Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(3-4): 142 - 144

 

Akutní infekce močových cest u mladé ženy způsobená kmenem Staphylococcus saprophyticus

Acute urinary tract infection caused by Staphylococcus saprophyticus in a young female

 

Pavla Urbášková, Barbora Macková, Helena Žemličková, Petr Petráš

 

Souhrn - Summary

Druh Staphylococcus saprophyticus byl mikroskopicky i kultivačně potvrzen jako příčina onemocnění u 19leté dívky s typickými příznaky akutní infekce močových cest, která byla úspěšně léčena ko-trimoxazolem. Pro srovnání byla vyšetřena citlivost k různým antibiotikům tohoto kmene a dalších 9 kmenů z laboratorní sbírky NRL pro stafylokoky. Všechny kmeny byly citlivé k nitrofurantoinu a ke ko-trimoxazolu, tudíž k antibiotikům užívaným k léčbě akutních infekcí močových cest, a dále k ciprofloxacinu, gentamicinu a tobramycinu, teikoplaninu a vankomycinu, rifampicinu, quinupristinu/dalfopristinu a k linezolidu. U žádného kmene nebyl prokázán mecA gen a žádný kmen neprodukoval penicilinázu. Kmen izolovaný od dívky s infekcí byl jako jediný ze souboru 10 vyšetřovaných kmenů rezistentní k chloramfenikolu a stejně jako dva další vyšetřované kmeny byl rezistentní k erytromycinu; byl však citlivý spolu s dalším kmenem ke klindamycinu, zatímco jeden kmen z tohoto souboru byl rezistentní k erytromycinu i ke klindamycinu. Poměrně vzácné záchyty druhu S. saprophyticus  jako příčiny akutních infekcí močových cest u žen v naší zemi (zhruba 2 % případů) mohou být způsobeny zahájením léčby akutních infekcí močových cest naslepo, ještě před odběrem vzorků moče ke kultivaci, nebo chybnou identifikací kmenů s falešně pozitivním testem na clumping-factor jako Staphylococcus aureus.

The species Staphylococcus saprophyticus was confirmed microscopically and by culture as the causative agent of infection in a 19-year-old woman with typical symptoms of acute urinary tract infection that resolved after the treatment with co-trimoxazole. Antibiotic susceptibility of the isolate was tested and compared with those of 9 other strains from the collection of the NRL for Staphylococci. All of the tested strains showed susceptibility to nitrofurantoin and co-trimoxazole, i.e. antibiotics commonly used in the treatment of acute urinary tract infections, and also to ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, teicoplanin, vancomycin, rifampicin, quinupristin/dalfopristin and linezolid. Neither the mecA gene carriage nor penicillinase production was detected in any of the strains. Only the strain from the patient was resistant to chloramphenicol. The same strain and two more other strains were resistant to erythromycin. The strain from the patient and another one were susceptible to clindamycin, while one of the study strains was resistant to both erythromycin and clindamycin. Relatively rare detection of the species S. saprophyticus  as the causative agent of acute urinary tract infection in females (about 2 % of cases) can be explained either by institution of empiric therapy prior to urine sampling for culture or by misidentification of strains as Staphylococcus aureus due to false positivity in the clumping factor test.

 

Počátkem listopadu roku 2005 byla v NRL pro antibiotika vyšetřena moč od 19leté příbuzné zaměstnance SZÚ, u které se během předchozí noci vyskytly příznaky prudké močové infekce včetně nutkání k močení, dysurie a bolestí v podbřišku. Moč odebraná středním proudem byla mléčně zakalená, mikroskopicky byla prokázána přítomnost erytrocytů, leukocytů a velké množství grampozitivních koků.  Kultivace prokázala masivní nález Staphylococcus saprophyticus v čisté kultuře, v koncentraci  > 100 000  buněk v 1 ml nekoncentrované moče. Praktický lékař zahájil léčbu ko-trimoxazolem s dobrým efektem. Dotazem bylo zjištěno, že močové infekce s podobným průběhem se u této dívky vyskytují po dobu posledních čtyř let zhruba 2 - 4 krát ročně, avšak kultivace moči nebyla prováděna s jedinou výjimkou, kdy byla negativní.  Léčba spočívala většinou v pití urologického čaje a tišení bolestí analgetiky, občas byla provedena léčba ko-trimoxazolem a jednou ofloxacinem, který však musel být po 24 hodinách vysazen pro gastrointestinální obtíže. V roce 2002 a 2005 byl dívce podáván 2 x po 3 měsíce specifický imunostimulátor pro profylaxi močových infekcí, zhruba za 2 měsíce po jeho vysazení došlo se infekce opakovala.   

Taxonomicky přesný název tohoto grampozitivního koka je  Staphylococcus saprophyticus subsp. saprophyticus, druhý poddruh S. saprophyticus subsp. bovis byl popsán u skotu domácího [1]. Kmen byl identifikován pomocí STAPHYtestu16 i API Staph a jevil všechny typické vlastnosti pro tento poddruh. Byl rezistentní k novobiocinu, produkoval ureázu a beta-galaktozidázu (ONPG) a neprodukoval oxidázu a pyrrolidonylarylamidázu (pyrázu), aerobně okyseloval sacharózu, trehalózu, manitol a maltózu. Test na clumping-factor byl falešně pozitivní, podobně jako je tomu u některých kmenů, které patří k druhům stafylokoků rezistentních k novobiocinu. Neprovede-li se v těchto případech reakce s kontrolním latexem, pak mohou být tyto kmeny chybně zařazeny do druhu S. aureus.  Testovací i kontrolní latex jsou u těchto kmenů pozitivní, latex však obvykle není tak vyčeřen, jak je tomu v řádné pozitivní reakci. Kmen měl negativní výsledek klasického testu na volnou koagulázu a neprodukoval termostabilní nukleázu.

Staphylococcus saprophyticus  (S.s.) je významný oportunní patogen, způsobující infekce močových cest různého stupně závažnosti u mladých, sexuálně aktivních žen [2]. U mužů bývá poměrně vzácnou příčinou negonokokové uretritidy nebo prostatitidy.  Podobně jako jiné koaguláza-negativní stafylokoky byl popsán v souvislosti s výskytem hnisavých infekcí ran nebo sepse [3], na rozdíl od nich však i u imunokompetentních osob nebo u osob bez zavedených katetrů nebo cizích těles [2].

U infekcí močového traktu je S.s. považován za klinicky významný tehdy, je-li izolován v čisté kultuře z příslušného vzorku od pacienta s typickými příznaky, mezi něž patří bolest v podbřišku, pyurie a hematurie. Většina těchto infekcí je středně závažných, může se však vyskytnout i urosepse.

Specifickou afinitu S.s. pro epitelie močového traktu zprostředkovává povrchový protein s vlastnostmi hemaglutininu nebo adhezinu,  který se váže na fibronektin uroepiteálních buněk. Další protein se uplatňuje při tvorbě mnohovrstevných kolonií, které produkují ureázu. Tento enzym způsobuje invazi a poškození tkání [2].

Infekce močových cest způsobené S.s. postihují mladé ženy a muže, a proto existuje předpoklad, že mohou být sexuálně přenosné. Tuto teorii podporuje zjištění, že maximum těchto infekcí se vyskytuje v pozdním létě a na podzim, podobně jako je tomu u sexuálně přenosných infekcí. Mezi další rizikové faktory v souvislosti s močovými infekcemi způsobenými tímto druhem patří plavání ve venkovních vodních nádržích nebo řekách, a zaměstnání při zpracování masa [2].

S.s. je citlivý k antibiotikům používaným pro léčbu akutních infekcí močových cest, ke kterým patří nitrofurantoin a ko-trimoxazol [4], a k mnoha dalším antibiotikům. Pro informaci byla vyšetřena citlivost k antibiotikům u 10 izolátů S. s., izolovaných v letech 1999 – 2005 a zaslaných do NRL pro stafylokoky SZÚ (tabulka). Interpretace výsledků byla provedena podle posledního vydání Clinical Laboratory Standards Institute (dříve NCCLS) [5]. Kmeny jsou ke 14 vyšetřovaným antibiotikům až na výjimky vesměs citlivé, neprodukují beta-laktamázu a jsou tudíž citlivé k penicilinu, a jsou také citlivé k oxacilinu neboť mecA gen nebyl prokázán. Tři kmeny jsou rezistentní k erytromycinu a jeden z nich i ke klindamycinu; jediný kmen rezistentní k chloramfenikolu (viz tabulka, č. kmene 1252) byl izolován od pacientky s močovou infekcí, jejíž případ byl popsán v tomto sdělení.

Většinu nekomplikovaných infekcí močových cest (až 70 – 90 %) u lidí způsobuje druh E. coli [6, 7]. Podle literárních údajů je S.s. je druhým nejvýznamnějším patogenem, zodpovědným za 5 – 20 % močových infekcí [6, 7], u mladých žen způsobuje dokonce až dvě pětiny těchto infekcí [2].  V ČR byla provedena v roce 2001 a 2005 jednoměsíční studie (v měsíci dubnu) k zjištění prevalence původců akutních močových infekcí v komunitě (nepublikované údaje). V obou obdobích se nejčastěji uplatňoval druh E. coli (70,3 %, respektive 72,3 %), zatímco S.s. byl izolován velmi vzácně, a tvořil necelé 1 % v obou studiích u osob bez ohledu na pohlaví, a necelé 2 % u žen do 40 let věku.  Poměrně vzácné záchyty druhu S. saprophyticus  v naší zemi mohou být způsobeny nevhodným načasováním obou studií do jarního měsíce a hlavně také obvyklou praxí se zahájením léčby akutních infekcí močových cest naslepo bez odběru vzorků moče ke kultivaci; určitý podíl na této situaci mohou mít také chyby v identifikaci druhu nebo podcenění nálezu grampozitivního koka jako příčiny akutní infekce močových cest. 

 

Literatura

1)     Hájek V, Meugnier H, Bes M,  et al. Staphylococcus saprophyticus subsp.  bovis subsp. nov., isolated from bovine nostrils. Int J Syst Bacteriol 1996; 46: 792-796.

2)     Von Eiff C, Proctor  RA, Peters G. Coagulase-negative staphylococci: pathogens have major role in nosocomial infections. Postgrad Med 2001; 110: 63-76

3)     Bannerman TL. Staphylococcus, Micrococcus and other catalase-positive cocci that grow aerobically. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology. 8th ed. ASM Press, Washington 2003; s. 384-404.

4)     Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteenth Informational Supplement. Clinical and Laboratory Standards Document M2-A9 (ISBN 1-56238-588-7). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Waley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, USA, 2006.

5)     Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči. Česká lékařská společnost JEP (v tisku).

6)     Menhert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician 2005; 72: 451-456.

7)     Faro S, Fenner DE. Urinary tract infections. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:744-754.

 

 

Pavla Urbášková, Barbora Macková, Helena Žemličková,

NRL pro antibiotika SZÚ-CEM

Petr Petráš,

NRL pro stafylokoky SZÚ-CEM

 

Tabulka. Minimální inhibiční koncentrace antibiotik a některé demografické údaje u 10 kmenů Staphylococcus saprophyticus subsp. saprophyticus

 


Číslo

NRL/ATB

Kód

laboratoře

Rok

izolace

Pohlaví

Věk (roky)

Vzorek

Minimální inhibiční koncentrace mg/l (koncentrace v rezistentní kategorii jsou zvýrazněny)

 

OXA

ERY

CLI

COT

RIF

CIP

GEN

TEI

VAN

CMP

TOB

LNZ

QDA

BLA

 

1242

BB

1999

žena

ND

krev

0,5

0,25

0,063

1

<= 0,032

0,5

0,25

1

1

8

0,5

2

0,5

NEG

1243

HK

1999

žena

ND

moč

1

0,25

0,063

1

<= 0,032

0,5

0,25

1

2

8

0,5

1

1

NEG

1244

BB

1999

ND

ND

ND

0,5

0,25

0,125

2

<= 0,032

0,5

0,25

2

2

8

0,5

1

1

NEG

1245

BB

2003

žena

31

krev

0,5

0,5

0,063

1

<= 0,032

0,5

0,25

1

2

8

0,5

2

0,5

NEG

1246

BB

2003

žena

0

katetr

0,5

0,5

0,063

1

<= 0,032

0,5

0,25

1

2

8

0,5

2

0,5

NEG

1247

BB

2003

muž

19

krev

0,5

0,25

0,125

1

<= 0,032

0,5

0,25

1

1

8

0,5

2

0,5

NEG

1248

PB

2003

žena

20

moč

0,5

> 4

0,125

1

<= 0,032

0,5

0,25

1

2

8

0,5

2

1

NEG

1249

PB

2003

žena

37

výtěr z pochvy

         1

0,25

0,063

1

<= 0,032

0,5

0,25

1

1

8

0,5

2

0,5

NEG

1251

PB

2004

žena

42

moč

0,5

> 4

> 4

1

<= 0,032

0,5

0,25

1

2

8

0,5

1

0,5

NEG

1252

SZÚ

2005

žena

19

moč

0,25

4

<= 0,032

0,5

<= 0,032

1

0,25

2

2

>32

0,5

1

1

NEG

 

Vysvětlivky:

OXA       -  oxacilin                          CIP                  -  ciprofloxacin                      TOB               -  tobramycin

ERY       -  erytromycin                   GEN               -  gentamicin                         LNZ                -  linezolid

CLI         -  klindamycin                  TEI                  -  teikoplanin                          QDA                -  quinupristin/dalfopristin

COT      -  ko-trimoxazol                VAN                 -  vankomycin                        BLA                 -  produkce beta-laktamázy

RIF        -  rifampicin                      CMP               -  chloramfenikol                  NEG               -  negativní

                                                           ND                  -  neudáno