
Dovalová, Opava; MUDr. A. Grabowiecka, ZÚ Karviná; RNDr. V. Hásková, Hořovice;
MUDr. P. Havránek, Tábor; MUDr. B. Heinigeová, Jindřichův Hradec; MUDr. B.
Horová, FN Bulovka, Praha; MUDr. M. Horníková, České Budějovice; RNDr. E.
Chmelařová, ZÚ Ostrava; MUDr. J.
Janečková, Litomyšl; MUDr. A. Jedličková, VFN Praha; MVDr. P. Ježek, Příbram;
MUDr. V. Jindrák, NNH Praha; RNDr. R. Jirsa, Mladá Boleslav; MUDr. M. Kolář, FN
Olomouc; RNDr. J. Kotalíková, Cheb; MUDr. P. Linhart, Havlíčkův Brod; RNDr. M.
Machučová, Nový Jičín, MUDr. D. Malotová, Šternberk; MUDr. J. Miklová, Uherské Hradiště; MUDr. M.
Mlynaříková, Most; RNDr. H. Nedvědová, Klatovy; MUDr. O. Nýč, FN Motol, Praha;
RNDr. J. Niemczyková, Havířov; MUDr. V.
Petkov, IKEM Praha; MUDr. E. Plíšková, Brno-Město; MUDr. Z. Pokorná, Bioplus
Brno; RNDr. J. Pomykal, Kolín; MUDr. L. Poustecká, Pardubice; MUDr. E.
Pozlerová, FN Hradec Králové; MUDr. B. Puchálková, Karlovy Vary; MUDr. M.
Rumlerová, Kladno; MUDr. A. Sekáčová, Vsetín; MUDr. J. Scharfen, Trutnov; MUDr.
H. Skáčaniová, Jihlava; MUDr. A. Steinerová, UVN Praha; PharmDr. E. Šimečková,
Strakonice; MUDr. M. Štolbová, Ústí nad Labem; MUDr. E. Šťastná, Přerov; MUDr.
R. Tejkalová, FN U Sv. Anny Brno; MVDr. L. Trojan, Třebíč; MUDr. J. Valenta,
Chomutov, MUDr. E. Veselá, Náchod.
K antibiotikům ze skupiny MLSB patří 14- a 16-členné makrolidy, 15-členný azalid azitromycin, linkosamidy linkomycin a klindamycin, a streptograminy skupiny B. Rezistence k antibiotikům skupiny MLSB může být způsobena různými mechanizmy, nejčastěji je řízena geny erm a msr. Geny erm determinují produkci ribozomální metylázy (erythromycin ribosomal methylase), která modifikuje cílové místo účinku všech antibiotik skupiny MLSB na ribozomu metylací 23S rRNA. Rezistence způsobená geny ermB je konstitutivní, kdy produkce metylázy je trvalá (fenotyp cMLSB), geny ermA a geny ermC řídí rezistenci indukovanou, kdy je metyláza produkována v přítomnosti induktoru (fenotyp iMLSB). Kmeny, které produkují metylázu konstitutivně nebo induktivně, jsou považovány za rezistentní ke všem antibiotikům skupiny MLSB. Léčba stafylokokových infekcí, způsobených kmeny s indukovanou rezistencí, totiž vede k selekci konstitutivních mutant, a tudíž k selhání účinku klindamycinu. Geny msrA, které u stafylokoků řídí eflux makrolidů a azalidů z buňky, se jako příčina rezistence uplatňují méně často. U kmenů s tímto typem rezistence (M fenotyp) je účinek klindamycinu zachován. Bodové mutace v genech na chromozomu stafylokoků kódujících ribozomální proteiny se jako příčina rezistence vyskytují vzácně. Mohou být například příčinou samostatné rezistence kmene k linkosamidům při zachování citlivosti k ostatním antibiotikům skupiny MLSB [1, 2].
Indukovanou rezistenci nelze
prokázat vyšetřením minimální inhibiční koncentrace (MIC) v běžném
uspořádání, neboť distribuce MIC
klindamycinu u stafylokoků je identická bez ohledu na to, zda neprodukují
ribozomální metylázu (tzn. jsou citlivé ke klindamycinu), nebo zda produkují
tento enzym induktivně (tzn. jsou falešně citlivé ke klindamycinu) [3].
Klindamycin je totiž špatný induktor ribozomální metylázy, erytromycin však
produkci tohoto enzymu indukuje. Průkaz indukované rezistence se vyšetřuje tzv.
D - testem, který se provádí jako disková difuzní metoda [3, 4]. Podmínkou je
umístění disku s klindamycinem v sousedství disku
s erytromycinem, ve vzdálenosti 12 -
D – test byl použit k vyšetření fenotypu rezistence ke klindamycinu u 1373 kmenů Staphylococcus aureus, izolovaných z krve pacientů se septickým onemocněním. Tyto kmeny byly v průběhu roku 2005 zaslány do NRL/ATB mikrobiologickými laboratořemi, které se účastní evropského sytému surveillance antibiotické rezistence EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System). V souboru těchto 1373 kmenů bylo 14,1 % kmenů rezistentních k oxacilinu a 20,5 % kmenů k erytromycinu. V tabulce 1 jsou výsledky vyšetření citlivosti k erytromycinu a ke klindamycinu, získané D – testem u kmenů S. aureus k oxacilinu citlivých (MSSA) a rezistentních (MRSA).
Obrázek 1. Pozitivní výsledek D –
testu: deformace inhibiční zóny kolem
disku s klindamycinem v oblasti sousedící s diskem erytromycinu
(označeno šipkou)
Vysvětlivky:
a) disk s erytromycinem (obsah 15 mg), b) disk
s klindamycinem (obsah 2 mg).

Tabulka 1. Rezistence k erytromycinu a
ke klindamycinu v souboru 1373 izolátů Staphylococcus aureus z krve, citlivých (MSSA) a
rezistentních (MRSA) k oxacilinu.
|
Bakterie |
Počet kmenů |
Počet rezistentních kmenů (%) |
|
|
erytromycin |
klindamycin |
||
|
MSSA |
1180 |
104 (8,8 %) |
73 (6,1%) |
|
MRSA |
193 |
178 (92,2 %) |
173 (89,6 %) |
Vysvětlivky: MSSA: meticilin - susceptible Staphylococcus aureus; MRSA:
meticilin - resistant Staphylococcus aureus.
Fenotyp konstitutivní rezistence (cMLSB) byl zjištěn u čtvrtiny kmenů MSSA a u 92 % kmenů MRSA rezistentních k erytromycinu. Induktivní rezistenci (iMLSB) mělo 45 % kmenů MSSA a 5 % kmenů MRSA. Mezi kmeny rezistentními k erytromycinu bylo ke klindamycinu citlivých 30 % kmenů MSSA, a jen 3 % kmenů MRSA (M fenotyp). Tyto výsledky ilustruje graf 1.
Graf 1. Fenotyp rezistence
k antibiotikům skupiny MLSB u 104 kmenů MSSA a 178 kmenů MRSA,
rezistentních k erytromycinu.

a)
MSSA (104 kmenů) b) MRSA (178
kmenů)
Vysvětlivky: MSSA: meticilin - susceptible Staphylococcus aureus (kmen
je citlivý k oxacilinu); MRSA: meticilin - resistant Staphylococcus
aureus (kmen je rezistentní k oxacilinu); cMLS: fenotyp konstitutivní rezistence
(kmen je rezistentní k erytromycinu i klindamycinu); iMLS: fenotyp
indukované rezistence (kmen je rezistentní k erytromycinu, ke klindamycinu
je rezistentní po indukci erytromycinem); fenotyp M (kmen je rezistentní
k erytromycinu a citlivý ke klindamycinu).
Klindamycin je alternativní antibiotikum pro léčbu některých infekcí způsobených Staphylococcus aureus, u nichž nelze použít oxacilin pro přecitlivělost pacienta nebo rezistenci kmene. U infekcí kůže a měkkých tkání, způsobených komunitními kmeny MRSA (kmeny S. aureus rezistentními k oxacilinu a citlivými k většině dalších antibiotik), je klindamycin (vedle ko-trimoxazolu) jednou z prioritních terapeutických alternativ [6]. Podle konsensu zástupců odborných společností ČLS JEP je „erytromycin alternativa oxacilinu (při přecitlivělosti) u povrchové infekce malého rozsahu způsobené S. aureus, nelze-li použít klindamycin“ [7]. Použití jiných makrolidů (roxitromycinu, spiramycinu, klaritromycinu) a azitromycinu k léčbě stafylokokových infekcí se nepředpokládá. Proto se sdělování výsledků vyšetření citlivosti k antibiotikům skupiny MLSB doporučuje omezit jen na erytromycin a klindamycin.
Podle výsledků předložených v tomto sdělení lze konstatovat, že poměrně spolehlivou predikcí pro odhad účinnosti klindamycinu je rezistence kmene S. aureus k oxacilinu. Ve vyšetřeném souboru kmenů bylo ke klindamycinu rezistentních téměř 90 % z 193 kmenů MRSA, avšak jen 6,1 % kmenů ze 1180 kmenů MSSA.
[1] Roberts
MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppälä H. Nomenclature
for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance
determinants. Antimicrob Agents Chemother
1999; 43: 2823-2830.
[2] Nakajama
Y. Mechanisms of bacterial resistance to macrolide antibiotics. J Infect Chemother 1999; 5: 61-74.
[3] Steward
CD, Raney PM, Morrell AK, Williams PP, McDoughal LK, Jewitt L, McGowan JE Jr,
Tenover FC. Testing for induction of clindamycin resistance in erythromycin-resistant
isolates of Staphylococcus aureus.
J Clin Microbiol 2005; 43: 1716-1721.
[4] Fiebelkorn KR, Crawford SA, McElmeel,
Jorgensen JH. Practical disk diffusion method for detection of inducible
clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative
staphylococci. J Clin Microbiol 2003;
41: 4740-4744.
[4] Urbášková P, Macková B, Jakubů V, Žemličková
H. Stafylokoky -Průkaz indukované rezistence ke klindamycinu (D – test).
http://www.szu.cz/cem/metody/stau/mls_stau.htm
[6] Lewis JS, Jorgensen JH. Inducible
clindamycin resistance in staphylococci: Should clinicians and microbiologists
be concerned? Clin Infect Dis 2005;
40: 280-285.
[7] Urbášková P, Marešová V, Jindrák J, Nýč O,
Suchopár J, Sechser T, Hoza J, Karen I, Švihovec J. Konsenzus používání antibiotik II. Makrolidová
antibiotika. Praktický lékař 2003;
83(10): 563-571.
NRL pro antibiotika,
SZÚ-CEM, Praha