Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(3-4): 159 – 161.

 

 

EHK 453  – Larvální toxokaróza

Libuše Kolářová

 

Datum odeslání vzorků a dotazníků: 31. října 2005

Uzávěrka: 2. prosince 2005

 

Do EHK 453 - larvální toxokaróza se přihlásilo 44 pracovišť, vyplněné dotazníky s výsledky odevzdalo 41 (93,18 %) pracovišť. Série okružních vzorků rozesílaná v roce 2005 obsahovala celkem 5 sér, z nichž 4 byly pozitivní a vyznačovaly se různou hladinou protilátek proti E/S antigenům Toxocara canis; všechna pozitivní séra se vyznačovala vysokým indexem avidity. Jeden ze zaslaných vzorků byl negativní. Ke každému séru měli dotazovaní k dispozici stručné informace o anamnéze či klinických obtížích hypotetických pacientů. Tyto informace byly takového rozsahu, s jakým se běžně setkáváme na žádankách doprovázejících vzorky pacienta. Nebyly tedy zdaleka vyčerpávající a měly vyšetřujícího přimět k úvaze, jak postupovat při konečném hodnocení výsledků vyšetření.

 

Důvod proč byl letos zvolen výše uvedený přístup k hodnocení vzorků byl důsledkem současného stavu kvality laboratorní diagnostiky larvální toxokarózy (LT). Na základě finanční dostupnosti diagnostických setů přistoupila řada laboratoří k vyšetřování sér na přítomnost specifických protilátek. Přestože sety poskytují kvalitní výsledky, nadále platí, že výsledky sérologických vyšetření představují pouze dílčí poznatek při hledání původu klinických obtíží pacienta a konečná  diagnóza tak musí být stanovována na základě vyhodnocení souboru údajů - anamnéza, klinika a výsledky (základních a speciálních) laboratorních vyšetření. V praxi se však setkáváme i s takovými informacemi (a byly uvedeny i v některých zaslaných dotaznících letošního kola EHK), že je ošetřující lékař informován o detekci hraničních titrů protilátek proti Toxocara canis, přičemž vyšetřující laboratoř dodává, že doporučuje léčbu a to ještě bez ohledu na to, zda-li pacient má či nemá klinické obtíže. S ohledem na skutečnost, že EHK má mít i edukativní charakter, připomínáme těm laboratořím, které dosud nemají dostatečné znalosti se sérologickou diagnostickou LT:

 

 a) Zabýváme se infekcí, se kterou se setkala značná část naší populace, přičemž u většiny z nich nákaza probíhá asymptomaticky.

b) Intenzita imunitní odezvy se u jednotlivých pacientů liší a nemusí mít souvislost s klinickými projevy infekce.  

c) K nesporně přínosné metodě, která umožňuje stanovit délku trvání infekce (tzv. avidita), je nezbytné dodat, že může mít své limity. U některých pacientů se nemusí primoinfekce larvami škrkavek klinicky projevit. Obtíže však mohou nastat až po reinfekci, k níž může dojít za různě dlouhou dobu, a pokud takového pacienta vyšetřujeme, může být avidita vyšší.

 

Samozřejmě je možné polemizovat, zda-li má vyšetřující laboratoř doporučovat či nedoporučovat další postup. Relativně snadná situace nastává v případě, kdy žádost o sérologické vyšetření na parazitární nákazu přichází až v době, kdy  různá jiná laboratorní vyšetření nepodala jednoznačný průkaz původce klinických obtíží pacienta. Vždy však platí: provádíme-li nějaké vyšetření je třeba vědět jaká je výpovědní hodnota získaných výsledků a od odesílajícího lékaře nemůžeme očekávat, že bude vždy seznámen s touto informací.  Ošetřující lékař má navíc právo se vyšetřujících zeptat co lze z daného výsledku vyvodit. Správná interpretace výsledků je tedy nezbytnou součástí odesílající zprávy. Pokud jsou protilátky detekovány náhodně je výhodné výsledek konzultovat s ošetřujícím lékařem; v případě pochybností je vyšetření (s ohledem na zdravotní stav pacienta) nezbytné za určitou dobu opakovat.

Z celkového hodnocení je zřejmé, že laboratoře, které (pravděpodobně) mají zkušenosti se sérologickou diagnostikou LT a jiných infekcí, nebyly překvapeny novými požadavky. Z hodnocení těchto laboratoří pak navíc vyplývá, že v zájmu pacienta vykonávají rozsáhlou konzultační činnost, kterou pomáhají ošetřujícímu lékaři objasnit zdroj klinických obtíží.

 

VZORKY ZASÍLANÉ K VYŠETŘENÍ

 

Vzorek A. Žena, 15 let, Klinické údaje: bez výrazných obtíží. Výsledky jiných vyšetření: krevní obraz v normě.

Správný výsledek: Pozitivní, nízká hladina protilátek, index avidity: vysoký.

Slovní interpretace získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Konečné vyjádření vyžaduje konzultaci s odesílajícím lékařem stran důvodů odběru, případně opakovat vyšetření za 1 měsíc.

 

Vzorek B. Muž 26 let; klinické údaje: chronický únavový syndrom, výsledky jiných vyšetření nezaslány.

Správný výsledek: Pozitivní, vysoké titry protilátek, index avidita: vysoký.

Slovní interpretace získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Nelze vyloučit souvislost s obtížemi pacienta, ale konečné vyjádření lze sdělit až po doplnění diferenciálně diagnosticky významných výsledků (CMV, EBV, Toxoplasma gondii apod.) a jiných laboratorních a klinických vyšetření.

 

Vzorek C. Chlapec 6 let. Klinické údaje: poruchy vizu. Výsledky jiných vyšetření: retinoblastom, krevní obraz v normě.

Správný výsledek: Negativní.

Slovní interpretace získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Negativní výsledek nevylučuje oční formu larvální toxokarózy; s přihlédnutím k závažnosti stavu zvážit vyšetření sklivce.

 

Vzorek D. Muž 47 let. Klinické údaje: malátnost, výsledky jiných vyšetření: přechodně zduřelé lymfatické uzliny, krevní obraz: nízká eosinofilie.

Správný výsledek: Pozitivní, nízká hladina protilátek, index avidity: vysoké hodnoty.

Slovní interpretace získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Nelze vyloučit souvislost s obtížemi pacienta, avšak s ohledem na vysoké hodnoty avidity svědčící spíše pro chronickou fázi infekce a přítomnou eosinofilii doporučit porovnání zaslaných výsledků s výsledky imulogickými, alergologickými aj., případně opakovat vyšetření za 1 měsíc.

 

Vzorek E. Žena, 43 let, v anamnéze: zahradničení, chov psů a koček. Klinické údaje: poslední dobou pociťuje zvýšenou únavu při fyzické činnosti. Výsledky jiných vyšetření: zduřelé lymfatické uzliny, subfebrilie; krevní obraz v normě.

Správný výsledek: Pozitivní, nízká hladina protilátek, index avidity: vysoké hodnoty.

Slovní interpretace získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: S ohledem na vysoké hodnoty avidity svědčící spíše pro chronickou fázi infekce a s ohledem na anamnestické údaje doporučujeme vyšetření na toxoplasmózu.

 

ZPŮSOB HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ

Za naprosto správné vyhodnocení všech vzorků bylo možné získat 30 + bodů (3 body za každé správné stanovení a slovní interpretaci intenzity protilátkové odpovědi;  + za správné vyhodnocení indexu avidity u všech vzorků; 3 body za správnou slovní interpretaci získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi). S ohledem na skutečnost, že si mnozí neuvědomili, jak se mají správně vyjádřit, byla nastavena poměrně nízká hranice úspěšnosti: EHK úspěšně zvládly ty laboratoře, které získaly více než 20 + bodů.

 

VÝSLEDKY

Ze zaslaných výsledků vyplynulo, že většina (37, tj. 90,24%) laboratoří  použila sety EIA Toxocara canis IgG firmy Test-Line Brno; 1 laboratoř použila k vyšetření set Toxocara Western Blot IgG od téže firmy a u zbylých 3 účastníků není známo, jaký set použily. Šarže setu neměla vliv na kvalitu získaných výsledků.

Jak vyplývá z Tabulky č. 1, při hodnocení protilátkové odpovědi nebyly zaznamenány chyby při vyšetřování negativních sér, naopak nejvíce chyb bylo zjištěno u vzorku A vyznačujícího se nízkou hladinou protilátek. V letošním kole nebyly u většiny laboratoří zaznamenány chyby při hodnocení avidity.  Při interpretaci získaných výsledků  s ohledem na známé údaje o pacientovi ukázalo, že si mnozí neuvědomili, že negativní výsledek získaný vyšetřením séra nemusí vyloučit oční formu larvální toxokarózy (vzorek C).  Tabulka č. 2 uvádí získané body a kódy laboratoří.

 

 

Tabulka č. 1.: Úspěšnost laboratoří při hodnocení jednotlivých

vzorků zaslaných do EHK. Celkový počet laboratoří,

které účastnily EHK – 41

 

Legenda: Charakterizace vzorků A - E   viz text

 

 

Tabulka č. 2. Počet bodů získaných jednotlivými laboratořemi.

 

Celkem bodů

Úspěšnost laboratoří

Počet

Poměr A/B

30 +

2

15/15

29 +

5

15/14

28 +

4

14-15/13-14

27 +

8

12-15/12-15

26 +

7

14-15/11-12

        26

1

15/11

25 +

3

14-15/10-11

24 +

2

14-15/9-10

23 +

2

14-15/8-9

20 +

2

11-12/8-9

20 -

1

14/6

18 -

1

11/7

17 -

1

12/5

13 -

1

9/4

9-

1

9/0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pozn.   A rozptyl získaných bodů při  slovním vyjádření výsledku

B rozptyl získaných bodů při slovní interpretaci výsledku s ohledem na známé údaje o pacientovi

 

 

ZÁVĚR

 

Za vynikající lze označit ty výsledky, kdy laboratoře získaly 28 a více bodů (celkem 11, tj. 26,8%); tato pracoviště nebyla zaskočena novými požadavky na zasílání výsledků a bez problémů si poradila se získanými údaji. Velmi dobré výsledky přinesly laboratoře, které získaly 27 bodů (celkem 11, tj.19,5%). Laboratoře, které získaly 23 až 26 jsou schopny správně charakterizovat intenzitu protilátkové odpovědi, avšak řada z nich má problémy s interpretací výsledků. Laboratoře, které získaly méně než 20 bodů zaslaly nevyhovující výsledky. Letošní test ukázal, že interpretace laboratorních výsledků může činit problémy a je nezbytné, aby se ta pracoviště, která získala méně než 26 bodů, seznámila podrobněji s problematikou larvální toxokarózy. Přes nastražené překážky ukázala tato série EHK, že máme i řadu pracovišť, která odvádějí kvalitní diagnostickou činnost.    

                                                          

                                                                      

                                                                                              doc. RNDr. Libuše Kolářová, CSc.

                                                                                              NRL pro tkáňové helmintózy, IPVZ