Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2007; 16(1): 40 –
41.
Libuše Kolářová
Datum odeslání vzorků a
dotazníků: 17. října 2006
Uzávěrka: 16.listopadu 2006
Do
EHK–496 Larvální toxokaróza se přihlásilo 43 pracovišť, vyplněné dotazníky
s výsledky odevzdalo 42 (97,7 %) pracovišť. Soubor okružních vzorků
rozesílaný v roce 2006 obsahoval celkem 5 sér, z nichž 4 byly
pozitivní a 1 negativní. Jednotlivé pozitivní vzorky se odlišovaly výší hladiny
protilátek proti E/S antigenům Toxocara canis, přičemž tři pozitivní
séra se vyznačovala vysokým indexem avidity, jedno pozitivní sérum hraničním
indexem avidity. Ke každému vzorku byly podobně jako v předchozím kole
dodány stručné informace o anamnéze či klinických obtížích pacientů
v rozsahu, které je běžně laboratořím dodáván na žádankách doprovázejících
vzorky pacienta. Tyto informace tedy nebyly zdaleka vyčerpávající a měly
laboratoř, která vyšetření provedla, přimět k úvaze, jak postupovat při
interpretaci výsledků vyšetření. Z výsledků většiny laboratoří však
jednoznačně vyplývá, že v případě nejasností jsou chybějící údaje, které
jsou nezbytné ke stanovení konečného výsledku, doplňovány po konzultaci
s ošetřujícím lékařem.
Laboratořím,
které dosud nemají dostatečné znalosti se sérologickou diagnostickou
larvální toxokarózy (LT) připomínáme několik základních informací:
a)
EHK - larvální toxokaróza se zabývá diagnostikou infekce, se kterou se setkala
značná část naší populace, přičemž u většiny osob nákaza probíhá asymptomaticky
(přítomnost protilátek v séru tedy nemusí mít souvislost s klinickými
obtížemi pacienta);
b)
k nesporně přínosné metodě, která umožňuje stanovit dobu trvání infekce pomocí
stanovení indexu avidity, je nezbytné dodat, že může mít své limity, např. u
některých pacientů se nemusí primoinfekce larvami škrkavek klinicky projevit,
avšak obtíže mohou nastat až po reinfekci a pokud takového pacienta
vyšetřujeme, může být avidita vyšší.
SOUBOR ZASLANÝCH VZORKŮ
Vzorek A
Muž,
15 let, Subjektivní obtíže: poruchy vizu. Objektivní nálezy: Oftalmogie -
chorioretinitis posterior; KO v normě.
Správný výsledek: Negativní.
Slovní interpretace
získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Negativní výsledek získaný vyšetřením
séra pacienta nevylučuje oční formu larvální toxokarózy; s přihlédnutím
k závažnosti klinických projevů je třeba zvážit vyšetření sklivce.
V současnosti je možné oční formu nákazy diagnostikovat zobrazovacími
metodami (ultrasonografie, CT) a pokud se tak již nestalo, doporučit tento
způsob vyšetření.
Vzorek B
Žena,
35 let. Subjektivní obtíže: pacientka udává malátnost, bolesti hlavy.
Objektivní nálezy: eosinofilie 25%.
Správný výsledek: Pozitivní, vysoké titry protilátek,
index avidity: vysoká hodnota (stará nákaza, chronická fáze).
Slovní interpretace
získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Vysoká hladina protilátek a vysoká
hodnota indexu avidity svědčí o chronické fázi infekce. S ohledem na
vysoké hodnoty eosinofilie (např. v důsledku reinfekce T. canis či T. cati či nákazy jiným
parazitárním agens) doporučit opakování vyšetření na LT a krevního obrazu a
doplnit vyšetření na jiné parazitózy; získané výsledky porovnat s výsledky
dalších laboratorních vyšetření (alergologickými, imunologickými, atd.) a
dalších klinických nálezů.
Vzorek C
Chlapec
12 let. Subjektivní obtíže: horečka, dýchací obtíže, zvracení. Objektivní
nálezy: hepatomegalie, adenopatie, bronchopneumonie.
Správný
výsledek: Nízké titry protilátek, index avidity: hraniční hodnota zhruba 5-7 měsíců po vzniku nákazy.
Slovní interpretace získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: S ohledem na klinické projevy a získané výsledky je třeba nález hodnotit jako suspektní LT a proto doporučit: vyšetření krevního obrazu, opakování vyšetření na LT, a s ohledem na anamnestické údaje rovněž vyšetření zaměřená na diagnostiku jiných parazitárních nákaz, při nichž se objevují obdobné klinické obtíže jako při LT. Vyšetření zaměřená na diagnostiku jiných parazitárních nákaz jsou doporučována i z důvodu možné infekce parazity, jejichž vývojová stádia mohou migrovat hostitelským organismem podobně jako Toxocara. Vzhledem k tomu, že vývoj některých parazitů v lidském těle (např. Ascaris, Strongyloides) může být zakončen vznikem zralých stádií cizopasících ve střevě hostitele, doporučujeme i koprologická vyšetření vedoucí k průkazu jejich vajíček či larev. Diferenciálně diagnosticky zvažujeme další adekvátní vyšetření (jaterní testy, hemokultury, bakteriologická, virologická, vyšetření, atd.).
Vzorek D
Muž, 53 let. Subjektivní obtíže: s výjimkou zvýšené únavnosti při fyzické zátěži bez výrazných klinických obtíží. Objektivní nálezy: mírná adenopatie; EO: 12%.
Správný výsledek: Pozitivní, nízké hladiny protilátek,
index avidity: vysoké hodnoty (stará nákaza, chronická fáze).
Slovní interpretace
získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Nelze vyloučit souvislost s obtížemi
pacienta, vysoké hodnoty avidity svědčí pro chronickou fázi infekce,
s ohledem na zvýšené hodnoty eosinofilie opakovat vyšetření (včetně KO) za
cca 1 měsíc. Diferenciálně diagnosticky zvážit další vyšetření.
Vzorek E
Muž,
37 let. Subjektivní obtíže: bez klinických obtíží; při kontrolním vyšetření
ultrazvukem zjištěny drobné granulomy v jaterním parenchymu; KO:
eosinofilie 7%.
Správný výsledek: Pozitivní, střední titry protilátek,
index avidity: vysoká hodnota (stará nákaza, chronická fáze).
Slovní interpretace
získaných výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi: Vysoké hodnoty avidity svědčí pro
chronickou fázi infekce, s ohledem na výši titrů protilátek doporučit
opakování vyšetření (včetně KO) za 1 měsíc a vyšetření i na jiné tkáňové helmintózy.
Diferenciálně diagnosticky zvážit další vyšetření umožňující prokázat zdroj
patologických změn.
Za
naprosto správné vyhodnocení všech vzorků bylo možné získat 30+
bodů (3 body za každé správné stanovení a slovní interpretaci intenzity
protilátkové odpovědi; + za správné vyhodnocení indexu
avidity u všech vzorků; 3 body za správnou slovní interpretaci získaných
výsledků s ohledem na známé údaje o pacientovi). EHK úspěšně zvládly ty
laboratoře, které získaly více než 25 bodů.
VÝSLEDKY
Z celkového hodnocení je zřejmé, že počet úspěšných laboratoří je vyšší než loňského roku a je třeba vyzdvihnout, že žádná laboratoř nevykázala pozitivní výsledek jako negativní a vice versa. V letošním kole nebyly u většiny laboratoří zaznamenány chyby při hodnocení avidity a jak vyplývá z tabulky 1, při hodnocení protilátkové odpovědi nebyly zaznamenány chyby při vyšetřování negativních sér (vzorek A) a sér s nízkými hladinami protilátek (vzorek D). Přestože stanovení protilátkové odpovědi u vzorku A (negativní sérum) bylo správné, z tabulky vyplývá, že při interpretaci výsledků část laboratoří chybně uvedla, že negativní výsledek získaný vyšetřením séra vylučuje oční formu LT. Z dalších chyb bylo opomenutí doporučení opakování vyšetření na LT u těch pacientů, u nichž byla uvedena hodnota eosinofilie vyšší než 10% (nevíme, zda-li nedošlo k reinfekci) a navíc byl opomíjen fakt, že mohlo dojít k nákaze jiným agens a proto doporučit i jiná vyšetření. Při posuzování klinických projevů pacienta pak značná část laboratoří správně uvedla i další diferenciálně diagnostické metody. Z letošních výsledků vyplynula vysoká úspěšnost laboratoří při hodnocení vzorků, 12 (28,57%) pracovištím se podařilo získat plný počet bodů (30+).
Tabulka
1: Úspěšnost laboratoří při hodnocení
jednotlivých vzorků zaslaných do EHK.
Celkový
počet laboratoří, které se účastnily EHK–496,
je 42.
Zaslaný vzorek |
Počet (%) laboratoří, které získaly plný počet bodů |
|
Stanovení protilátek a slovní interpretace výsledku |
Slovní interpretace výsledku s ohledem na známé údaje o
pacientovi |
|
A
negativní |
42 (100%) |
30 (71,43%) |
B
pozitivní – vysoké t.p. |
39 (92,85%) |
39 (92,85%) |
C
pozitivní – nízké t.p. |
34 (80,95%) |
38 (90,48%) |
D pozitivní – nízké t.p. |
42 (100%) |
38 (90,48%) |
E
pozitivní - střední |
32 (76,19%) |
40 (95,24%) |
Pozn.:
t.p.- titry protilátek
doc. RNDr. Libuše Kolářová, CSc.
NRL pro tkáňové helmintózy, IPVZ