Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(5): 205 – 207.

 

EHK-461 Bakteriologická diagnostika-vyhodnocení

Helena Žemličková, Daniela Dědičová, Pavla Urbášková

 

celkové hodnocení identifikací

 

            Celkem byly rozeslány vzorky 115 laboratořím. 115 laboratoří odeslalo výsledek do závěrečného termínu. Za identifikaci signifikantního patogena ve 4 vzorcích mohly laboratoře získat maximálně 6 bodů, za vyšetření citlivosti 1 bod (vzorek 4 a 5). Bodování pro identifikaci bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a –1 bodů, pro vyšetření citlivosti ve stupnici 1 a 0 bodů.

 

 

Graf 1: Počet bodů za správnou identifikaci.       

 

 

Maximálního počtu bodů při identifikaci dosáhlo 107, tj. 93% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 7,235 bodů, (aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky,  tj. 7,913 – (2 x 0,339) = 7,235). Tohoto limitu dosáhlo 107 laboratoří, 8 laboratoří tento limit nesplnilo. Plný počet bodů (4 bodů) při vyšetření citlivosti získalo 114 laboratoří.

 

 

Výsledky u jednotlivých vzorků

VZOREK 1: Hnis z krční píštěle

 

Odpověď: Actinomyces israelii

Vzorek dále obsahoval: Staphylococcus capitis, Streptococcus acidominimus

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Actinomyces israelii

 

 95

2

82,6%

Actinomyces species

 

 17

2

14,8%

Actinomyces israelii + Propionibacterium acnes

 

   1

1

  0,9%

 

Actinomyces israelii + Staphylococcus aureus

 

   1

1

  0,9%

Streptococcus acidominimus

 

   1

0

  0,9%

Celkem

 

     115

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

V této EHK dosáhlo plného počtu bodů 112, t. j. 97,4%, zúčastněných laboratoří, 95 laboratoří vyhodnotilo správně i druhovou identifikaci, 17 laboratoří určilo rod Actinomyces. 2 laboratoře obdržely pouze jeden bod, neboť ačkoliv správně určily A. israelii do výsledku uvedly přítomnost ještě dalšího patogena, který ve vzorku nebyl obsažen. 1 laboratoř nezískala žádný bod. Tato laboratoř patrně při zpracování vzorku nepoužila anaerobní kultivaci, která je ovšem při zpracování vzorků z hnisu nebo jiných vzorků odebraných ke kultivaci při infekci, která může být vyvolána anaerobními bakteriemi, nezbytná.

 

 

Vzorek 2: Výtěr z krku od pacienta s povlakovou angínou.

 

Odpověď: Corynebacterium diphtheriae gravis netoxické

Vzorek dále obsahoval: Neisseria sicca, Streptococcus oralis

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Corynebacterium diphtheriae

 

114

2

99,1%

patogen nenalezen

 

   1

0

  0,9%

Celkem

 

     115

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Corynebacterium diphtheriae je původcem diftérie, dále způsobuje kožní diftérii a může být i etiologickým agens endokarditidy a sepse. Příčinou onemocnění mohou být toxigenní i netoxigenní kmeny a infekce se tedy může projevit i u očkovaných osob. Vzorek, který obsahoval patogena C. diphtheriae byl rozesílán k identifikaci v EHK-157 s výsledkem 95,4% správných odpovědí. V této sérii EHK nezjistila původce infekčního onemocnění pouze jedna laboratoř, všechny ostatní zúčastněné laboratoře získaly plný počet bodů.

           

 

 

 

VZOREK 3: Stolice od pacienta s průjmem a horečkou.

 

Odpověď: Salmonella enterica subsp. enterica sérovar Hadar

Vzorek dále obsahoval: Klebsiella pneumonie, Enterobacter cloacae

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Salmonella Hadar

 

  111

2

96,5%

Salmonella C2

 

    3

1

2,6%

Salmonella D2

 

    1

1

0,9%

Celkem

 

115

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Salmonella Hadar bývá v průběhu posledních let stále pátým až osmým nejčastěji izolovaným a hlášeným sérovarem v populaci ČR. Podle informací ze zemí EU se současně jedná o sérovar s narůstající rezistencí.  Jeho identifikace byla pro naprostou většinu zúčastněných laboratoří snadná, neboť se jednalo o kmen vykazující typické biochemické i sérologické vlastnosti.

Tři laboratoře (2,6%) zařadily kmen podle somatického antigenu pouze do skupiny C2, jedna laboratoř chybně určila O skupinu, resp. určila jiný sérovar (celkem 0,9%). Celkový výsledek však svědčí o velmi dobré úrovni a možnostech identifikace salmonel v terénu. Z výsledků je patrné, že naprostá většina laboratoří má k dispozici i dost drahá faktorová séra H x a H z15, kterými by měly být výsledky předchozí typizace monovalentními séry H e,n,x a H e,n,z15 konfirmovány.

 V sérotypizaci salmonel v rámci EHK tedy došlo ke zlepšení skóre u výše jmenovaného sérotypu z 90% v roce 2003  na 96,5%.

 

 

Vzorek 4: Kloubní punktát od pacienta s podezřením na infekční zánět kolenního kloubu.

 

Odpověď: Neisseria gonorrhoeae

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Neisseria gonorrhoeae

 

    115

     2

  100%

Celkem

 

    115

 

  100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Požadavek byl identifikovat druh zaslaného kmene a vyšetřit jeho citlivost k penicilinu a k ciprofloxacinu. Kmen  4 je Neisseria gonorrhoeae (gonokok) NRL/ATB 2092/04, který neprodukuje penicilinázu a je citlivý k oběma požadovaným antibiotikům. Výsledky identifikace i vyšetření citlivosti všech laboratoří byly správné.  V tabulce 1 jsou limitní hodnoty minimálních inhibičních koncentrací (MIC) vyšetřovaných antibiotik pro citlivé kmeny gonokoků, hodnoty MIC naměřené v NRL pro antibiotika,  a výsledky laboratoří v kategorii citlivosti a rezistence.

 

Tabulka 1: Výsledky vyšetření citlivosti kmene  4 Neisseria gonorrhoeae

 

Antibiotikum

MIC (mg/l)

Správné výsledky

Rozmezí průměrů IZ naměřených v NRL**

limit pro citlivé gonokoky [1]

hodnoty naměřené 

v NRL/ATB*

kategorie

počet laboratoří

%

penicilin

<= 0,063  

0,008

C

115/115

100,0 %

34 – 36 mm

ciprofloxacin

<= 0,063

0,008

C

115/115

100, 0 %

36 – 40 mm

 

*)   2 měření Etestem; půda: GC agar Dulab

**) 3 měření; GC agar Dulab, obsah disků: penicilin 10J, ciprofloxacin 5 ug

IZ: inhibiční zóna; C: citlivý.

 

 

 

 

Vzorek 5:  Neisseria gonorrhoeae

 

Kmen 5 je Neisseria gonorrhoeae (gonokok) NRL/ATB 3098/05, producent penicilinázy rezistentní k ciprofloxacinu. Všechny laboratoře správně označily kmen 5 jako rezistentní k ciprofloxacinu, a s výjimkou jedné laboratoře také k penicilinu. V tabulce 2 jsou limitní hodnoty minimálních inhibičních koncentrací (MIC) vyšetřovaných antibiotik pro citlivé kmeny gonokoků a hodnoty MIC a průměrů inhibičních zón vyšetřených antibiotik naměřené v NRL/ATB.

 

Tabulka 2: Výsledky vyšetření citlivosti kmene 5 Neisseria gonorrhoeae

 

Antibiotikum

MIC (mg/l)

Správné výsledky

Rozmezí průměrů IZ naměřených v NRL**

limit pro citlivé gonokoky [1]

hodnoty naměřené 

v NRL/ATB*

kategorie

počet laboratoří

%

penicilin

<= 0,063  

> 32

R

114/115

99,1 %

6 – 6 mm

ciprofloxacin

<= 0,063

> 32

R

115/115

100, 0 %

6 – 6 mm

 

*)   2 měření Etestem; půda: GC agar Dulab

**) 3 měření; GC agar Dulab, obsah disků: penicilin 10J, ciprofloxacin 5 ug

IZ: inhibiční zóna; R: rezistentní.

 

 

 

Komentář

Kmeny gonokoků byly vybrány do této série EHK pro jednoznačnou citlivost (kmen 4), respektive rezistenci k penicilinu a ciprofloxacinu (kmen 5). Získání správných výsledků laboratořím tudíž nečinilo potíže. Pro hodnocení citlivosti diskovým difuzním testem  uvádí CLSI [1]  u disku s 10J penicilinu inhibiční zóny >= 47 mm. Podle zkušeností  NRL/ATB však kmeny gonokoků citlivé k penicilinu (MIC <= 0,063 mg/l) vytváří na GC agaru Becton Dickinson and Co (GC agar base + 1% defined growth supplement) inhibiční zóny o průměru nejvýše 41 mm, a na GC agaru Dulab (GC agaru základ  + obohacovadlo živných půd A) o průměru ještě zhruba o 5 mm menším. Za těchto okolností doporučuje NRL/ATB pro vyšetření citlivosti gonokoků k penicilinu tento postup: 1) vyšetří se produkce penicilinázy; 2)  pokud  kmen penicilinázu neprodukuje, a je izolován v souvislosti se závažnou infekcí (punktát z kloubu, hnis z rány atd) a předpokládá se použití penicilinu k léčbě,  je nezbytné vyšetřit MIC penicilinu. 

 

LITERATURA

[1]  Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteenth Informational Supplement. Clinical and Laboratory Standards Document M2-A9 (ISBN 1-56238-588-7). Clinical and Laboratory Standards Institute, Pennsylvania, USA, 2006.

 

MUDr. Helena Žemličková

RNDr. Pavla Urbášková, CSc.

MUDr. Daniela Dědičová, CSc.

SZÚ-CEM