Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(3-4): 135 – 137.
Leptospiróza – kazuistika
těžké formy onemocnění z neobvyklého zdroje
Leptospirosis – a case report of a severe form of
infection from an unusual source
Olga Džupová, Jiří Beneš, Kamil Zitek
Souhrn · Summary
Leptospiróza
je zoonóza s celosvětovým rozšířením. Lidské infekce jsou často vázané na
profesionální nebo rekreační expozici rezervoárovým zvířatům, konkrétně jejich
moči a vodě kontaminované močí. Tíže průběhu onemocnění kolísá od lehkého po
velmi těžký až smrtelný, především v důsledku selhání ledvin, jater a
hemokoagulace.
V článku
je popsán případ leptospirózy z méně obvyklého potvrzeného zdroje – od
doma chovaného potkana. Další zvláštností byl těžký průběh v důsledku
plicního postižení, které je v literatuře popisované, ale v klinické
praxi velmi vzácné.
Leptospirosis is a zoonotic disease
spread worldwide. Infection in humans is often associated with occupational or
recreational exposure to reservoir animals, specifically to their urine and
water contaminated with their urine. The course of disease varies from mild to
very severe or even lethal, with renal and hepatic failure and hemocoagulation
disorder.
A case report of leptospirosis from a
rather unusual but confirmed source, a pet rat, is reported. Another curious
feature was a severe course of infection with involvement of the lungs, which
has been described in the literature but is rarely seen in clinical practice.
Leptospiróza
je zoonóza s celosvětovým rozšířením. V přírodě se udržuje
v podobě chronické infekce ledvin rezervoárových zvířat, která vylučují
leptospiry močí a kontaminují jimi prostředí. Zvířata se nakazí obvykle již
v raném věku a vylučují leptospiry kontinuálně nebo intermitentně celý
život. Hlavními rezervoáry jsou v našich podmínkách hlodavci. Vzácně mohou
být zdrojem infekce člověka i domácí zvířata. V mírném pásmu je incidence
lidských onemocnění nejvyšší koncem léta a začátkem podzimu. V literatuře
jsou popisovány skupinové epidemie profesionálního a rekreačního charakteru,
v poslední době byl zaznamenán zvýšený výskyt v souvislosti se
záplavami [1].
Člověk
se infikuje buď kontaktem s infekční močí nebo tkáněmi zvířat,
prostřednictvím kontaminované vody nebo půdy. Branou vstupu leptospir je
porušená kůže nebo intaktní sliznice. Většina onemocnění člověka probíhá patrně
asymptomaticky [2]. Spektrum tíže onemocnění je velmi široké, od nespecifického
febrilního průběhu až po těžké multisystémové onemocnění s vysokou
smrtností.
Kazuistika:
26letý
muž, základně zdravý, byl přijat na konci listopadu na infekční kliniku pro 6
dní trvající horečku kolem 38,5 oC s třesavkami, bolesti svalů
a kloubů, poslední 2 dny i průjem s 10 stolicemi denně a občasné zvracení.
Nebyl v kontaktu s infekčním onemocněním, nebyl si vědom dietní
chyby. V červnu téhož roku se vrátil z 9měsíčního pobytu
v Austrálii.
Při
přijetí byl plně při vědomí, orientovaný, zchvácený, subfebrilní. Byly zjištěny
známky renální insuficience – kreatinin 390 μmol/l, vysoké zánětlivé ukazatele
– CRP 335 mg/l, těžká trombocytopénie 24 x 109/l, v séru
hyperbilirubinémie 84 μmol/l, elevace aminotransferáz – ALT 1,65
μkat/l, AST 3,6 μkat/l, mírně prodloužené koagulační časy a snížená
hladina antitrombinu III 56 %. Za několik hodin po přijetí byl pacient pro
rychle progredující respirační insuficienci přeložen na jednotku intenzivní
péče, zaintubován a byla zahájena umělá plicní ventilace. Oběhové selhávání si
vyžádalo podporu katecholaminy. Stav byl hodnocen jako sepse pravděpodobně
gramnegativní etiologie, septický šok s multiorgánovým selháním,
diferenciálně diagnosticky jsme zvažovali i leptospirózu a legionelózu. Na
základě této rozvahy dostal pacient antibiotickou kombinaci cefotaxim +
ciprofloxacin.
Etiologie
onemocnění zůstávala během prvních dvou týdnů hospitalizace nejasná. Tři
dvojice hemokultur ze dne přijetí byly negativní, aspirát z dýchacích cest
a moč sterilní. První sérologická vyšetření odebraná den po přijetí, t.j. 7.
den trvání nemoci, byla podle očekávání negativní. V druhé a třetí sérologii
leptospiróz provedené
Onemocnění
mělo velmi těžký průběh. Patrně nejvíce pacienta ohrožovalo postižení plic,
které mělo na rentgenu charakter bilaterálních mnoholožiskových infiltrátů a
jehož podkladem byla patrně jednak difúzní vaskulitida s následným
krvácením, jejíž rozvoj je u leptospirózy někdy popisován [3, 4], jednak šoková
plíce – ARDS – provázející septický stav. Hemokoagulační porucha charakteru
diseminované intravaskulární koagulace s hlubokou trombocytopénií až 10 x 109/l
byla další příčinou krvácení do dýchacích cest a plic. Umělá ventilace,
v prvních dnech s vysokou frakcí kyslíku, trvala 20 dní, dále již
pacient dýchal dobře spontánně. Renální selhání progredovalo laboratorně až do
hodnot urey 42 mmol/l a kreatininu 590 μmol/l, nicméně bylo zvládnuto
komplexní léčbou sepse a pacienta nebylo nutno dialyzovat. Jaterní postižení se
projevilo především vysokou hyperbilirubinémií až 507 μmol/l. Proběhla
rovněž lehčí forma perimyokarditidy. Onemocnění nebylo provázeno jinou častou
komplikací – aseptickou meningoencefalitidou (normální nález v likvoru),
ani postižením očí (uveitida). Průběh byl naopak komplikován rozvojem
ventilátorové pneumonie. Celková doba antibiotické léčby leptospirové infekce
činila 14 dní. Po zvládnutí orgánových postižení se stav pacienta od 4. týdne
rychle zlepšoval a po 38 dnech hospitalizace byl propuštěn v dobrém stavu
domů.
Epidemiologické souvislosti
Během
prvních dnů ošetřování pacienta, kdy jsme intenzivně zvažovali leptospirózu
jako jednu z možných diagnóz, jsme doplňovali epidemiologickou anamnézu.
Pacient bydlel střídavě v pražském bytě a v domku rodičů na venkově.
Je vysokoškolsky vzdělaný a pracuje jako logistik ve skladu obchodního řetězce,
což je kancelářská práce, v jejímž rámci občas chodí do skladu se zbožím
včetně potravin, ale žádnou manuální práci tam nevykonává. Kontakt s divoce
žijícími hlodavci příbuzní vylučovali. Asi měsíc před onemocněním mladík
vyklízel světlík v domě, kde se mohli hlodavci vyskytovat, nebyl si však
vědom žádného poranění. V přírodě na podzim nepracoval, nekoupal se ani
nepil vodu z nezajištěného zdroje.
Jako
nadějná se ukázala teprve další stopa. Přítelkyně, s níž bydlel
v bytě, chovala doma ochočeného potkana, který vypadal zdravý a
s nímž se náš pacient nikdy nemazlil. Protože i domácí mazlíček může být
zdrojem lidské infekce [2, 5], nechali jsme vyšetřit krev potkana
v Národní referenční laboratoři pro leptospiry. Byl zjištěn titr
protilátek 1: 400, který je u tohoto zvířete vysoce pozitivní a signifikantní.
Přítelkyně
měla titr protilátek negativní. Potkana koupila před 1,5 roku v běžném
obchodě s drobnými domácími zvířaty. Infikován mohl být již od té doby.
Vzpomněla si však, že asi před 2 měsíci se do obytné místnosti v domku
jejích rodičů na venkově, kam s potkanem jezdí, prokousali hlodavci a
pomočili podlahu. Dříve, než to zjistila, se jejich doma chovaný potkan ve stejných místech volně pohyboval
jako jindy a mohl se takto od divoce žijících myšovitých hlodavců nakazit. Zdá
se tedy, že ochočený potkan žijící v rodině byl zdrojem infekce našeho
pacienta. I kdyby tomu tak ve skutečnosti nebylo, potkan byl nyní prokazatelně
infikován a představoval potenciální riziko pro lidi, kteří s ním přišli
do kontaktu. Efektivní léčba potkana vedoucí k eliminaci chronické infekce
není reálná, proto jediným řešením bylo jeho usmrcení.
Popsaný
případ byl pro nás neobvyklý ve dvou ohledech. Dosud jsme neošetřovali pacienta
s tak těžkým plicním postižením při Weilově nemoci, která obvykle vyvolá
nejtěžší problémy selháváním ledvin a/nebo jater a krvácivými komplikacemi.
Dosud jsme také neošetřovali pacienta, který by se nakazil leptospirózou od
domácího mazlíčka.
Literatura
Olga Džupová, Jiří Beneš,
Univerzita Karlova Praha, 3. lékařská
fakulta, Infekční klinika
Kamil Zitek
NRL pro leptospiry, Státní zdravotní
ústav, Praha