Zprávy CEM (SZÚ,
Praha) 2006; 15(3-4): 159 – 161.
![]()
Libuše Kolářová
Datum odeslání vzorků a
dotazníků: 31.
října 2005
Uzávěrka: 2.
prosince 2005
Do
EHK 453 - larvální toxokaróza se přihlásilo 44 pracovišť, vyplněné dotazníky
s výsledky odevzdalo 41 (93,18 %) pracovišť. Série okružních vzorků
rozesílaná v roce 2005 obsahovala celkem 5 sér, z nichž 4 byly
pozitivní a vyznačovaly se různou hladinou protilátek proti E/S antigenům Toxocara
canis; všechna pozitivní séra se vyznačovala vysokým indexem avidity. Jeden
ze zaslaných vzorků byl negativní. Ke každému séru měli dotazovaní
k dispozici stručné informace o anamnéze či klinických obtížích
hypotetických pacientů. Tyto informace byly takového rozsahu, s jakým se
běžně setkáváme na žádankách doprovázejících vzorky pacienta. Nebyly tedy
zdaleka vyčerpávající a měly vyšetřujícího přimět k úvaze, jak postupovat
při konečném hodnocení výsledků vyšetření.
Důvod
proč byl letos zvolen výše uvedený přístup k hodnocení vzorků byl
důsledkem současného stavu kvality laboratorní diagnostiky larvální toxokarózy
(LT). Na základě finanční dostupnosti diagnostických setů přistoupila řada
laboratoří k vyšetřování sér na přítomnost specifických protilátek.
Přestože sety poskytují kvalitní výsledky, nadále platí, že výsledky
sérologických vyšetření představují pouze dílčí poznatek při hledání původu
klinických obtíží pacienta a konečná
diagnóza tak musí být stanovována na základě vyhodnocení souboru údajů -
anamnéza, klinika a výsledky (základních a speciálních) laboratorních
vyšetření. V praxi se však setkáváme i s takovými informacemi (a byly
uvedeny i v některých zaslaných dotaznících letošního kola EHK), že je ošetřující
lékař informován o detekci hraničních titrů protilátek proti Toxocara canis, přičemž vyšetřující
laboratoř dodává, že doporučuje léčbu a to ještě bez ohledu na to, zda-li
pacient má či nemá klinické obtíže. S ohledem na skutečnost, že EHK má mít
i edukativní charakter, připomínáme těm laboratořím, které dosud nemají
dostatečné znalosti se sérologickou diagnostickou LT:
a)
Zabýváme se infekcí, se kterou se setkala značná část naší populace, přičemž u
většiny z nich nákaza probíhá asymptomaticky.
b) Intenzita imunitní odezvy se u
jednotlivých pacientů liší a nemusí mít souvislost s klinickými projevy
infekce.
c) K nesporně přínosné metodě, která
umožňuje stanovit délku trvání infekce (tzv. avidita), je nezbytné dodat, že
může mít své limity. U některých pacientů se nemusí primoinfekce larvami
škrkavek klinicky projevit. Obtíže však mohou nastat až po reinfekci,
k níž může dojít za různě dlouhou dobu, a pokud takového pacienta
vyšetřujeme, může být avidita vyšší.
Samozřejmě
je možné polemizovat, zda-li má vyšetřující laboratoř doporučovat či
nedoporučovat další postup. Relativně snadná situace nastává v případě,
kdy žádost o sérologické vyšetření na parazitární nákazu přichází až
v době, kdy různá jiná laboratorní
vyšetření nepodala jednoznačný průkaz původce klinických obtíží pacienta. Vždy
však platí: provádíme-li nějaké vyšetření je třeba vědět jaká je výpovědní
hodnota získaných výsledků a od odesílajícího lékaře nemůžeme očekávat, že bude
vždy seznámen s touto informací.
Ošetřující lékař má navíc právo se vyšetřujících zeptat co lze
z daného výsledku vyvodit. Správná interpretace výsledků je tedy nezbytnou
součástí odesílající zprávy. Pokud jsou protilátky detekovány náhodně je
výhodné výsledek konzultovat s ošetřujícím lékařem; v případě
pochybností je vyšetření (s ohledem na zdravotní stav pacienta) nezbytné za
určitou dobu opakovat.
Z celkového hodnocení je zřejmé, že
laboratoře, které (pravděpodobně) mají zkušenosti se sérologickou diagnostikou
LT a jiných infekcí, nebyly překvapeny novými požadavky. Z hodnocení
těchto laboratoří pak navíc vyplývá, že v zájmu pacienta vykonávají
rozsáhlou konzultační činnost, kterou pomáhají ošetřujícímu lékaři objasnit
zdroj klinických obtíží.
VZORKY ZASÍLANÉ K VYŠETŘENÍ
Vzorek A.
Žena,
15 let, Klinické údaje: bez výrazných obtíží. Výsledky jiných vyšetření: krevní
obraz v normě.
Správný výsledek: Pozitivní, nízká hladina protilátek,
index avidity: vysoký.
Slovní interpretace
získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Konečné vyjádření vyžaduje konzultaci
s odesílajícím lékařem stran důvodů odběru, případně opakovat vyšetření za
1 měsíc.
Vzorek B.
Muž
26 let; klinické údaje: chronický únavový syndrom, výsledky jiných vyšetření
nezaslány.
Správný výsledek: Pozitivní, vysoké titry protilátek, index
avidita: vysoký.
Slovní interpretace
získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Nelze vyloučit souvislost
s obtížemi pacienta, ale konečné vyjádření lze sdělit až po doplnění
diferenciálně diagnosticky významných výsledků (CMV, EBV, Toxoplasma gondii apod.) a jiných laboratorních a klinických
vyšetření.
Vzorek C. Chlapec
6 let. Klinické údaje: poruchy vizu. Výsledky jiných vyšetření: retinoblastom,
krevní obraz v normě.
Správný výsledek: Negativní.
Slovní interpretace
získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Negativní výsledek nevylučuje oční formu
larvální toxokarózy; s přihlédnutím k závažnosti stavu zvážit
vyšetření sklivce.
Vzorek D. Muž
47 let. Klinické údaje: malátnost, výsledky jiných vyšetření: přechodně zduřelé
lymfatické uzliny, krevní obraz: nízká eosinofilie.
Správný výsledek: Pozitivní, nízká hladina protilátek,
index avidity: vysoké hodnoty.
Slovní interpretace
získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Nelze vyloučit souvislost s obtížemi
pacienta, avšak s ohledem na vysoké hodnoty avidity svědčící spíše pro
chronickou fázi infekce a přítomnou eosinofilii doporučit porovnání zaslaných
výsledků s výsledky imulogickými, alergologickými aj., případně opakovat
vyšetření za 1 měsíc.
Vzorek E.
Žena,
43 let, v anamnéze: zahradničení, chov psů a koček. Klinické údaje: poslední dobou pociťuje zvýšenou únavu při
fyzické činnosti. Výsledky jiných vyšetření: zduřelé lymfatické uzliny,
subfebrilie; krevní obraz v normě.
Správný výsledek: Pozitivní, nízká hladina protilátek,
index avidity: vysoké hodnoty.
Slovní interpretace
získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: S ohledem na vysoké hodnoty
avidity svědčící spíše pro chronickou fázi infekce a s ohledem na
anamnestické údaje doporučujeme vyšetření na toxoplasmózu.
ZPŮSOB HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ
Za naprosto správné vyhodnocení všech
vzorků bylo možné získat 30 + bodů (3 body za každé správné stanovení a slovní
interpretaci intenzity protilátkové odpovědi;
+ za správné vyhodnocení indexu avidity u všech vzorků; 3 body za
správnou slovní interpretaci získaných výsledků s ohledem na známé údaje o
pacientovi). S ohledem na skutečnost, že si mnozí neuvědomili, jak se mají
správně vyjádřit, byla nastavena poměrně nízká hranice úspěšnosti: EHK úspěšně
zvládly ty laboratoře, které získaly více než 20 + bodů.
VÝSLEDKY
Ze zaslaných výsledků vyplynulo, že
většina (37, tj. 90,24%) laboratoří
použila sety EIA Toxocara canis IgG firmy Test-Line Brno; 1
laboratoř použila k vyšetření set Toxocara
Western Blot IgG od téže firmy a
u zbylých 3 účastníků není známo, jaký set použily. Šarže setu neměla vliv na
kvalitu získaných výsledků.
Jak vyplývá z Tabulky č. 1, při hodnocení protilátkové odpovědi nebyly zaznamenány chyby při vyšetřování negativních sér, naopak nejvíce chyb bylo zjištěno u vzorku A vyznačujícího se nízkou hladinou protilátek. V letošním kole nebyly u většiny laboratoří zaznamenány chyby při hodnocení avidity. Při interpretaci získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi ukázalo, že si mnozí neuvědomili, že negativní výsledek získaný vyšetřením séra nemusí vyloučit oční formu larvální toxokarózy (vzorek C). Tabulka č. 2 uvádí získané body a kódy laboratoří.
Tabulka
č. 1.: Úspěšnost laboratoří při hodnocení jednotlivých
vzorků zaslaných do EHK. Celkový
počet laboratoří,
které účastnily EHK – 41

Legenda:
Charakterizace vzorků A - E viz text
Tabulka č.
2. Počet bodů získaných jednotlivými laboratořemi.
Celkem bodů |
Úspěšnost laboratoří |
|
|
Počet |
Poměr A/B |
|
|
30 + |
2 |
15/15 |
|
29 + |
5 |
15/14 |
|
28 + |
4 |
14-15/13-14 |
|
27 + |
8 |
12-15/12-15 |
|
26 + |
7 |
14-15/11-12 |
|
26 |
1 |
15/11 |
|
25 + |
3 |
14-15/10-11 |
|
24 + |
2 |
14-15/9-10 |
|
23 + |
2 |
14-15/8-9 |
|
20 + |
2 |
11-12/8-9 |
|
20 - |
1 |
14/6 |
|
18 - |
1 |
11/7 |
|
17 - |
1 |
12/5 |
|
13 - |
1 |
9/4 |
|
9- |
1 |
9/0 |
Pozn. A – rozptyl
získaných bodů při slovním vyjádření výsledku
B – rozptyl získaných
bodů při slovní interpretaci výsledku s ohledem na známé údaje o
pacientovi
ZÁVĚR
Za
vynikající lze označit ty výsledky, kdy laboratoře získaly
doc. RNDr. Libuše Kolářová, CSc.
NRL
pro tkáňové helmintózy, IPVZ