Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2006; 15(9): 397 – 399.

 

První záchyt importovaného kmene Shigella sonnei s produkcí širokospektré β-laktamázy v ČR

Detection of the first broad-spectrum beta-lactamase producing Shigella sonnei strain imported to the Czech Republic

 

Zbyněk Halbhuber, Karel Rébl, Pavla Urbášková

 

Souhrn · Summary

První kmen Shigella sonnei, produkující širokospektrou beta-laktamázu, byl v České republice izolován v květnu letošního roku ze stolice mladé ženy, u které se těsně po návratu z Asie objevilo průjmové onemocnění s těžkým průběhem. Kromě typické rezistence k beta-laktamovým antibiotikům byl kmen rezistentní k řadě antibiotik z jiných skupin, a v nízkém stupni také k ciprofloxacinu.  Vzhledem k tomu, že u rodu Shigella je výskyt podobných kmenů v Evropě zatím vzácný, bude provedena podrobná analýza širokospektré beta-laktamázy.

The first broad-spectrum beta-lactamase producing Shigella sonnei strain was isolated in the Czech Republic in May 2006 from stool of a young woman who had presented with severe diarrhoea soon after return from Asia. The strain was resistant not only to beta-lactams but also to multiple antibiotics of other classes and low resistant to ciprofloxacin. Since such strains of the genus Shigella have been only infrequently detected in Europe, this broad-spectrum beta-lactamase will be extensively studied.

 

 

 

Střevní infekce způsobené bakteriemi z rodu Shigella jsou pandemické, v závislosti na stavu hygienických podmínek se však vyskytují s rozdílnou lokální frekvencí. V systému EPIDAT byla v roce 2005 hlášena incidence shigelóz  2,72 na 100 000 obyvatel ČR (http://www.szu.cz/cem/hpcem.htm). Pro srovnání byla např. v USA ve stejném roce incidence tohoto onemocnění 4,67 na 100 000 obyvatel [1].

 

Shigelové infekce se sice vyskytují mnohonásobně méně často než infekce salmonelové, pro závažnější průběh se však obvykle léčí antibiotiky, zejména u dětí. Jsou to typické komunitní infekce, za vhodných podmínek avšak mohou způsobit infekce nemocniční, infekce v léčebnách pro psychiatrické nebo dlouhodobě nemocné pacienty, nebo v jeslích, mateřských školách a domovech důchodců. Vzhledem k schopnosti rychle získat rezistenci by se měla u všech izolátů shigel vyšetřovat citlivost k antibiotikům, neboť případná léčba vhodnými a účinnými antibiotiky zkracuje dobu výskytu klinických příznaků, vylučování bakterií stolicí a snižuje pravděpodobnost epidemického šíření.

 

V posledních dvou desetiletích vzrůstá počet producentů širokospektré β-laktamázy (ESBL), zejména u druhů Klebsiella pneumoniae a Escherichia coli. Tyto kmeny jsou schopny inaktivovat beta-laktamová antibiotika (peniciliny i cefalosporiny) s výjimkou karbapenemů, a jsou často multirezistentní k antibiotikům z dalších skupin. Geny kódující ESBL jsou lokalizovány na plazmidech a proto dochází k snadnému horizontálnímu přenosu i na jiné enterobakterie. První kmen shigely produkující ESBL byl izolován v roce 1999 v Indii [2]. Postupně byly identifikovány další kmeny, které vykazovaly rozdílné typy ESBL. První evropský nález shigely produkující ESBL pochází z Francie od 18 měsičního dítěte alžírského původu [3]. Širokospektré beta-laktamázy shigel jsou odvozeny od laktamáz SHV a TEM, ale byl potvrzen i výskyt cefotaximáz, enzymů šířících se rychle zejména mezi komunitními kmeny enterobakterií [4].

 

V rozvinutých zemích vzniká značná část shigelóz jako důsledek mezinárodního cestování. USA uvádí tento zdroj u 1/5 případů [5]. Známým zdrojem multirezistentních kmenů střevních patogenů, včetně producentů ESBL, jsou turisticky  vyhledávané oblasti Afriky a Asie, odkud se mohou tyto kmeny šířit prakticky do celého světa.  Tímto způsobem byl také do naší země importován první kmen Shigella sonnei produkující širokospektrou beta-laktamázu. Vzhledem k tomu, že v současné době a nejen v Evropě, je výskyt takových kmenů rodu Shigella velmi vzácný, je uveden podrobný popis průběhu onemocnění.

 

 

Popis případu

Pacientka, 31letá žena, navštívila v dubnu a květnu 2006 několik asijských zemí jako turistka. Nejprve čtrnáct dní cestovala po Číně a Tibetu, poté tři dny po Nepálu a cestu zakončila pěti-denním pobytem v Indii. Před cestou ani během celé cesty neměla žádné zdravotní problémy a neužívala žádné léky ani nepotřebovala žádné zdravotnické ošetření. Před cestou se informovala na možná zdravotní rizika a hygienické zásady při pobytu v tomto regionu. Podle všech těchto zásad se snažila chovat a jako možnou příčinu pozdějších problémů uvádí v Indii zakoupenou vodu. Voda pravděpodobně nebyla balená v originální láhvi, protože měla již porušený plastový proužek, který pevně fixuje k láhvi uzávěr.

 

Ihned po návratu do ČR (v květnu 2006), ještě na letišti, se u pacientky objevily první potíže – průjem a nauzea. Během tří hodin se frekvence průjmů zvýšila, přidala se celková únava s vyčerpáním a zimničné stavy. Průjmy byly bez příměsi krve. Za další hodinu se u pacientky objevila horečka až 40 ºC. Pacientce byla podána střevní dezinficiens a další den u praktického lékaře byl proveden výtěr rekta. Pacientka v tuto dobu trpěla průjmy s frekvencí cca 15 denně, celkovým vyčerpáním, bolestmi břicha, hypotenzí (90/50) a celkovou únavou. Po dvou dnech byla kultivačně prokázána Shigella sonnei. Pacientka měla již normální teplotu, i když se stále objevovala nausea a průjmy. Antibiotika jí nebyla podána. Příznaky postupně odezněly po třech týdnech. Celkově pacientka po dobu infekce ztratila na váze osm kilogramů.

 

Vyšetření antibiotické citlivosti prokázalo multirezistenci izolátu k antibiotikům (tabulka 1) a produkci širokospektektré beta-laktamázy (obrázek 1).

 

Infekce způsobené multirezistentními, nebo neobvykle rezistentními původci, kteří se za vhodných podmínek šíří v komunitě nebo způsobují vzplanutí nemocničních infekcí, mohou být příčinou obtížně překonatelných terapeutických problémů u dětí a oslabených dospělých osob. Jako prevence se doporučuje surveillance výskytu kmenů s nebezpečnou rezistencí a jejich podrobná identifikace. V současné době je prováděna typizace ESBL tohoto kmene molekulárně biologickými metodami mna renomovaném pracovišti National Institute of Public Health ve Varšavě.

 

Literatura

1.       CDC. Preliminary FoodNet data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food – 10 states, United States, 2005. MMWR Weekly 2006; 55(14): 392-395.

2.       Ahamed J, Kundu M. Molecular characterization of the SHV-11-lactamase of Shigella dysenteriae. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2081–2083.

3.       Fortineaua N, Naasa T, Gaillotb O, Nordmanna P. SHV-type extended-spectrum ß-lactamase in a Shigella flexneri clinical isolate. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 685-688.

4.       Kim S, Kim J, Kang Y, et al. Occurrence of extended-spectrum β-lactamases in members of the genus Shigella in the republic of Korea. J Clin Microbiol 2004; 39(10): 5264–5269.

5.      Mead PS, Slutsker L, Dietz V, et al. Food-related illness and death in the United States. Emerg Infect Dis 1999; 56: 607-625.

 

 

Tabulka 1. Minimální inhibiční koncentrace antibiotik – MIC (mg/l) u kmene Shigella sonnei.

 

Antibiotikum

MIC

mg/l

Antibiotikum

MIC

mg/l

ampicilin

> 32

streptomycin

> 64

ampicilin/sulbaktam

8

kanamycin

2

piperacilin

> 32

gentamicin

1

piperacilin/tazobaktam

8

netilmicin

1

cefoxitin

1

amikacin

2

cefotaxim

> 32

tobramycin

1

ceftazidim

32

tetracyklin

> 32

cefepim

16

chloramfenikol

2

meropenem

£ 0,125

trimethoprim

> 32

ciprofloxacin

0,125

ko-trimoxazol

> 128

nalidixová kyselina

> 32

kolistin

£ 0,25

 

Komentář k tabulce: Fenotyp kvantitativní antibiotické citlivosti producenta ESBL potvrzuje jeho rezistence k beta-laktamovým antibiotikům s výjimkou cefamycinu a skutečnost, že inhibitory beta-laktamázy sulbaktam a tazobaktam snížily MIC ampicilinu, respektive piperacilinu u tohoto kmene (v obou případech z > 32 mg/l na 8 mg/l). Izolát byl dále rezistentní k streptomycinu, tetracyklinu, trimetoprimu a k jeho kombinaci se sulfonamidem (ko-trimoxazolu). Rezistence kmene ke kyselině nalidixové se typicky projevila snížením citlivosti k ciprofloxacinu (distribuce MIC ciprofloxacinu u citlivé populace enterobakterií je 0,004-0,032 mg/). Citlivost kmene byla zachována jen k chloramfenikolu, kolistinu a k aminoglykosidům (kromě streptomycinu).

 

Zbyněk Halbhuber1, Karel Rébl1, Pavla Urbášková2

1 Laboratoř lékařské mikrobiologie ZÚ Kolín pobočka Kladno;

2 Národní referenční laboratoř pro antibiotika, Státní zdravotní ústav, Praha

 

 

Obrázek 1. Test synergického účinku kyseliny klavulanové (inhibitoru některých β-laktamáz) s cefalosporiny třetí generace a monobaktamem  

Foto: Zbyněk Halbhuber

 

 

Komentář k obrázku a vysvětlivky: Charakteristicky rozšířená inhibiční zóna v oblasti difuze inhibitoru a protilehlého antibiotika svědčí o produkci ESBL.  CTX – cefotaxim, CRO – ceftriaxon, CAZ – ceftazidim, ATM – aztreonam, AMC – amoxicilin/klavulanát.