Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 14(12): 520 – 523.

 

EHK-486 Bakteriologická diagnostika-vyhodnocení

 

Helena Žemličková, Pavla Urbášková

 

celkové hodnocení identifikací

 

            Celkem byly rozeslány vzorky 116 laboratořím. 114 laboratoří odeslalo výsledek do závěrečného termínu. Za identifikaci signifikantního patogena ve 3 vzorcích mohly laboratoře získat maximálně 6 bodů, za vyšetření citlivosti 1 bod (vzorek 4 a 5). Bodování pro identifikaci bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a –1 bodů, pro vyšetření citlivosti ve stupnici 1 a 0 bodů.

 

Graf 1: Počet bodů za správnou identifikaci.       

 

 

Maximálního počtu bodů při identifikaci dosáhlo 86, tj. 75,4% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 3,818 bodů, (aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky,  tj. 5,526 – (2 x 0,854) = 3,818). Tohoto limitu dosáhlo 113 laboratoří, 1 laboratoř tento limit nesplnila. Plný počet bodů (5 bodů) při vyšetření citlivosti získalo 99 laboratoří.

 

Výsledky u jednotlivých vzorků

VZOREK 1: Sputum od 55 letého muže. Etylik, přijat pro zmatenost s progredující respirační insuficiencí.

Odpověď: Legionella pneumophila

Vzorek dále obsahoval: Streptococcus mutans

 

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Legionella pneumophila

 

 65

2

57,0%

Legionella species

 

 24

2

 21,1%

Patogen nevykultivován

 

   8

0

7,0%

Nocardia asteroides

 

   5

0

4,4%

Nocardia species

 

   4

0

3,5%

Streptococcus bovis

 

   2

0

1,8%

Legionella sp. + Nocardia sp.

 

   1

0

0,9%

Actinomyces naeslundii

 

   1

0

    0,9%

Actinomyces species

 

   1

0

    0,9%

Corynebacterium species

 

   1

0

    0,9%

Listeria grayi

 

   1

0

    0,9%

Streptococcus mutans

 

   1

0

    0,9%

Celkem

 

     114

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 18 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Vzorek č. 1 obsahoval kmen Legionella pneumophila. Pro získání plného počtu bodů byla postačující rodová identifikace mikroba. Dva body získalo 89 (78%) zúčastněných laboratoří. Osm laboratoří, které patogena nevykultivovaly a 17 laboratoří, které označily jako původce onemocnění nesprávné etiologické agens, nezískaly žádný bod. L. pneumophila je vyvolavatelem 2-6% komunitních pneumonií, přičemž u komunitní pneumonie s těžkým průběhem vyžadujícím hospitalizaci je frekvence záchytu vyšší: 14-37% případů a mortalita u těchto pacientů dosahuje až 25%. Procento záchytu L.  pneumophila se u nozokomiálních pneumonií pohybuje od 0-47% v závislosti na skladbě pacientů a typu zdravotnického zařízení [1,2]. Z hlediska rozvoje onemocnění jsou nejvíce ohroženi zejména imunokompromitovaní pacienti (po transplantaci orgánů, užívající kortikoidy nebo léčeni chemoterapií, případně radioterapií), dialyzovaní pacienti, pacienti s chronickým onemocněním, alkoholici a kuřáci. Podrobný návod na kultivaci a identifikaci Legionella sp. byl popsán v aktualitách Zpráv CEM 7/1998 [3].

 

Literatura.

[1] Fang GD, Fine M, Orloff J, Arisumi D, et al. New an emerging etiologies for community-aquired pneumonia with implications for therapy. A prospektive multicenter study of 359 cases. Medicine(Baltimore) 1990 Sep; 69(5):307-16.

[2] Finegold, S. M. Legionnaires’ disease - still with us. N Engl  J  Med 1988; 318: 571.

[3] Žemličková H. Legionářská nemoc. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 1998; 7(7): 267-9.

 

Vzorek 2: Izolát z krve od pacienta z JIP s obrazem ventilátorové pneumonie.

Odpověď: Acinetobacter baumannii

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Acinetobacter baumannii

 

111

2

97,4%

Acinetobacter species

 

   3

1

 2,6%

Celkem

 

     114

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Ze 114 laboratoří, kterým byl vzorek zaslán, 111 (97.4%) identifikovalo správně druh A. baumannii, 3 laboratoře uvedly pouze rodové zařazení kmene a získaly pouze jeden bod. Pro zařazení do druhu A. baumannii použila většina laboratoří správně test růstu při 44°C, který je pozitivní u všech A. baumannii.

 

VZOREK 3: Stolice od 5letého dítěte s průjmem s příměsí krve a horečkou.

 

Odpověď: Campylobacter jejuni

Vzorek dále obsahoval: Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis

 

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok neuvedla správný výsledek žádná laboratoř. Vzorek není hodnocen.

 

 

Vzorek 4: Izolát z krve od pacienta s chronickou obstrukční bronchopulmonární chorobou. 

Odpověď: Pasteurella multocida

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Pasteurella multocida

 

    113

      2

    99,1%

Pasteurella pneumotropica

 

        1

      1

      0,9%

Celkem

 

    115

 

  100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

            Požadavek byl identifikovat druh zaslaného kmene a vyšetřit jeho citlivost k penicilinu a k ciprofloxacinu. Kmen 4 je Pasteurella multocida, citlivý k oběma požadovaným antibiotikům.  Ze 114 laboratoří, které se zúčastnily této série EHK, pouze jedna určila kmen 4 nesprávně jako Pasteurella pneumoniae. Všechny laboratoře správně označily kmen 4 jako citlivý k penicilinu i k ciprofloxacinu. V tabulce 1 jsou výsledky vyšetření citlivosti obou antibiotik mikrodiluční metodou, naměřené v NRL pro antibiotika, a výsledky laboratoří.

 

Tabulka 1. Výsledky vyšetření citlivosti kmene 4 Pasteurella multocida

Antibiotikum

 Hodnoty MIC (mg/l) naměřené  v NRL*)

Správné výsledky

kategorie

počet laboratoří

%

penicilin**)

<= 0,063***)

C

114/114

100,0

ciprofloxacin

 

<= 0,032***)

C

114/114

100,0

 

*) 3 měření diluční mikrometodou v MH bujonu, inkubace 20 h v normální atmosféře při 36oC;

**) vyšetření produkce beta-laktamázy nitrocefinovým testem: negativní; MIC penicilinu Etestem 0,125 mg/l při vyšetření agaru E-testem, inkubace 20 h v normální atmosféře při 36oC;

***) identická MIC při vyšetření diluční mikrometodou v v MH bujonu s 3% lyzátem koňské krve, inkubace 20 h v normální atmosféře při 36oC;   

C: citlivý.

 

Vzorek 5:  Vibrio cholerae non-01

 

Kmen 5 Vibrio cholerae non-O1 non-O139  (NRL/ATB 2813/02)  byl izolován v roce 2002 z krve 63letého  pacienta, hospitalizovaného pro únavu a subfebrilie ve strakonické nemocnici [1]. Požadavek byl vyšetřit jeho citlivost k ampicilinu, tetracyklinu a kolistinu.  Kmen byl citlivý k ampicilinu a k tetracyklinu a rezistentní ke kolistinu. Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 2, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny Vibrio cholerae [2], hodnoty naměřené v NRL pro antibiotika a výsledky laboratoří.

 

Tabulka 2. Výsledky vyšetření citlivosti kmene 5 Vibrio cholerae non-O1

 

 

 

Antibiotikum

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Správné výsledky

limit pro

citlivé kmeny V.cholerae [2]

rozmezí hodnot naměřených

v NRL*)

limit pro

citlivé kmeny

V.cholerae  [2]

hodnoty naměřené v NRL**)

kategorie

[2]

počet laboratoří

 

%

 

ampicilin

>= 17

18 - 19

<= 8

2 - 2

C

105/114

92,1

tetracyklin

 

>= 19

27 - 30

<= 4

0,5 - 1

C

112/114

98,2

kolistin***)

ND

6 - 6

ND

> 32

R

108/114

94,7

 

*)  5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: ampicilin 10 mg, tetracyklin 30 mg, kolistin 10 mg;

**)  3 měření diluční mikrometodou;

***) antibiotikum užívané pro diferenciální diagnostiku, druh Vibrio cholerae a V. vulnificus jsou přirozeně rezistentní;

ND : neudáno; C : citlivý, R : rezistentní.

 

KOMENTÁŘ

 

Bakterie, které se jako vyvolavatelé infekčních onemocnění u lidí uplatňují vzácně  (např. Pasteurella multocida), se obvykle vyznačují typickou a trvalou citlivostí k antibiotikům, používaným k léčbě infekcí způsobených těmito bakteriemi u lidí nebo zvířat. Nelze však vyloučit zisk rezistence a případné selhání antibiotické léčby. Proto by se laboratoř měla pokusit o průkaz případné rezistence k terapeuticky užívaným antibiotikům i tehdy, chybí-li standardní kritéria pro hodnocení citlivosti kmene [3]. Kmeny Pasteurella multocida jsou charakteristicky citlivé k penicilinu a k aminopenicilinům. Některé kmeny tohoto druhu, zejména izoláty od pacientů s infekcí dolních cest dýchacích, mohou být k těmto antibiotikům rezistentní v důsledku produkce beta-laktamázy. Schopnost produkovat tento enzym závisí na přítomnosti plazmidu, který mohou kmeny P. multocida získat pravděpodobně od hemofilů v respiračním traktu [4]. K průkazu produkce beta-laktamázy se, stejně jako u hemofilů,  používá rutinní nitrocefinový test. Pro vyšetření MIC antibiotik u rodu Pasteurella se doporučuje použít půdu s krví nebo složkami krve, jako je koňský lyzát [5], přestože většina kmenů rodu Pasteurella  roste poměrně dobře na běžných půdách. Tuto skutečnost potvrzuje identická MIC penicilinu a ciprofloxacinu u kmene 4, bez ohledu na to, zda testovací půdou byl Mueller Hinton bujon (MHB) nebo MHB s 3% lyzátem koňské krve. 

Druhy rodu Vibrio, s výjimkou některých halofilních vibrií z mořské vody, rostou dobře a rychle, podobně jako střevní bakterie z čeledi Enterobacteriaceae. Proto mohou mít tyto dvě odlišné skupiny bakterií identický break - point pro ampicilin, tetracyklin a další antibiotika [2]. Chyby laboratoří u tohoto druhu, zejména falešná rezistence k ampicilinu, a snad i k tetracyklinu, mohly být způsobeny použitím příliš koncentrovaného inokula. Přirozená rezistence V. cholerae (a V. vulnificus) k polymyxinovým antibiotikům (polymyxinu B a ke kolistinu), se užívá k jejich diferenciaci od jiných vibrií, která jsou k těmto antibiotikům citlivá [6].

 

Literatura.

[1] Petráš P, Šimečková E, Horný I, et al. Zajímavý záchyt Vibrio cholerae non-O1/O136 z hemokultury 63letého muže ve Strakonicích. Zprávy CEM (SZÚ Praha) 2002; 11(9): 377-380.

[2] Clinical and Laboratory Standard Institute/NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteen Informational Supplement. CLSI/NCCLS document M100-S16. CLSI, Pa, 19087-1898 USA, 2006.

[3] Jorgensen JH. Need for susceptibility testing guidelines for fastidious isolated bacteria. J Clin Microbiol 2004; 42(2):493-496.

[4] Lion CA, Lozniewski A, Rosner V, Weber M. Lung abscess due to a beta-lactamase producing Pasteurella multocida. Clin Infect Dis 1999; 29: 1345-1346.

[5] Citron DM, Warren YA, Fernandez HT, et al. Broth microdilution and disk diffusion tests for susceptibility testing of Pasteurella species isolated from human clinical specimens. J Clin Microbiol 2005; 43(5): 2485-2488.

[6] Farmer III JJ, Janda JM, Birkhead K. Vibrio. In: Murray PR, Barin EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology. 8th Ed., ASM Press, Washington, str. 706-718, 2003.

 

 

 

Helena Žemličková,

Pavla Urbášková

SZÚ–CEM