Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(5): 198 – 200.
Staphylococcus aureus rezistentní k oxacilinu (MRSA) –
klinický a ekonomický význam u nozokomiálních infekcí
Oxacillin
resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
– clinical and economic significance in healthcare associated infections
Vlastimil
Jindrák
Souhrn
· Summary
Toto
krátké sdělení se stručně zamýšlí nad důvody, které celosvětově vyvolávají
potřebu zavádění postupů, jejichž cílem je zabránit šíření kmenů Staphylococcus
aureus rezistentních k oxacilinu a eliminovat riziko vzniku závažných
infekcí s omezenými možnostmi antibiotické léčby. Jakkoliv byl problém
MRSA rozpoznán už na počátku šedesátých let minulého století, teprve posledních
5 až 10 let přineslo větší počet prací, které seriózně analyzují důsledky
narůstajícího výskytu multirezistentních stafylokoků v nemocnicích,
hodnotí jeho význam pro morbiditu a mortalitu hospitalizovaných pacientů a
zamýšlejí se nad jeho ekonomickými aspekty. Z metodického hlediska nejsou
tyto analytické práce bez rizika zkreslení a objektivní výsledky se získávají
nesnadno. Většina nemocných zasažených závažnou infekcí MRSA jsou polymorbidní
jedinci se závažným základním onemocněním, jehož prognóza bývá nejistá či
nepříznivá. Jsou vystavení různorodým invazivním procedurám a terapeutickým
postupům, které výrazně snižují jejich obranyschopnost proti infekci. Morbidita
a mortalita této skupiny nemocných je primárně vysoká, stejně jako náklady na
jejich léčbu. Určení specifického podílu infekce MRSA (atributivní mortality či
specifického navýšení nákladů na léčbu) je za těchto okolností obtížné.
Výsledky některých studií proto někdy dospívají k překvapivě protichůdným
závěrům.
The worldwide need for the
implementation of the procedures to prevent the spread of oxacillin resistant Staphylococcus aureus strains, thus
eliminating the risk of emergence of serious infections refractory to
antibiotics, is briefly discussed. Although the problem posed by MRSA was
recognized in the early 1960’s, a larger number of studies analyzing the
increasing emergence of multiresistant staphylococci in hospitals, their role
in morbidity and mortality of
hospitalized patients and economic consequences of such infections have been
published in the last 5-10 years. Methodologically, these studies involve a
risk of bias and objective results are obtained with difficulty. Most patients
with serious MRSA infections are polymorbid and have a serious underlying
disease with uncertain or unfavorable prognosis. They undergo multiple invasive
diagnostic and therapeutic procedures likely to compromise their immune system.
Morbidity and mortality in this group of patients are primarily high as is also
true of hospital costs. As it is difficult to determine the specific
involvement of MRSA infections in attributable mortality or costs, conclusions
of some studies may appear contradictory.
Klinický význam MRSA
Klinicky manifestní infekce vyvolaná MRSA je typickým „vrcholem ledovce“, existujícím na pozadí mnohem většího počtu osídlených jedinců. Podle našich nepublikovaných výsledků činil v Nemocnici Na Homolce v roce 2001 poměr pacientů kolonizovaných a infikovaných MRSA 3:1, zatímco u enterobaktérií produkujících ESBL to bylo 6:1. Uvedený rozdíl mezi oběma skupinami naznačuje mimo jiné odlišnou schopnost vyvolat infekci, a také nezbytnost identifikovat a účinně kontrolovat výskyt multirezistentních baktérií dříve, než jsou zaznamenány v klinicky manifestních infekcích.
Infekce krevního řečiště. Studie zaměřená na morbiditu a mortalitu infekcí MRSA v Anglii a Walesu v období 1993 až 2002 [1], dokumentovala 24násobný vzestup výskytu infekcí krevního řečiště a 15násobný vzestup mortality na MRSA infekci za uvedené období. Velká Británie je jednou ze zemí s nejvyšším výskytem MRSA v Evropě. Podle Goulda [2] se přitom nejedná o případy, které nahrazují infekce vyvolané citlivými stafylokoky, ale představují nový fenomén, který zvyšuje incidenci o 50% navíc. Metaanalýza australských autorů [3] uvádí 2,12krát vyšší riziko úmrtí na nozokomiální infekci krevního řečiště vyvolanou MRSA ve srovnání s MSSA (Staphylococcus aureus citlivý k oxacilinu – methicilinu). Také metaanalýza provedená americkými a izraelskými autory prokázala signifikantně vyšší mortalitu u infekcí krevního řečiště vyvolaných MRSA [4]. Podobný výsledek uvádějí belgičtí autoři pro kriticky nemocné pacienty na JIP, když prokázali rozdíl atributivní mortality 22,1% v neprospěch infekce MRSA [5]. Harbarthova studie z roku 1998 na stejné téma naopak neprokázala žádný signifikantní rozdíl, když byla při analýze důsledně eliminována většina možných zkreslujících faktorů. Infekce krevního řečiště vyvolaná MRSA byla pravděpodobnou příčinou smrti 54% zařazených pacientů, pro nemocné s infekcí MSSA to bylo 69% [6].
Nozokomiální pneumonie. V případě nozokomiální (ventilátorové) pneumonie (VAP) je výsledek léčby ovlivněn nejspíše účinností antibiotické léčby, kdy použití vankomycinu u infekce vyvolané MSSA vykazuje horší výsledky než léčba oxacilinem [7]. Rello [8] dokumentuje 20krát vyšší riziko úmrtí na VAP vyvolanou MRSA ve srovnání s MSSA. Zahar a spol. [9] však tento rozdíl nepotvrdili. Studie Gonzálesové a spol. [7] zdůrazňuje jako rizikové faktory pro mortalitu septický šok, ARDS a léčbu vankomycinem, spíše, než rezistenci k oxacilinu. Většina prací považuje předchozí expozici pacienta antibiotikům za nejvýznamnější rizikový faktor plicní infekce vyvolané MRSA.
Infekce v místě chirurgického výkonu. Staphylococcus aureus je nejčastějším původcem těchto nozokomiálních infekcí. Podle Engemanna [10] je rezistence k oxacilinu spojená s vyšší devadesátidenní mortalitou [OR 3, 4]. Francouzská studie [11], která hodnotila význam MRSA u infekcí ve sternotomii po kardiochirurgickém výkonu, identifikovala rezistenci k oxacilinu jako nezávislý rizikový faktor ve vztahu k celkové mortalitě. Autoři považují prognózu infekce vyvolané MRSA za horší. Kontroverzní výsledek přinesla jiná francouzská studie [12], která hodnotila mortalitu na JIP u pacientů se stafylokokovou mediastinitidou vzniklou na podkladě infekce ve sternotomii, a závislost na rezistenci k oxacilinu neprokázala.
Ekonomické důsledky infekcí
vyvolaných MRSA
Americká reprezentativní studie [13] hodnotila formou literárního auditu ekonomické důsledky nozokomiálních infekcí ve vztahu k nákladům na jejich prevenci. Specifické náklady na jeden případ klinicky manifestní infekce MRSA zde byly vyčísleny na více než 35000 USD, zatímco náklady na prevenci jednoho případu činily necelých 6000 USD. V práci Cosgroveové [14] bylo kalkulováno prodloužení hospitalizace v důsledku infekce krevního řečiště způsobené MRSA na průměrných 9 dnů s náklady 14 655 USD, infekce MSSA prodloužila hospitalizaci o 7 dnů při navýšení nákladů o 10 655 USD. Lodisova studie [15] srovnávala náklady a prodloužení hospitalizace u stafylokokových infekcí krevního řečiště, kdy případ vyvolaný MRSA prodlužoval pobyt v nemocnici o 20,1 dne při nákladech 22 735 USD, infekce MSSA prodloužila hospitalizaci o 13,7 dne při polovičních nákladech (11 205 USD). Engemann a spol. udávají ve studii zaměřené na infekce v místě chirurgického výkonu [10] medián hospitalizačních nákladů u kontrolní skupiny v hodnotě 29 455 USD, u nemocných s infekcí MSSA 52 791 USD a u případů infekce MRSA 92 363 USD. Gould [2] udává rozmezí specifických nákladů na infekci MRSA mezi 3000-30 000 USD v podmínkách Spojených států. Pro britský National Health Service odhaduje přímé náklady spojené s MRSA nejméně na 500 milionů BP za rok. Pro Českou republiku není ekonomická analýza k dispozici.
Závěry
Řada studií a
metaanalýz dokumentuje horší prognózu infekce MRSA ve srovnání s infekcemi
vyvolanými kmeny citlivými k oxacilinu. Existují však práce, které neprokázaly
signifikantní rozdíly. Závažnost a prognóza infekce MRSA závisí na virulenci
prevalujících klonů a na klinické účinnosti dostupných antibiotik. Použití
oxacilinu pro léčbu infekce MSSA má prokazatelně lepší výsledky oproti
vankomycinu. Nejvýraznější rozdíly se týkají léčby stafylokokových pneumonií,
zejména je-li jejich průběh komplikovaný bakteriémií. Ztráta oxacilinu pro
léčbu infekce MRSA a nezbytnost použití vankomycinu může vysvětlovat horší
výsledky. Některá novější antibiotika účinná na MRSA, která mají lepší farmakokinetické
a farmakodynamické vlastnosti, mohou tento rozdíl odstranit.
Většina prací, které analyzovaly ekonomické důsledky infekcí způsobených MRSA, se shoduje na významném navýšení nákladů na zdravotní péči u infikovaných pacientů. Specifické navýšení nákladů má poměrně značné rozpětí podle typu hodnocené infekce. Přesto je ve všech případech prokazatelná nákladová efektivita prevence a kontroly MRSA oproti nákladům na léčbu klinicky manifestních infekcí. Náklady na prevenci představují 15-20% nákladů potřebných k vyřešení průměrného klinického případu.
Prevence a kontrola MRSA v nemocnicích nesmí být řešena izolovaně, vytržena z kontextu komplexní prevence a kontroly infekcí vyvolaných Staphylococcus aureus, protože kmeny citlivé k oxacilinu představují pro rizikové pacienty srovnatelné nebezpečí jako MRSA, zejména z hlediska mortality. Morbidita infekcí vyvolaných MSSA je přitom podstatně vyšší, stejně jako hrozba infekcí vyvolaných vysoce virulentními kmeny.
Literatura
1.
Griffiths C,
Lamagni TL, et al. Trends in MRSA in England and Wales: Analysis of Morbidity
and Mortality Data for 1993-2002. Health
Stat Q.2004 Spring; (21): 15-22.
2.
Gould IM. The Clinical Significance of
Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus. J Hosp Infect 2005; 61: 277-282.
3.
Whitby M, McLaws ML, et al. Risk of Death from
Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus Bacteraemia: a Meta-Analysis. Med
J Aust 2001 Sep.3; 175(5): 264-267.
4.
Cosgrove SE, Sakoulas G, et al. Comparison of
Mortality Associated with Methicillin-Resistant and Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia: A
Metaanalysis. Clin Infect Dis 2003;
36: 53-59.
5.
Blot SI, Vandewoude KH, et al. Outcome and
Attribulable Mortality in Critically Ill Patients with Bacteremia Involving
Methicillin-Susceptible and Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Arch
Intern Med 2002 Oct 28; 162(19):
2229-2235.
6.
Harbarth S, Rutschmann O, et al. Impact of Methicillin
Resistance on the Outcome of Patients with Bacteremia Caused by Staphylococcus aureus. Arch Intern Med 1998 Jan 26; 158(2):
182-189.
7.
González C, Rubio M, et al. Bacteremic Pneumonia Due to Staphylococcus aureus: A Comparison of
Disease Caused by Methicillin-Resistant and Methicillin Susceptible Organisms. Clin Infect Dis 1999; 29: 1171-1177.
8.
Rello J, Torres A, et al. Ventilator-Associated
Pneumonia by Staphylococcus aureus.
Comparison of Methicillin-Resistant and Methicillin-Sensitive Episodes. Am J Respir Crit Care Med 1994 Dec;
150(6Pt1): 1545-1549.
9.
Zahar JR, Clec’h C, et al. Is Methicillin Resistance
Associated with a Worse Prognosis in Staphylococcus
aureus Ventilator-Associated Pneumonia? Clin
Infect Dis 2005 Nov 1; 41(9): 1224-1231.
10.
Engemann JJ, Carmeli Y, et al. Adverse Clinical and Economic
Outcomes Attributable to Methicillin Resistance among Patients with Staphylococcus aureus Surgical Site
Infections. Clin Infect Dis 2003; 36:
592-598.
11.
Mekontso-Dessap A, Kirsch M, et al. Poststernotomy
Mediastinitis Due to Staphylococcus
aureus: Comparison of Methicillin-Resistant and Methicillin-Susceptible
Cases. Clin Infect Dis 2001; 32: 877-883.
12.
Combes A, Trouillet JL, et al. The Impact of
Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Mediastinitis Due to Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2004; 38: 822-829.
13.
Stone PW, Larson E, et al. A Systematic Audit of
Economic Evidence Linking Nosocomial Infections and Infection Control
Interventions: 1990-2000. Am J Infect
Control 2002; 30(3): 145-152.
14.
Cosgrove SE, Qi Y, et al. The Impact of Methicillin
Resistance in Staphylococcus aureus
Bacteremia on Patients Outcome: Mortality, Lenght of Stay, and Hospital
Charges. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;
26(2): 166-174.
15.
Lodise TP, McKinnon PS. Clinical and Economic Impact
of Methicillin Resistance in Patients with Staphylococcus
aureus Bacteremia. Diagn Microbiol
Infect Dis 2005; 52: 113-122.
MUDr. Vlastimil Jindrák
primář Oddělení klinické mikrobiologie a
antibiotické stanice
Nemocnice Na Homolce, Praha