Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(5): 212 – 214.
Nemocniční hygiena
a epidemiologie; příspěvek k surveillance nemocničních
infekcí
Hospital hygiene and
epidemiology; contribution to the surveillance of hospital infections
Marie Kolářová, Helena Šrámová,
Vladimír Príkazský, Eva Míčková, Jaroslav Jirouš, Zuzana Kancelová, Josef
Kapek, Jarmila Kohoutová, Jaromíra Kratochvílová, Miroslava Podzimková,
Miroslava Schreinerová, Iva Šípová
Souhrn
· Summary
Součástí surveillance nemocničních infekcí je získávání
informací o jejich výskytu a průběžná analýza získaných údajů. Proto pracovní
skupina nemocničních hygieniků realizovala jednodenní prevalenční studii na
pracovištích chirurgických oborů
fakultních nemocnic. Získané výsledky byly analyzovány v programu
MS Excel a Epi Info.
Surveillance of
hospital infections includes collection of data on their incidence and ongoing
analysis of such data. A group of hospital hygienists performed 1-day
prevalence studies in surgical departments of teaching hospitals. The obtained
data were analyzed using MS Excel and Epi Info software packages.
Vzhledem ke specifickým hygienickým a epidemiologickým podmínkám v oborově pestrých nemocničních provozech zřizují managementy zejména ve velkých nemocnicích postupně vlastní hygienická oddělení a zaměstnávají pracovníky erudované v epidemiologii a preventivní medicíně. Tato potřeba je vyvolána akcelerací medicínského rozvoje, soustavnou inovací diagnosticko-terapeutických postupů v rámci léčebné péče o pacienta, zavádění nových materiálů, expozicí zdravotníků rizikovým faktorům v pracovním prostředí a stále se vyvíjejícími léčebnými metodami. Cílem oboru Nemocniční hygiena a epidemiologie je nejen vytváření metodických a technických podmínek pro systém lokální surveillance nemocničních nákaz jako indikátoru kvality zdravotní péče, ale také podporou pozitivních faktorů napomáhat vytváření optimálních podmínek jak pro uživatele zdravotní péče, tak vytváření zdravého a bezpečného pracovního prostředí pro zaměstnance.
Efektivní nemocniční program dozoru, prevence a kontroly nemocničních infekcí vyžaduje aplikaci epidemiologické pracovní metody. Základem je deskriptivní epidemiologie jako součást epidemiologické surveillance nemocničních infekcí (NI), která sleduje zjištění celkové distribuce infekčních komplikací, jejich možných determinant na základě dostupných údajů.
Jako deskriptivní studie NI je použitelná průřezová prevalenční studie, která odráží aktuální situaci s vědomím, že je méně přesná (nezachytí variace v expozici, selekční faktory apod.), ale je optimálním východiskem pro profesionální longitudinální nebo retrospektivní studie a může být podkladem k cíleným studiím v daném zařízení. Studie má zásadně nerepresivní charakter bez vnějších administrativních intervencí.
Ze zahraničních zdravotnických zařízení jsou
publikovány výsledky různých plošných národních
i lokálních auditů. První prevalenční studie nemocničních infekcí byla
provedena v roce 1964 v Bostonu, v Evropě v roce 1975 ve
Švédsku.
V ČR není dosud problematika sledování
nemocničních infekcí dostatečně řešena. V roce 1986 zveřejnila MUDr.
Šrámová výsledky rozsáhlé prevalenční studie nemocničních nákaz. V letech
2002 – 2005 probíhal na MZ ČR Projekt 2002-1: „Surveillance nozokomiálních
infekcí a řízení nemocniční epidemiologie ve zdravotnických zařízeních“.
V nemocnicích však nejsou vytvořeny lokální organizační struktury pro
surveillance NI, které by odpovídaly současným potřebám zdravotnického systému
a byly srovnatelné s moderními nerepresivními postupy užívanými ve
vyspělých zemích. Touto problematikou se zabývá omezený okruh odborníků, nejsou
k dispozici metodické podklady a doporučené postupy k jejich řešení.
Není k dispozici legislativní zázemí, které by moderní management NI
v kontextu hodnocení kvality péče umožňovalo.
Proto se rozhodla pracovní skupina nemocničních hygieniků při Sdružení fakultních nemocnic navázat na zkušenosti a publikaci členky týmu MUDr. Šrámové a realizovala jednodenní prevalenční studii nozokomiálních nákaz. Prezentovaná pilotní studie měla za cíl vyzkoušet jednoduchou dotazníkovou metodu, která je snadno proveditelná a její opakování v pravidelných intervalech umožní získat levný, přehledný a vypovídající materiál v časové řadě.
V každé z 10 fakultních nemocnic byly 14. dubna 2005 prostudovány chorobopisy 30 pacientů hospitalizovaných k tomuto datu na standardním chirurgickém odděleních a 5 pacientů ležících na JIP chirurgických oddělení.
Z každého chorobopisu byly vyhledávány a do jednotného dotazníku zaznamenány 4 typy údajů:
I. Popisné údaje – identifikační údaje o pacientovi a základním onemocnění;
v případě chirurgického zákroku podrobné informace o operaci.
II. Údaje o zjištěné nemocniční infekci a předcházejících rizikových faktorech.
(Diagnóza NI respektuje jednotný systém definic nemocničních infekcí podle CDC v Atlantě.)
III. Doložené laboratorní mikrobiologické nálezy.
IV. Informace o antibiotické terapii.
Data získaná z vyplněných
dotazníků byla převedena do jednotné excelové tabulky. Následně byla provedena
statistická analýza získaných výsledků v programu MS
Excel a Epi Info.
Celkově byla v prevalenční
studii prostudována dokumentace 367 pacientů a bylo zjištěno 24 nemocničních infekcí,
tj. prevalence 6,5 pacientů s NI na 100 hospitalizovaných.
Nejvyšší počet NI – 6 případů – byl zaznamenán v jedné FN a v jedné nemocnici nebyla zaznamenána ani jedna NI.
V souboru
24 pacientů s NI se vyskytovaly téměř v 50 % pooperační ranné infekce; 25
% tvořily močové infekce a 4 % byly zastoupeny pneumonie, bakteriémie a infekce
reprodukčního systému. U 3 pacientů nebylo místo infekce vyplněno.
Počet dnů od příjmu do operace je
v přímém poměru ke zvyšujícímu se výskytu NI. Výskyt NI v našem souboru s délkou předoperační
hospitalizace stoupal (statisticky významné OR pro trend). V den 1 je výskyt
prakticky stejný jak ve dni 0 (4,4 % NI). U operací ve dni 2 je OR=3,3
(13 % NI oproti 4% NI v dni 0) a u operací ve třetím a dalších dnech bylo
OR 4,7 (18 % NI oproti 4 % NI ve dni 0).
Průměrná délka zákroku u pacientů bez NI je 111 min a u osob s NI je 151min. Vyšší výskyt NI byl zaznamenán u pacientů s delší dobou zákroku oproti pacientům s kratší dobou zákroku, rozdíl je statisticky významný (p=0,02).
Zvýšený výskyt NI u pacientů s rizikovým
faktorem ve srovnání s pacienty bez rizikového faktoru odráží OR. NI se
vyskytly 4krát častěji u pacientů s močovým katétrem než u pacientů bez močového katétru, 3krát častěji u
pacientů s centrálním žilním katétrem nebo s implantátem.
Etiologicky dominoval u NI výskyt G+ baktérií a vícečetné mikrobiální izolace.
Výskyt
NI u pacientů s dvou a třídenní profylaxí antibiotiky byl relativně nižší
(0,25x) ve srovnání s jednodenní profylaxí. Pacienti s profylaxí delší než
3 dny měli vyšší výskyt NI (1,8x) ve srovnání s pacienty s jednodenní
profylaxí.
Zdroj infekčních agens NI byl 9x endogenní, 8x exogenní a 6x neurčen.
Efektivitu naší prevalenční studie lze vidět v možnosti její periodicity a následném vyhodnocení trendů uvnitř každé nemocnice nebo v rámci všech fakultních nemocnic.
Přes citované nevýhody (výsledky jsou hrubě orientační, nemožnost odhalení epidemického výskytu) práce prokázala, že jde o finančně i časově dostupnou metodu, která je v rámci řízených epidemiologických postupů ve zdravotnických zařízeních vhodná a použitelná ke sledování výskytu nemocničních infekcí, je jedním z podkladů pro jejich prevenci a tedy nedílnou součástí surveillance.
Prevalenční studii považujeme za jeden z postupů, který objektivizuje výskyt nemocničních nákaz a umožňuje vyvinout, posílit nebo etablovat nové taktiky v jejich sledování a předcházení a ovlivnit tak pozitivně kvalitu zdravotní péče v nemocnici.
Pro zájemce o podrobnější informace a závěry pilotní prevalenční studie sdělujeme, že budou uveřejněny v prvním čísle časopisu Hygiena v roce 2006.
Marie Kolářová 1, Helena Šrámová 2, Vladimír
Príkazský 3, Eva Míčková 4, Jaroslav Jirouš 5,
Zuzana Kancelová 6, Josef Kapek 7, Jarmila Kohoutová 8,
Jarmila Kratochvílová .9, Miroslava Podzimková 10,
Miroslava Schreinerová 2, Iva Šípová 11
1FN Brno, 2FN Motol Praha, 3 SZÚ Praha, 4
FN Hradec Králové, 5 FN Plzeň, 6 FTN Praha, 7VFN
Praha, 8 FN Olomouc, 9 FN USA v Brně, 10
FN Bulovka Praha, 11 Nemocnice České Budějovice,a.s.