Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(5): 200 – 203.

 

Surveillance antibiotické rezistence invazivních izolátů Staphylococcus aureus v rámci EARSS

Antimicrobial resistance surveillance in invasive Staphylococcus aureus isolates within EARSS

 

Pavla Urbášková, Barbora Macková, Vladislav Jakubů, Helena Žemličková a účastníci CZ-EARSS*

Účastníci CZ-EARSS v roce 2005: MUDr. N. Bartoníková, Zlín; MUDr. M. Bártová, FTN Praha; MUDr. E. Bendová, FNKV Praha;  MUDr. T. Bergerová, FN Plzeň; MUDr. Z. Bohunová, Liberec; MUDr. D. Burgetová, FN Brno-Bohunice; MUDr. M. Dovalová, Opava; MUDr. A. Grabowiecka, ZÚ Karviná; RNDr. V. Hásková, Hořovice; MUDr. P. Havránek, Tábor; MUDr. B. Heinigeová, Jindřichův Hradec; MUDr. B. Horová, FN Bulovka, Praha; MUDr. M. Horníková, České Budějovice; RNDr. E. Chmelařová, ZÚ Ostrava;  MUDr. J. Janečková, Litomyšl; MUDr. A. Jedličková, VFN Praha; MVDr. P. Ježek, Příbram; MUDr. V. Jindrák, NNH Praha; RNDr. R. Jirsa, Mladá Boleslav; MUDr. M. Kolář, FN Olomouc; RNDr. J. Kotalíková, Cheb; MUDr. P. Linhart, Havlíčkův Brod; RNDr. M. Machučová, Nový Jičín, MUDr. D. Malotová, Šternberk;  MUDr. J. Miklová, Uherské Hradiště; MUDr. M. Mlynaříková, Most; RNDr. H. Nedvědová, Klatovy; MUDr. O. Nýč, FN Motol, Praha; RNDr. J. Niemczyková, Havířov;  MUDr. V. Petkov, IKEM Praha; MUDr. E. Plíšková, Brno-Město; MUDr. Z. Pokorná, Bioplus Brno; RNDr. J. Pomykal, Kolín; MUDr. L. Poustecká, Pardubice; MUDr. E. Pozlerová, FN Hradec Králové; MUDr. B. Puchálková, Karlovy Vary; MUDr. M. Rumlerová, Kladno; MUDr. A. Sekáčová, Vsetín; MUDr. J. Scharfen, Trutnov; MUDr. H. Skáčaniová, Jihlava; MUDr. A. Steinerová, UVN Praha; PharmDr. E. Šimečková, Strakonice; MUDr. M. Štolbová, Ústí nad Labem; MUDr. E. Šťastná, Přerov; MUDr. R. Tejkalová, FN U Sv. Anny Brno; MVDr. L. Trojan, Třebíč; MUDr. J. Valenta, Chomutov, MUDr. E. Veselá, Náchod.

 

Souhrn · Summary

  Surveillance antibiotické rezistence u invazivních izolátů Staphylococcus aureus v rámci EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) byla zahájena v České republice v červenci roku 2000. Vyšetřením 7265 izolátů, získaných v období let 2000 – 2005 z krve pacientů, bylo zjištěno, že trvale roste počet kmenů rezistentních k oxacilinu, nazývaných MRSA (meticilin-resistant Staphylococcus  aureus. Počet MRSA se za sledované období trojnásobně zvýšil (z 3,8 % na 12,5 %), a bylo prokázáno jejich rychlé šíření v nemocnicích. V roce 2000 byly invazivní infekce způsobené MRSA potvrzeny v 1/5 a v roce 2005 již ve 2/3 nemocnic účastnících se EARSS.  Výskyt MRSA má podobnou frekvenci bez ohledu na pohlaví pacientů, nejvyšší je u osob starších než 65 let. Během sledovaného období bylo pozorováno snížení počtu kmenů rezistentních ke gentamicinu a rifampicinu, způsobené zřejmě kvalitativními změnami populace MRSA na území ČR.  Absolutní vzestup počtu invazivních infekcí způsobených MRSA a jejich rychlé šíření na území ČR vyžaduje zavedení a dodržování zásad  uvedených v dokumentu zpracovaném pod garancí České lékařské společnosti JEP:  Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních“.  (http://www.cls.cz/projekty.htm )

 

In the Czech Republic, antimicrobial resistance surveillance in invasive Staphylococus aureus isolates within EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) was started in July 2000. Analysis of 7,265 blood isolates collected in 2000 – 2005 showed upward trend in oxacillin resistance among Staphylococcus  aureus strains. Over the study period, the MRSA incidence tripled from 3.8% to 12.5% and these organisms spread rapidly in hospitals. In 2000, invasive MRSA infections were confirmed in 1/5 of EARSS participant hospitals and in 2005, they were reported in 2/3 of EARSS participant hospitals.  MRSA are distributed among patients regardless of sex, being most frequently detected in patients over 65 years of age. A decrease in the number of MRSA strains resistant to gentamicin and rifampicin likely to result from qualitative changes in MRSA populations in the Czech Republic was recorded for the study period. The increase in the absolute number of invasive MRSA infections and their rapid spread across the Czech Republic require the implementation of and compliance with the principles specified in the guidelines elaborated under the auspices of the Czech Medical Association of J. E. Purkyne: „Recommended approach to controlling Staphylococcus aureus resistant to oxacillin and other relevant antibiotics in health care settings“.   (http://www.cls.cz/projekty.htm ).

 

 

EARSS

EARSS - European Antimicrobial Resistance Surveillance System - je mezinárodní síť systémů surveillance antibiotické rezistence, kterou od roku 1998 organizuje direktorát DG SANCO Evropské komise.  Cílem EARSS je shromažďovat srovnatelné a validní údaje o antibiotické rezistenci pro veřejné zdravotnictví zúčastněných zemí a rychle identifikovat vznik nové rezistence na území Evropy [1]. V současné době sleduje EARSS u sedmi hlavních původců bakteriálních invazivních onemocnění rezistenci k antibiotikům první nebo alternativní volby pro léčbu, nebo významných z hlediska epidemiologie rezistence. Hodnověrnost výsledků poskytovaných 30 zeměmi Evropy je zajišťována mezinárodní kontrolou kvality. Podrobnosti o EARSS, metody vyšetření, protokoly pro sběr dat, výsledky rezistence k sledovaným antibiotikům jsou na adrese http://www.earss.rivm.nl.

 

EARSS v ČR

ČR se účastní EARSS od července roku 2000. V roce 2005 se EARSS účastnilo 48 mikrobiologických laboratoří, v jejichž spádové oblasti bylo 88 nemocnic s pokrytím 89% obyvatelstva ČR. Detailní popis provádění EARSS v ČR spolu s prvními výsledky byl zveřejněn v časopise Zprávy CEM [2]. Pro každé čtvrtletí příslušného roku jsou na webových stránkách SZÚ (http://www.szu.cz/cem/hcem.htm) k dispozici výsledky rezistence ke klíčovým antibiotikům, získané v ČR u bakterií sledovaných v EARSS.

 

Surveillance MRSA

Jedním z významných bakteriálních druhů, sledovaných v EARSS, je Staphylococcus aureus. Tento druh se u člověka vyskytuje jako neškodný obyvatel kůže a sliznic, může však být příčinou širokého spektra onemocnění od lokálních hnisavých procesů na kůži až po život ohrožující sepse. Lékem volby stafylokokových infekcí je oxacilin v příslušných dávkách a intervalech [3]. Kmeny S. aureus rezistentní k oxacilinu, tradičně nazývané MRSA (meticilin-rezistentní S. aureus),  jsou rezistentní ke všem beta-laktamovým antibiotikům (penicilinům, cefalosporinům, karbapenemům) a k jejich kombinacím s inhibitory beta-laktamáz. MRSA jsou obvykle rezistentní také k antibiotikům ze skupiny fluorochinolonů a makrolidů, a k antibiotikům z dalších skupin.

Infekce způsobené MRSA jsou příčinou prolongované hospitalizace pacientů, jejich vyšší úmrtnosti a způsobují růst nákladů na léčbu [4]. Proto se jejich sledování celosvětově věnuje vysoká pozornost.

 

Výsledky a komentář

V období od července roku 2000 do prosince roku 2005 byl mikrobiologickými laboratořemi ČR zúčastněnými v EARSS prokázán S. aureus v krvi 7265 pacientů. Žádný izolát nebyl rezistentní ani  intermediárně rezistentní k vankomycinu (tabulka 1). V roce 2005 zaznamenána trojnásobně vyšší prevalence výskytu MRSA než v roce 2000 (vzestup na 12,8 % ze 3,8%). Ve stejném období let 2000 - 2005 byl u kmenů S. aureus z krve pozorován téměř dvojnásobný vzestup rezistence také k erytromycinu (z 11,9% na 20,5%) a k ciprofloxacinu (z 10,5 % na 18,2 %).  Ke gentamicinu a k rifampicinu byl naopak zaznamenán pokles rezistence, pravděpodobně v důsledku výměny multirezistentních klonů MRSA za klony citlivější k antibiotikům, která je pozorována zhruba od roku 2002 [5].

Izoláty MRSA z krve se vyskytují v podobné frekvenci u obou pohlaví (tabulka 2), jejich výskyt je nejnižší u dětí mladších 15 let a nejvyšší u osob nad 65 let (tabulka 3). Vyšší prevalence MRSA souvisí s zvyšujícím se počtem rizikových faktorů a delší dobou hospitalizace starších osob. 

Podle dlouhodobých údajů, které EARSS zveřejňuje od roku 1999, je nejnižší výskyt invazivních infekcí způsobených MRSA ve Skandinávii a v Holandsku, v zemích s tradičně nízkou spotřebou antibiotik a přísným dodržováním protiepidemických opatření. K oblastem s nejvyšším výskytem MRSA patří země na jihu Evropy (Řecko, Bulharsko, Rumunsko, Španělsko, Portugalsko) a Velká Británie a Irsko [6]. V pořadí zemí s nejnižším výskytem MRSA sice ČR v roce 2004 zaujala 8 místo, avšak pro trvale nepříznivý trend vzestupu výskytu MRSA se pravděpodobně brzy zařadí mezi země s vysokou prevalencí MRSA. Tento předpoklad potvrzuje i graf 1, který ilustruje rostoucí počet nemocnic sledovaných v EARSS, v nichž byly potvrzeny invazivní infekce způsobené MRSA.  V roce 2000 byly tyto infekce potvrzeny v 1/5, v roce 2005 již ve 2/3 z 88 nemocnic účastnících se EARSS.

 

Závěr

Absolutní vzestup počtu invazivních infekcí způsobených MRSA a jejich rychlé šíření  v českých nemocnicích je důsledkem nedodržování protiepidemických opatření a nadužívání antibiotik, zejména v profylaxi. Experti WHO při kontrolní návštěvě k implementaci programu kontroly antibiotické rezistence v lednu 2005 v závěrech pro MZ ČR označili vzestup a šíření MRSA v ČR za problematiku, která vyžaduje neodkladné řešení. Na základě těchto doporučení byl do priorit Akčního plánu Národního programu antibiotické politiky včleněn požadavek na vypracování postupu pro omezení výskytu a šíření MRSA v ČR. Pod garancí Subkomise pro antibiotickou politiku České lékařské společnosti J.E. Purkyně (ČLS JEP) byl vypracován „Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních“ [7], který je také uveden v příloze tohoto čísla časopisu Zprávy CEM. 

 

Tabulka 1. Rezistence k antibiotikům u izolátů Staphylococcus aureus z krve pacientů v období let 2000 - 2005

 

 

Rezistence (%)

Antibiotikum

2000

(n= 525)*

2001

(n = 1091)

2002

(n = 1188)

2003

(n = 1408)

2004

( n= 1472)

2005

(n = 1581)

oxacilin

3,8

5,9

5,9

6,3

8,6

12,8

gentamicin

6,5

7,3

6,6

6,3

4,9

4,0

erytromycin

11,9

15,5

13,9

14,0

16,7

20,5

rifampicin

3,4

5,6

4,3

2,7

1,9

1,4

ciprofloxacin

10,5

11,4

10,1

9,5

13,6

18,2

vankomycin

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

 

Vysvětlivky: n = počet izolátů;  * od  1.7.2000

 

 

 

Tabulka 2. Frekvence výskytu kmenů MRSA v krvi mužů a žen v období let 2000 - 2005.

 

 

Frekvence výskytu MRSA (%)

Pohlaví

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Muži

4,7

6,7

6,5

5,6

9,0

12,9

Ženy

2,4

4,4

5,1

7,3

7,8

12,8

 

 

Tabulka 3. Frekvence výskytu kmenů MRSA v krvi pacientů v krajních věkových kategoriích v období let 2000 - 2005.

 

 

Frekvence výskytu MRSA (%)

Věk

2000

2001

2002

2003

2004

2005

< 15 let

0,0

5,5

4,9

2,6

1,3

2,5

> 65 let

4,4

5,4

5,6

6,3

10,2

14,7

 

 

 

 

Graf 1. Počet nemocnic zúčastněných v EARSS, v nichž byl prokázán MRSA v krvi pacientů.

(Celkový počet nemocnic sledovaných v ČR je 88).

 

LITERATURA

[1]   Bronzwaer SLAM, Goettsch W, Olsson-Liljequist B, Wale MCJ, Vatopulos AC, Sprenger MJW. European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS): objectives and organisation. Eurosurveillance 1999;4:41.

[2]   Urbášková P, Jakubů V, Žemličková H a účastníci CZ-EARSS. EARSS v České republice: surveillance antibiotické rezistence invazivních izolátů Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, E. coli, Enterococcus faecalis a E. faecium. Zprávy CEM 2001;10(8): 310-315.

[3]   Hoza J, Jindrák V, Marešová V, Nyč O, Sechser T, Suchopár J, Švihovec J, Urbášková P. Konsenzus používání antibiotik I. Penicilinová antibiotika. Praktický lékař 2002;82:247-306.

[4]   Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, et al. Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003;36:53-59.

[5]   European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS  Annual Report 2004. (http://www.earss.rivm.nl).

[6]   Melter O, Aires de Sousa M, Laskafeldova K, Urbášková P, Wunschová M, de Lencastre H. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a Czech hospital. Microbiol Drug Resist 2004; 10(3): 218-233.

[7]   Bergerová T, Hedlová D, Jindrák V, Urbášková P, Chmelík V.  Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních. (http://www.cls.cz/projekty.htm).

 

 

Pavla Urbášková

NRL pro antibiotika,

Centrum epidemiologie a mikrobiologie

Státní zdravotní ústav Praha