Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(3-4): 156 – 158.

 

Rezistence ke klindamycinu u 1373 izolátů

Staphylococcus aureus z krve

Resistance to clindamycin among 1373 Staphylococcus aureus isolates from blood

 

Pavla Urbášková, Barbora Macková, Vladislav Jakubů, Helena Žemličková a CZ-EARSS*

Účastníci CZ-EARSS v roce 2005: MUDr. N. Bartoníková, Zlín; MUDr. M. Bártová, FTN Praha; MUDr. E. Bendová, FNKV Praha;  MUDr. T. Bergerová, FN Plzeň; MUDr. Z. Bohunová, Liberec; MUDr. D. Burgetová, FN Brno-Bohunice; MUDr. M. Dovalová, Opava; MUDr. A. Grabowiecka, ZÚ Karviná; RNDr. V. Hásková, Hořovice; MUDr. P. Havránek, Tábor; MUDr. B. Heinigeová, Jindřichův Hradec; MUDr. B. Horová, FN Bulovka, Praha; MUDr. M. Horníková, České Budějovice; RNDr. E. Chmelařová, ZÚ Ostrava;  MUDr. J. Janečková, Litomyšl; MUDr. A. Jedličková, VFN Praha; MVDr. P. Ježek, Příbram; MUDr. V. Jindrák, NNH Praha; RNDr. R. Jirsa, Mladá Boleslav; MUDr. M. Kolář, FN Olomouc; RNDr. J. Kotalíková, Cheb; MUDr. P. Linhart, Havlíčkův Brod; RNDr. M. Machučová, Nový Jičín, MUDr. D. Malotová, Šternberk;  MUDr. J. Miklová, Uherské Hradiště; MUDr. M. Mlynaříková, Most; RNDr. H. Nedvědová, Klatovy; MUDr. O. Nýč, FN Motol, Praha; RNDr. J. Niemczyková, Havířov;  MUDr. V. Petkov, IKEM Praha; MUDr. E. Plíšková, Brno-Město; MUDr. Z. Pokorná, Bioplus Brno; RNDr. J. Pomykal, Kolín; MUDr. L. Poustecká, Pardubice; MUDr. E. Pozlerová, FN Hradec Králové; MUDr. B. Puchálková, Karlovy Vary; MUDr. M. Rumlerová, Kladno; MUDr. A. Sekáčová, Vsetín; MUDr. J. Scharfen, Trutnov; MUDr. H. Skáčaniová, Jihlava; MUDr. A. Steinerová, UVN Praha; PharmDr. E. Šimečková, Strakonice; MUDr. M. Štolbová, Ústí nad Labem; MUDr. E. Šťastná, Přerov; MUDr. R. Tejkalová, FN U Sv. Anny Brno; MVDr. L. Trojan, Třebíč; MUDr. J. Valenta, Chomutov, MUDr. E. Veselá, Náchod.

 

Souhrn · Summary

Klindamycin je alternativní antibiotikum pro léčbu některých infekcí způsobených S. aureus, u nichž nelze použít oxacilin pro přecitlivělost pacienta nebo rezistenci kmene. Kmeny rezistentní k erytromycinu, u nichž se rezistence ke klindamycinu projeví až po indukci erytromycinem, se při běžném vyšetření citlivosti jeví jako falešně citlivé. K průkazu těchto kmenů lze použít D – test, při kterém kmeny po indukci erytromycinem vytváří kolem disku s klindamycinem inhibiční zónu, deformovanou ve tvaru písmene D. Soubor 1373 kmenů Staphylococcus aureus, izolovaných v roce 2005 z krve pacientů se sepsí, obsahoval 14,1% kmenů rezistentních k oxacilinu a 20,5 % kmenů rezistentních k erytromycinu. Ke klindamycinu bylo rezistentních téměř 90 % ze 193 kmenů rezistentních k oxacilinu (MRSA), avšak jen 6,1 % kmenů ze 1180  kmenů citlivých k oxacilinu (MSSA).  Také frekvence výskytu fenotypů rezistence k antibiotikům skupiny MLSB u kmenů rezistentních k erytromycinu závisela na citlivosti nebo rezistenci kmenů k oxacilinu. Indukovaná rezistence ke klindamycinu byla prokázána u 45 % kmenů rezistentních k erytromycinu a citlivých k oxacilinu, a jen u 5 % kmenů rezistentních k erytromycinu i k oxacilinu. Rezistence kmene S. aureus k oxacilinu poměrně spolehlivě predikuje účinnost  klindamycinu.

Clindamycin is an alternative antibiotic for the treatment of some S. aureus infections in patients who cannot be given oxacillin either because of their hypersensitivity to the drug or oxacillin resistance of the causative strain. Erythromycin-resistant strains that become resistant to clindamycin after induction by erythromycin show false susceptibility to clindamycin in common susceptibility tests. They can be detected in the D – test: strains with inducible clindamycin resistance produce a D-shaped inhibition zone around the clindamycin disk. A collection of 1373 Staphylococcus aureus strains isolated in 2005 from blood of patients with sepsis included 14.1% oxacillin-resistant strains and 20.5 % erythromycin resistant strains. Nearly 90 % of 193 oxacillin resistant strains (MRSA) and 6.1 % only of 1180 oxacillin susceptible strains (MSSA) were clindamycin resistant.  The frequency od MLSB resistance phenotypes in erythromycin resistant strains also varied with oxacillin resistance/susceptibility. Inducible clindamycin-resistance was detected in 45 % of erythromycin-resistant and oxacillin-susceptible strains and 5 % only of strains resistant to both erythromycin and oxacillin. Oxacillin-resistance is a quite reliable predictor of clindamycin-susceptibility in S. aureus strains.

 

K antibiotikům ze skupiny MLSB patří 14- a 16-členné makrolidy, 15-členný azalid azitromycin, linkosamidy linkomycin a klindamycin, a streptograminy skupiny B. Rezistence k antibiotikům skupiny MLSB může být způsobena různými mechanizmy, nejčastěji je řízena geny erm a msr. Geny erm determinují produkci ribozomální metylázy (erythromycin ribosomal methylase), která modifikuje cílové místo účinku všech antibiotik skupiny MLSB na ribozomu metylací 23S rRNA. Rezistence způsobená geny ermB je konstitutivní, kdy produkce metylázy je trvalá (fenotyp cMLSB), geny ermA a geny ermC řídí rezistenci indukovanou, kdy je metyláza produkována v přítomnosti induktoru (fenotyp iMLSB). Kmeny, které produkují metylázu konstitutivně nebo induktivně, jsou považovány za rezistentní ke všem antibiotikům skupiny  MLSB. Léčba stafylokokových infekcí, způsobených kmeny s indukovanou rezistencí, totiž vede k selekci konstitutivních mutant, a tudíž k selhání účinku klindamycinu. Geny msrA, které u stafylokoků řídí eflux makrolidů a azalidů z buňky, se jako příčina rezistence uplatňují méně často. U kmenů s tímto typem rezistence (M fenotyp) je účinek klindamycinu zachován. Bodové mutace v genech na chromozomu stafylokoků kódujících ribozomální proteiny se jako příčina rezistence vyskytují vzácně. Mohou být například příčinou samostatné rezistence kmene k linkosamidům při zachování citlivosti k ostatním antibiotikům skupiny MLSB [1, 2].

Indukovanou rezistenci nelze prokázat vyšetřením minimální inhibiční koncentrace (MIC) v běžném uspořádání,  neboť distribuce MIC klindamycinu u stafylokoků je identická bez ohledu na to, zda neprodukují ribozomální metylázu (tzn. jsou citlivé ke klindamycinu), nebo zda produkují tento enzym induktivně (tzn. jsou falešně citlivé ke klindamycinu) [3]. Klindamycin je totiž špatný induktor ribozomální metylázy, erytromycin však produkci tohoto enzymu indukuje. Průkaz indukované rezistence se vyšetřuje tzv. D - testem, který se provádí jako disková difuzní metoda [3, 4]. Podmínkou je umístění disku s klindamycinem v sousedství disku s erytromycinem, ve vzdálenosti 12 - 26 mm mezi okraji disků [4]. Produkuje-li kmen stafylokoka ribozomální metylázu induktivně, vytvoří se kolem disku s klindamycinem deformovaná inhibiční zóna ve tvaru písmene D (obrázek 1). Podrobný postup provedení a vyhodnocení D – testu  je na webových stránkách CEM SZÚ [5].

D – test byl použit k vyšetření fenotypu rezistence ke klindamycinu u 1373 kmenů Staphylococcus aureus, izolovaných z krve pacientů se septickým onemocněním. Tyto kmeny byly v průběhu roku 2005 zaslány do NRL/ATB mikrobiologickými laboratořemi, které se účastní evropského sytému surveillance antibiotické rezistence EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System). V souboru těchto 1373 kmenů bylo 14,1 % kmenů rezistentních k oxacilinu a 20,5 % kmenů k erytromycinu. V tabulce 1 jsou výsledky vyšetření citlivosti k erytromycinu a ke klindamycinu, získané D – testem u kmenů S. aureus  k oxacilinu citlivých (MSSA) a rezistentních (MRSA).

 

Obrázek 1. Pozitivní výsledek D – testu:  deformace inhibiční zóny kolem disku s klindamycinem v oblasti sousedící s diskem erytromycinu

(označeno šipkou)

Vysvětlivky: a) disk s erytromycinem (obsah 15 mg), b) disk s klindamycinem (obsah 2 mg).

 

 

Tabulka 1. Rezistence k erytromycinu a ke klindamycinu v souboru 1373 izolátů Staphylococcus aureus z krve, citlivých (MSSA) a rezistentních (MRSA) k oxacilinu.

 

Bakterie

Počet kmenů

Počet rezistentních kmenů (%)

erytromycin

klindamycin

MSSA

1180

104 (8,8 %)

73 (6,1%)

MRSA

193

  178 (92,2 %)

173 (89,6 %)

 

Vysvětlivky: MSSA: meticilin - susceptible Staphylococcus aureus; MRSA: meticilin - resistant Staphylococcus aureus.

 

 

Fenotyp konstitutivní rezistence (cMLSB) byl zjištěn u čtvrtiny kmenů MSSA a u 92 % kmenů MRSA rezistentních k erytromycinu. Induktivní rezistenci (iMLSB)  mělo 45 % kmenů MSSA a 5 % kmenů MRSA. Mezi kmeny rezistentními k erytromycinu bylo ke klindamycinu citlivých 30 % kmenů MSSA, a jen 3 % kmenů MRSA (M fenotyp). Tyto výsledky ilustruje graf 1.

 

Graf 1. Fenotyp rezistence k antibiotikům skupiny MLSB u 104 kmenů MSSA a 178 kmenů MRSA, rezistentních k erytromycinu.

 

 

a)      MSSA (104 kmenů)                                    b) MRSA (178 kmenů)

 

Vysvětlivky: MSSA: meticilin - susceptible Staphylococcus aureus (kmen je citlivý k oxacilinu); MRSA: meticilin - resistant Staphylococcus aureus (kmen je rezistentní k oxacilinu);  cMLS: fenotyp konstitutivní rezistence (kmen je rezistentní k erytromycinu i klindamycinu); iMLS: fenotyp indukované rezistence (kmen je rezistentní k erytromycinu, ke klindamycinu je rezistentní po indukci erytromycinem); fenotyp M (kmen je rezistentní k erytromycinu a citlivý ke klindamycinu).

 

 

Klindamycin je alternativní antibiotikum pro léčbu některých infekcí způsobených Staphylococcus aureus, u nichž nelze použít oxacilin pro přecitlivělost pacienta nebo rezistenci kmene. U infekcí kůže a měkkých tkání, způsobených komunitními kmeny MRSA (kmeny S. aureus rezistentními k oxacilinu a citlivými k většině dalších antibiotik), je klindamycin (vedle ko-trimoxazolu) jednou z prioritních terapeutických alternativ [6]. Podle konsensu zástupců odborných společností ČLS JEP je „erytromycin alternativa oxacilinu (při přecitlivělosti) u povrchové infekce malého rozsahu způsobené S. aureus, nelze-li použít klindamycin“ [7]. Použití jiných makrolidů  (roxitromycinu, spiramycinu, klaritromycinu) a azitromycinu k léčbě stafylokokových infekcí se nepředpokládá.  Proto se sdělování výsledků vyšetření citlivosti k antibiotikům skupiny MLSB doporučuje omezit jen na erytromycin a klindamycin.

Podle výsledků předložených v tomto sdělení lze konstatovat, že poměrně spolehlivou predikcí pro odhad účinnosti klindamycinu je rezistence kmene S. aureus k oxacilinu. Ve vyšetřeném souboru kmenů bylo ke klindamycinu rezistentních téměř 90 % z 193 kmenů MRSA, avšak jen 6,1 % kmenů ze 1180 kmenů MSSA.

 

Literatura

[1]     Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppälä H. Nomenclature for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2823-2830.

[2]     Nakajama Y. Mechanisms of bacterial resistance to macrolide antibiotics. J Infect Chemother 1999; 5: 61-74.

[3]     Steward CD, Raney PM, Morrell AK, Williams PP, McDoughal LK, Jewitt L, McGowan JE Jr, Tenover FC. Testing for induction of clindamycin resistance in erythromycin-resistant isolates of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2005; 43: 1716-1721.

[4]     Fiebelkorn KR, Crawford SA, McElmeel, Jorgensen JH. Practical disk diffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci. J Clin Microbiol 2003; 41: 4740-4744.

[4]     Urbášková P, Macková B, Jakubů V, Žemličková H.  Stafylokoky -Průkaz indukované rezistence ke klindamycinu (D – test). http://www.szu.cz/cem/metody/stau/mls_stau.htm 

[6]     Lewis JS, Jorgensen JH. Inducible clindamycin resistance in staphylococci: Should clinicians and microbiologists be concerned? Clin Infect Dis 2005; 40: 280-285.

[7]     Urbášková P, Marešová V, Jindrák J, Nýč O, Suchopár J, Sechser T, Hoza J, Karen I, Švihovec J. Konsenzus používání antibiotik II. Makrolidová antibiotika. Praktický lékař 2003; 83(10): 563-571.

Pavla Urbášková

NRL pro antibiotika,

SZÚ-CEM, Praha