Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(5): 198 – 200.

 

Staphylococcus aureus rezistentní k oxacilinu (MRSA) – klinický a ekonomický význam u nozokomiálních infekcí

Oxacillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) – clinical and economic significance in healthcare associated infections

 

Vlastimil Jindrák

 

Souhrn  · Summary

Toto krátké sdělení se stručně zamýšlí nad důvody, které celosvětově vyvolávají potřebu zavádění postupů, jejichž cílem je zabránit šíření kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu a eliminovat riziko vzniku závažných infekcí s omezenými možnostmi antibiotické léčby. Jakkoliv byl problém MRSA rozpoznán už na počátku šedesátých let minulého století, teprve posledních 5 až 10 let přineslo větší počet prací, které seriózně analyzují důsledky narůstajícího výskytu multirezistentních stafylokoků v nemocnicích, hodnotí jeho význam pro morbiditu a mortalitu hospitalizovaných pacientů a zamýšlejí se nad jeho ekonomickými aspekty. Z metodického hlediska nejsou tyto analytické práce bez rizika zkreslení a objektivní výsledky se získávají nesnadno. Většina nemocných zasažených závažnou infekcí MRSA jsou polymorbidní jedinci se závažným základním onemocněním, jehož prognóza bývá nejistá či nepříznivá. Jsou vystavení různorodým invazivním procedurám a terapeutickým postupům, které výrazně snižují jejich obranyschopnost proti infekci. Morbidita a mortalita této skupiny nemocných je primárně vysoká, stejně jako náklady na jejich léčbu. Určení specifického podílu infekce MRSA (atributivní mortality či specifického navýšení nákladů na léčbu) je za těchto okolností obtížné. Výsledky některých studií proto někdy dospívají k překvapivě protichůdným závěrům.

 

The worldwide need for the implementation of the procedures to prevent the spread of oxacillin resistant Staphylococcus aureus strains, thus eliminating the risk of emergence of serious infections refractory to antibiotics, is briefly discussed. Although the problem posed by MRSA was recognized in the early 1960’s, a larger number of studies analyzing the increasing emergence of multiresistant staphylococci in hospitals, their role in  morbidity and mortality of hospitalized patients and economic consequences of such infections have been published in the last 5-10 years. Methodologically, these studies involve a risk of bias and objective results are obtained with difficulty. Most patients with serious MRSA infections are polymorbid and have a serious underlying disease with uncertain or unfavorable prognosis. They undergo multiple invasive diagnostic and therapeutic procedures likely to compromise their immune system. Morbidity and mortality in this group of patients are primarily high as is also true of hospital costs. As it is difficult to determine the specific involvement of MRSA infections in attributable mortality or costs, conclusions of some studies may appear contradictory.

 

 

Klinický význam MRSA

 

Klinicky manifestní infekce vyvolaná MRSA je typickým „vrcholem ledovce“, existujícím na pozadí mnohem většího počtu osídlených jedinců. Podle našich nepublikovaných výsledků činil v Nemocnici Na Homolce v roce 2001 poměr pacientů kolonizovaných a infikovaných MRSA 3:1, zatímco u enterobaktérií produkujících ESBL to bylo 6:1. Uvedený rozdíl mezi oběma skupinami naznačuje mimo jiné odlišnou schopnost vyvolat infekci, a také nezbytnost identifikovat a účinně kontrolovat výskyt multirezistentních baktérií dříve, než jsou zaznamenány v klinicky manifestních infekcích.

 

Infekce krevního řečiště. Studie zaměřená na morbiditu a mortalitu infekcí MRSA v Anglii a Walesu v období 1993 až 2002 [1], dokumentovala 24násobný vzestup výskytu infekcí krevního řečiště a 15násobný vzestup mortality na MRSA infekci za uvedené období. Velká Británie je jednou ze zemí s nejvyšším výskytem MRSA v Evropě. Podle Goulda [2] se přitom nejedná o případy, které nahrazují infekce vyvolané citlivými stafylokoky, ale představují nový fenomén, který zvyšuje incidenci o 50% navíc. Metaanalýza australských autorů [3] uvádí 2,12krát vyšší riziko úmrtí na nozokomiální infekci krevního řečiště vyvolanou MRSA ve srovnání s MSSA (Staphylococcus aureus citlivý k oxacilinu – methicilinu). Také metaanalýza provedená americkými a izraelskými autory prokázala signifikantně vyšší mortalitu u infekcí krevního řečiště vyvolaných MRSA [4]. Podobný výsledek uvádějí belgičtí autoři pro kriticky nemocné pacienty na JIP, když prokázali rozdíl atributivní mortality 22,1% v neprospěch infekce MRSA [5]. Harbarthova studie z roku 1998 na stejné téma naopak neprokázala žádný signifikantní rozdíl, když byla při analýze důsledně eliminována většina možných zkreslujících faktorů. Infekce krevního řečiště vyvolaná MRSA byla pravděpodobnou příčinou smrti 54% zařazených pacientů, pro nemocné s infekcí MSSA to bylo 69% [6].

 

Nozokomiální pneumonie. V případě nozokomiální (ventilátorové) pneumonie (VAP) je výsledek léčby ovlivněn nejspíše účinností antibiotické léčby, kdy použití vankomycinu u infekce vyvolané MSSA vykazuje horší výsledky než léčba oxacilinem [7]. Rello [8] dokumentuje 20krát vyšší riziko úmrtí na VAP vyvolanou MRSA ve srovnání s MSSA. Zahar a spol. [9] však tento rozdíl nepotvrdili. Studie Gonzálesové a spol. [7] zdůrazňuje jako rizikové faktory pro mortalitu septický šok, ARDS a léčbu vankomycinem, spíše, než rezistenci k oxacilinu. Většina prací považuje předchozí expozici pacienta antibiotikům za nejvýznamnější rizikový faktor plicní infekce vyvolané MRSA.

 

Infekce v místě chirurgického výkonu. Staphylococcus aureus je nejčastějším původcem těchto nozokomiálních infekcí. Podle Engemanna [10] je rezistence k oxacilinu spojená s vyšší devadesátidenní mortalitou [OR 3, 4]. Francouzská studie [11], která hodnotila význam MRSA u infekcí ve sternotomii po kardiochirurgickém výkonu, identifikovala rezistenci k oxacilinu jako nezávislý rizikový faktor ve vztahu k celkové mortalitě. Autoři považují prognózu infekce vyvolané MRSA za horší. Kontroverzní výsledek přinesla jiná francouzská studie [12], která hodnotila mortalitu na JIP u pacientů se stafylokokovou mediastinitidou vzniklou na podkladě infekce ve sternotomii, a závislost na rezistenci k oxacilinu neprokázala.

 

Ekonomické důsledky infekcí vyvolaných MRSA

 

Americká reprezentativní studie [13] hodnotila formou literárního auditu ekonomické důsledky nozokomiálních infekcí ve vztahu k nákladům na jejich prevenci. Specifické náklady na jeden případ klinicky manifestní infekce MRSA zde byly vyčísleny na více než 35000 USD, zatímco náklady na prevenci jednoho případu činily necelých 6000 USD. V práci Cosgroveové [14] bylo kalkulováno prodloužení hospitalizace v důsledku infekce krevního řečiště způsobené MRSA na průměrných 9 dnů s náklady 14 655 USD, infekce MSSA prodloužila hospitalizaci o 7 dnů při navýšení nákladů o 10 655 USD. Lodisova studie [15] srovnávala náklady a prodloužení hospitalizace u stafylokokových infekcí krevního řečiště, kdy případ vyvolaný MRSA prodlužoval pobyt v nemocnici o 20,1 dne při nákladech 22 735 USD, infekce MSSA prodloužila hospitalizaci o 13,7 dne při polovičních nákladech (11 205 USD). Engemann a spol. udávají ve studii zaměřené na infekce v místě chirurgického výkonu [10] medián hospitalizačních nákladů u kontrolní skupiny v hodnotě 29 455 USD, u nemocných s infekcí MSSA 52 791 USD a u případů infekce MRSA 92 363 USD. Gould [2] udává rozmezí specifických nákladů na infekci MRSA mezi 3000-30 000 USD v podmínkách Spojených států. Pro britský National Health Service odhaduje přímé náklady spojené s MRSA nejméně na 500 milionů BP za rok. Pro Českou republiku není ekonomická analýza k dispozici.

 

Závěry

 

Řada studií a metaanalýz dokumentuje horší prognózu infekce MRSA ve srovnání s infekcemi vyvolanými kmeny citlivými k oxacilinu. Existují však práce, které neprokázaly signifikantní rozdíly. Závažnost a prognóza infekce MRSA závisí na virulenci prevalujících klonů a na klinické účinnosti dostupných antibiotik. Použití oxacilinu pro léčbu infekce MSSA má prokazatelně lepší výsledky oproti vankomycinu. Nejvýraznější rozdíly se týkají léčby stafylokokových pneumonií, zejména je-li jejich průběh komplikovaný bakteriémií. Ztráta oxacilinu pro léčbu infekce MRSA a nezbytnost použití vankomycinu může vysvětlovat horší výsledky. Některá novější antibiotika účinná na MRSA, která mají lepší farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti, mohou tento rozdíl odstranit.

 

Většina prací, které analyzovaly ekonomické důsledky infekcí způsobených MRSA, se shoduje na významném navýšení nákladů na zdravotní péči u infikovaných pacientů. Specifické navýšení nákladů má poměrně značné rozpětí podle typu hodnocené infekce. Přesto je ve všech případech prokazatelná nákladová efektivita prevence a kontroly MRSA oproti nákladům na léčbu klinicky manifestních infekcí. Náklady na prevenci představují 15-20% nákladů potřebných k vyřešení průměrného klinického případu.

 

Prevence a kontrola MRSA v nemocnicích nesmí být řešena izolovaně, vytržena z kontextu komplexní prevence a kontroly infekcí vyvolaných Staphylococcus aureus, protože kmeny citlivé k oxacilinu představují pro rizikové pacienty srovnatelné nebezpečí jako MRSA, zejména z hlediska mortality. Morbidita infekcí vyvolaných MSSA je přitom podstatně vyšší, stejně jako hrozba infekcí vyvolaných vysoce virulentními kmeny.

 

Literatura

 

1.      Griffiths C, Lamagni TL, et al. Trends in MRSA in England and Wales: Analysis of Morbidity and Mortality Data for 1993-2002. Health Stat Q.2004 Spring; (21): 15-22.

2.      Gould IM. The Clinical Significance of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2005; 61: 277-282.

3.      Whitby M, McLaws ML, et al. Risk of Death from Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteraemia: a Meta-Analysis. Med J Aust  2001 Sep.3; 175(5): 264-267.

4.      Cosgrove SE, Sakoulas G, et al. Comparison of Mortality Associated with Methicillin-Resistant and Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia: A Metaanalysis. Clin Infect Dis 2003; 36: 53-59.

5.      Blot SI, Vandewoude KH, et al. Outcome and Attribulable Mortality in Critically Ill Patients with Bacteremia Involving Methicillin-Susceptible and Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Arch Intern Med 2002 Oct 28; 162(19): 2229-2235.

6.      Harbarth S, Rutschmann O, et al. Impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Patients with Bacteremia Caused by Staphylococcus aureus. Arch Intern Med 1998 Jan 26; 158(2): 182-189.

7.      González C, Rubio M, et al. Bacteremic Pneumonia Due to Staphylococcus aureus: A Comparison of Disease Caused by Methicillin-Resistant and Methicillin Susceptible Organisms. Clin Infect Dis 1999; 29: 1171-1177.

8.      Rello J, Torres A, et al. Ventilator-Associated Pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of Methicillin-Resistant and Methicillin-Sensitive Episodes. Am J Respir Crit Care Med 1994 Dec; 150(6Pt1): 1545-1549.

9.      Zahar JR, Clec’h C, et al. Is Methicillin Resistance Associated with a Worse Prognosis in Staphylococcus aureus Ventilator-Associated Pneumonia? Clin Infect Dis 2005 Nov 1; 41(9): 1224-1231.

10.   Engemann JJ, Carmeli Y, et al. Adverse Clinical and Economic Outcomes Attributable to Methicillin Resistance among Patients with Staphylococcus aureus Surgical Site Infections. Clin Infect Dis 2003; 36: 592-598.

11.   Mekontso-Dessap A, Kirsch M, et al. Poststernotomy Mediastinitis Due to Staphylococcus aureus: Comparison of Methicillin-Resistant and Methicillin-Susceptible Cases. Clin Infect Dis 2001; 32: 877-883.

12.   Combes A, Trouillet JL, et al. The Impact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis Due to Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2004; 38: 822-829.

13.   Stone PW, Larson E, et al. A Systematic Audit of Economic Evidence Linking Nosocomial Infections and Infection Control Interventions: 1990-2000. Am J Infect Control 2002; 30(3): 145-152.

14.   Cosgrove SE, Qi Y, et al. The Impact of Methicillin Resistance in Staphylococcus aureus Bacteremia on Patients Outcome: Mortality, Lenght of Stay, and Hospital Charges. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26(2): 166-174.

15.   Lodise TP, McKinnon PS. Clinical and Economic Impact of Methicillin Resistance in Patients with Staphylococcus aureus Bacteremia. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 52: 113-122.

 

 

MUDr. Vlastimil Jindrák

primář Oddělení klinické mikrobiologie a

antibiotické stanice

Nemocnice Na Homolce, Praha