Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(5): 212 – 214.

 

Nemocniční  hygiena  a  epidemiologie;  příspěvek k surveillance  nemocničních  infekcí

Hospital hygiene and epidemiology; contribution to the surveillance of hospital infections

 

Marie Kolářová, Helena Šrámová, Vladimír Príkazský, Eva Míčková, Jaroslav Jirouš, Zuzana Kancelová, Josef Kapek, Jarmila Kohoutová, Jaromíra Kratochvílová, Miroslava Podzimková, Miroslava Schreinerová, Iva Šípová

 

Souhrn · Summary

Součástí surveillance nemocničních infekcí je získávání informací o jejich výskytu a průběžná analýza získaných údajů. Proto pracovní skupina nemocničních hygieniků realizovala jednodenní prevalenční studii na pracovištích chirurgických oborů  fakultních nemocnic. Získané výsledky byly analyzovány v programu MS Excel a Epi Info.

Surveillance of hospital infections includes collection of data on their incidence and ongoing analysis of such data. A group of hospital hygienists performed 1-day prevalence studies in surgical departments of teaching hospitals. The obtained data were analyzed using MS Excel and Epi Info software packages.

 

 

Vzhledem ke specifickým hygienickým a epidemiologickým podmínkám v oborově pestrých nemocničních provozech zřizují managementy zejména ve velkých nemocnicích postupně vlastní hygienická oddělení a zaměstnávají pracovníky erudované v epidemiologii a preventivní medicíně. Tato potřeba je vyvolána akcelerací medicínského rozvoje, soustavnou inovací diagnosticko-terapeutických postupů v rámci léčebné péče o pacienta, zavádění nových materiálů,  expozicí zdravotníků rizikovým faktorům v pracovním prostředí a stále se vyvíjejícími léčebnými metodami. Cílem oboru Nemocniční hygiena a epidemiologie je nejen vytváření metodických a technických podmínek pro systém lokální surveillance nemocničních nákaz jako indikátoru kvality zdravotní péče, ale také podporou pozitivních faktorů napomáhat vytváření optimálních podmínek jak pro uživatele zdravotní péče, tak vytváření zdravého a bezpečného pracovního prostředí pro zaměstnance.

Efektivní nemocniční program dozoru, prevence a kontroly nemocničních infekcí vyžaduje aplikaci epidemiologické pracovní metody. Základem je deskriptivní epidemiologie jako součást epidemiologické surveillance nemocničních infekcí (NI), která sleduje zjištění celkové distribuce infekčních komplikací, jejich možných determinant na základě dostupných údajů.

 

Jako deskriptivní studie NI je použitelná průřezová prevalenční studie, která odráží aktuální situaci s vědomím, že je méně přesná (nezachytí variace v expozici, selekční faktory apod.), ale je optimálním východiskem pro profesionální longitudinální nebo retrospektivní studie a může být podkladem k cíleným studiím v daném zařízení. Studie má zásadně nerepresivní charakter bez vnějších administrativních intervencí.

 

 

Ze zahraničních zdravotnických zařízení jsou publikovány výsledky různých plošných národních  i lokálních auditů. První prevalenční studie nemocničních infekcí byla provedena v roce 1964 v Bostonu, v Evropě v roce 1975 ve Švédsku.

 

V ČR není dosud problematika sledování nemocničních infekcí dostatečně řešena. V roce 1986 zveřejnila MUDr. Šrámová výsledky rozsáhlé prevalenční studie nemocničních nákaz. V letech 2002 – 2005 probíhal na MZ ČR Projekt 2002-1: „Surveillance nozokomiálních infekcí a řízení nemocniční epidemiologie ve zdravotnických zařízeních“. V nemocnicích však nejsou vytvořeny lokální organizační struktury pro surveillance NI, které by odpovídaly současným potřebám zdravotnického systému a byly srovnatelné s moderními nerepresivními postupy užívanými ve vyspělých zemích. Touto problematikou se zabývá omezený okruh odborníků, nejsou k dispozici metodické podklady a doporučené postupy k jejich řešení. Není k dispozici legislativní zázemí, které by moderní management NI v kontextu hodnocení kvality péče umožňovalo.

 

Proto se rozhodla pracovní skupina nemocničních hygieniků při Sdružení fakultních nemocnic navázat na zkušenosti a publikaci členky týmu MUDr. Šrámové a realizovala jednodenní prevalenční studii nozokomiálních nákaz. Prezentovaná pilotní studie měla za cíl vyzkoušet jednoduchou dotazníkovou metodu, která je snadno proveditelná a její opakování v pravidelných intervalech umožní získat levný, přehledný a vypovídající materiál v časové řadě.

 

V každé z 10 fakultních nemocnic byly 14. dubna 2005 prostudovány chorobopisy 30 pacientů hospitalizovaných k tomuto datu na standardním chirurgickém odděleních a 5 pacientů ležících na JIP chirurgických  oddělení.

 

Z každého chorobopisu byly vyhledávány a do jednotného dotazníku zaznamenány 4 typy údajů:

 

I.                 Popisné údaje – identifikační údaje o pacientovi a základním onemocnění;

v případě chirurgického zákroku podrobné informace o operaci.

II.               Údaje o zjištěné nemocniční infekci a předcházejících rizikových faktorech.

(Diagnóza NI respektuje  jednotný systém definic nemocničních infekcí podle    CDC v Atlantě.)

III.             Doložené laboratorní mikrobiologické nálezy.

IV.            Informace o antibiotické terapii.

 

Data získaná z vyplněných dotazníků byla převedena do jednotné excelové tabulky. Následně byla provedena statistická analýza získaných výsledků v programu MS Excel a Epi Info.

 

 

Celkově byla v prevalenční studii prostudována dokumentace 367 pacientů a bylo zjištěno 24 nemocničních infekcí, tj. prevalence 6,5 pacientů s NI na 100 hospitalizovaných.

 

Nejvyšší počet NI – 6 případů – byl zaznamenán v jedné FN  a v jedné  nemocnici nebyla zaznamenána ani jedna NI. 

 

V souboru 24 pacientů s NI se vyskytovaly téměř v 50 % pooperační ranné infekce; 25 % tvořily močové infekce a 4 % byly zastoupeny pneumonie, bakteriémie a infekce reprodukčního systému. U 3 pacientů nebylo místo infekce vyplněno.

 

Výskyt NI byl 7,8 krát častější u operovaných pacientů než u neoperovaných. Po adjustaci na pohlaví se odds ratio (OR) nezměnilo.

 

Počet dnů od příjmu do operace je v přímém poměru ke zvyšujícímu se výskytu NI. Výskyt  NI v našem souboru s délkou předoperační hospitalizace stoupal (statisticky významné OR pro trend). V den 1 je výskyt prakticky stejný jak ve dni 0 (4,4 % NI). U operací ve dni 2 je OR=3,3 (13 % NI oproti 4% NI v dni 0) a u operací ve třetím a dalších dnech bylo OR 4,7 (18 % NI oproti 4 % NI ve dni 0).

 

Průměrná délka zákroku u pacientů bez NI je 111 min a u osob s NI je 151min. Vyšší výskyt NI byl zaznamenán u pacientů s delší dobou zákroku oproti pacientům s kratší dobou zákroku, rozdíl je statisticky významný (p=0,02).

 

Zvýšený výskyt NI u pacientů s rizikovým faktorem ve srovnání s pacienty bez rizikového faktoru odráží OR. NI se vyskytly 4krát častěji u pacientů s močovým katétrem než u pacientů  bez močového katétru, 3krát častěji u pacientů s centrálním žilním katétrem nebo s implantátem.

 

Etiologicky dominoval u NI výskyt G+ baktérií a vícečetné mikrobiální izolace.

 

Výskyt NI u pacientů s dvou a třídenní profylaxí antibiotiky byl relativně nižší (0,25x) ve srovnání s jednodenní profylaxí. Pacienti s profylaxí delší než 3 dny měli vyšší výskyt NI (1,8x) ve srovnání s pacienty s jednodenní profylaxí.

 

Zdroj infekčních agens NI byl  9x endogenní, 8x exogenní a 6x neurčen.

 

Efektivitu naší prevalenční studie lze vidět v možnosti její periodicity a následném vyhodnocení trendů uvnitř každé nemocnice nebo v rámci všech fakultních nemocnic.

 

Přes citované nevýhody (výsledky jsou hrubě orientační, nemožnost odhalení epidemického výskytu) práce prokázala, že jde o finančně i časově dostupnou metodu, která je v rámci řízených epidemiologických postupů ve zdravotnických zařízeních vhodná a použitelná ke sledování výskytu nemocničních infekcí, je jedním z podkladů pro jejich prevenci a tedy nedílnou součástí surveillance.

 

Prevalenční studii považujeme za jeden z postupů, který objektivizuje výskyt nemocničních nákaz a umožňuje vyvinout, posílit nebo etablovat nové taktiky v jejich sledování a předcházení a ovlivnit tak pozitivně kvalitu zdravotní péče v nemocnici.

 

 

Pro zájemce o podrobnější informace a závěry pilotní prevalenční studie sdělujeme, že budou uveřejněny v prvním čísle  časopisu Hygiena v roce 2006.

 

 

Marie Kolářová 1, Helena Šrámová 2, Vladimír Príkazský 3, Eva Míčková 4, Jaroslav Jirouš 5, Zuzana Kancelová 6, Josef Kapek 7, Jarmila Kohoutová 8, Jarmila Kratochvílová .9, Miroslava Podzimková 10, Miroslava Schreinerová 2, Iva Šípová 11

 

1FN Brno, 2FN Motol Praha, 3 SZÚ Praha, 4 FN Hradec Králové, 5 FN Plzeň, 6 FTN Praha, 7VFN Praha, 8 FN Olomouc, 9 FN USA v Brně, 10 FN Bulovka Praha, 11 Nemocnice České Budějovice,a.s.