Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2007; 16(1): 42 – 44.

 

EHK-497 Bakteriologická diagnostika-vyhodnocení

 

Helena Žemličková, Daniela Dědičová, Pavla Urbášková

 

celkové hodnocení identifikací

 

            Celkem byly rozeslány vzorky 116 laboratořím. 114 laboratoří odeslalo výsledek do závěrečného termínu. Za identifikaci signifikantního patogena ve 3 vzorcích mohly laboratoře získat maximálně 6 bodů, za vyšetření citlivosti 1 bod (vzorek 4 a 5). Bodování pro identifikaci bylo provedeno ve stupnici 2, 1, 0 a –1 bodů, pro vyšetření citlivosti ve stupnici 1 a 0 bodů.

 

Graf 1: Počet bodů za správnou identifikaci       

 

 

Maximálního počtu bodů při identifikaci dosáhlo 112, tj. 98,2% laboratoří. Limit pro úspěšné absolvování byl 5,718 bodů, (aritmetický průměr minus dvě směrodatné odchylky,  tj. 5,982 – (2 x 0,017) = 5,718). Tohoto limitu dosáhlo 112 laboratoří, 2 laboratoře tento limit nesplnila. Plný počet bodů (8 bodů) při vyšetření citlivosti získalo 95 laboratoří.

 

Výsledky u jednotlivých vzorků

VZOREK 1: Clostridium sordellii

 

Odpověď: Edukativní vzorek.

 

 

Clostridium sordellii je gram-pozitivní, obvykle pohyblivá, rovná tyčinka. Tvoří oválné spóry, které jsou v buňkách umístěny centrálně nebo subterminálně. C. sordellii, stejně jako C. bifermentans, má na krevním agaru b-hemolytické kolonie, zkapalňuje želatinu, fermentuje glukózu, maltózu, produkuje indol a lecitinázu. Optimální růstová teplota obou mikrobů je 30 – 37°C. Od C. bifermentans se C. sordellii liší schopností produkce ureázy, která je pro tohoto mikroba typická. C. sordellii produkuje 3 typy toxinů: 1. lecitinázu, 2. oxygen-labilní hemolyzin (letální toxin) a 3. fibrinolyzin [1].

            C. sordellii je příčinou histotoxických infekcí ženského genitálního traktu, dále je relativně méně frekventovaným původcem akutních myonekróz, připomínajících typickou plynatou sněť. Fatální infekce tímto mikrobem byly popsány u žen v souvislosti s chirurgickým zákrokem během porodu (episiotomie). Další zaznamenané případy se objevily u žen po lékařsky vedeném potratu. Onemocnění, rovněž se smrtelným průběhem, probíhala v  těchto případech pod obrazem fulminantního syndromu toxického šoku a byla provázena endometritidou [2].

 

LITERATURA

 

[1] Collier L, Balows A, Sussman M. Topley & Wilsons Microbiology and microbial infection, 9th edition. New York, 1998.

[2] Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J, et al. Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. N Engl J Med 2005; 353(22): 2352-2360.

 

 

Vzorek 2: Izolát z krve od pacienta s podezřením na bakteriální meningitidu.

Odpověď: Neisseria meningitidis

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Neisseria meningitidis

 

114

2

100%

Celkem

 

     114

 

100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Vzorek obsahoval Neisseria meningitidis W135. Ačkoliv určení sérologické skupiny není podmínkou pro získání plného počtu bodů, 92 (80,6%) laboratoří uvedlo i výsledek sérotypizace. Séroskupinu W135 určilo správně 30 (32,6%) laboratoří, 34 (36,9%) laboratoří uvedlo ve výsledku kombinaci séroskupin Y/W135, respektive A/C/Y/W135 (2 laboratoře). Zarážející je fakt, že téměř třetina (30,4%) laboratoří v sérotypizaci chybovala: 25 (27,2%) laboratoří určilo sérologickou skupinu C, tři laboratoře uvedly séroskupinu A (1), Y (1) nebo B (1). Sérologická skupina byla ověřena NRL pro meningokokové nákazy aglutinačně - latexovou aglutinací sdruženým sérem Y/W135 (BioRad) i klasickou aglutinací za použití specifického antiséra W135 (Oxoid Remel, BioRad) i PCR [1]. V žádném z testovaných komerčně dostupných produktů (BioMérieux, BioRad, Itest, Oxoid) nebyla prokázána falešně pozitivní aglutinace.

 

LITERATURA

 

[1] Taha MK, Alonso JM, Cafferkey M, et al. Interlaboratory comparison of PCR-based identification and genogrouping of Neisseria meningitis. J Clin Microbiol 2005; 43(1):144-149.

 

 

 

 

 

 

 

VZOREK 3: Stolice od pacienta s průjmem vzniklým po návratu z Indie.

 

Odpověď: Shigella flexneri

Vzorek dále obsahoval: Escherichia coli, Enterococcus faecalis

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Shigella flexneri

 

    112

      2

  98,2%

Shigella boydii

 

        2

      1

    1,8%

Celkem

 

    114

 

  100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.

 

Frekvence výskytu shigel v posledních letech setrvává v ČR na nízké úrovni. Přesto i nadále zůstávají shigely závažným patogenem průjmového onemocnění. Kmen Shigella flexneri 6, který byl v této sérii EHK poslán, má charakteristický fenotyp svého druhu, zároveň se ale neliší jeho biochemické vlastnosti od Shigella boydii. Pro identifikaci je tudíž rozhodující výsledek sérové typizace.  Ze 114 laboratoří, které vzorek obdržely,  zařadilo kmen druhově správně 112 laboratoří (cca  98%). Jen 2 laboratoře (1,8%) určily vzorek jako Shigella boydii, tedy pravděpodobně na základě chybné sérologické identifikace. Z těchto výsledků je zřejmé, že metodika izolace, kultivace a identifikace shigel je v mikrobiologických laboratořích České republiky na velmi dobré úrovni.

 

 

Vzorek 4: Izolát z moče od pacienta z ARO.

 

Odpověď: Klebsiella pneumoniae

 

 

identifikace

 

frekvence

body

procento

Klebsiella pneumoniae

 

    114

      2

  100%

Celkem

 

    114

 

  100%

Z 20 laboratoří s nejvyšším dosaženým počtem bodů za minulý rok uvedlo správný výsledek 20 laboratoří. Vzorek je možno hodnotit.      

 

Požadavek byl identifikovat druh zaslaného kmene a vyšetřit jeho citlivost k cefalosporinům 3. a 4. generace a ke gentamicinu. Kmen 4 je Klebsiella pneumoniae NRL/ATB 4899/05, rezistentní k cefalosporinům (v důsledku produkce širokospektré beta-laktamázy), a rezistentní také ke gentamicinu. Všech 114 laboratoří účastnících se EHK 497 uvedlo správné výsledky identifikace i  vyšetření citlivosti požadovaných cefalosporinů, jedna laboratoř chybovala v hodnocení citlivosti ke gentamicinu. Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 1, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny enterobakterií, hodnoty naměřené v NRL pro antibiotika a výsledky laboratoří.

 

Tabulka 1. Výsledky vyšetření citlivosti kmene  4 K. pneumoniae

 

 

Antibiotikum

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Správné výsledky

limit pro citlivé enterobakterie

[1]

rozmezí hodnot naměřených

v NRL*

limit pro citlivé enterobakterie

 [1]

hodnoty naměřené

 v NRL**

kategorie

[1]

počet laboratoří

 

%

 

cefotaxim

>= 23

6 - 6

<=4

>32 - >32

R

114/114

100,0

ceftazidim

>= 18

11 - 13

<=4

>32 - >32

R

114/114

100,0

cefepim

>= 18

12 - 13

<=4

32 - 32

R

114/114

100,0

gentamicin

>= 15

6 - 6

<=4

>32 - >32

R

113/114

 99,1

 

*) 5 měření diskovou difuzní metodou; obsah disků: cefotaxim 30 ug, ceftazidim 30 ug, , cefepim 30 ug, gentamicin 30 ug; **) 3 měření diluční mikrometodou;  R: rezistentní.

 

 

Vzorek 5:  Escherichia coli

 

Kmen 5 je E. coli, zaslaný pod označením E. coli WHO/CDC 39  v roce 2005 z Center for Diseases Control and Prevention (CDC, Atlanta, USA) do NRL/ATB ke kontrole kvality s doporučením, aby byl zařazen do národního systému kontroly kvality. Tento kmen, označený z CDC jako producent cefalosporinázy AmpC, byl zařazen do EHK-497 s požadavkem na vyšetření citlivosti k cefalosporinům 3. a 4. generace a ke gentamicinu. Kmen 5 byl rezistentní k cefalosporinům 3. generace cefotaximu a ceftazidimu a citlivý k cefepimu a gentamicinu.  Zhruba 10% laboratoří označilo kmen 5 chybně jako citlivý k cefalosporinům 3 generace, 5 laboratoří (4,4%) chybně hodnotilo kmen jako rezistentní k cefepimu a dvě (1,8%) laboratoře ke gentamicinu. Celkové výsledky vyšetření citlivosti jsou v tabulce 2, která obsahuje také limitní hodnoty průměrů inhibičních zón (IZ) a minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro citlivé kmeny enterobakterií, referenční hodnoty CDC, a výsledky laboratoří.

 

 

Tabulka 2. Výsledky vyšetření citlivosti u kmene 5 E. coli WHO/CDC 39.  

 

 

Antibiotikum

Průměry IZ (mm)

MIC (mg/l)

Správné výsledky

limit pro citlivé enterobakterie

[1]

referenční hodnoty CDC

limit pro citlivé enterobakterie

 [1]

referenční hodnoty CDC

kategorie

[1]

počet laboratoří

 

%

 

cefotaxim

>= 23

6

<=4

>32

R

101/114

88,6

ceftazidim

>= 18

6

<=4

>32

R

102/114

89,5

cefepim

>= 18

30

<=4

1

C

109/114

95,6

gentamicin

>= 15

26

<=4

0,5

C

112/114

98,2

 

CDC: Center for Diseases Control and Prevention; C: citlivý, R: rezistentní.

 

 

 

 

 

 

 

Komentář

Průkaz rezistence k požadovaným antibiotikům nečinil laboratořím obtíže u kmene 4 Klebsiella pneumoniae  NRL/ATB 4899/05. Tento izolát z klinického vzorku byl vysoce rezistentní k cefalosporinům i gentamicinu.

U kmene 5 E. coli  WHO/CDC 39 uvedlo 29 laboratoří heterogenitu kolonií, která u některých z nich byla zřejmě i příčinou chybných výsledků. Heterogenita  je pozorována poměrně často u bakterií, které získaly rezistenci k jednomu nebo více antibiotikům. Na příklad v heterogenní populaci MRSA se kolonie mohou lišit tvarem, velikostí, pigmentem a hemolýzou, populace P. aeruginosa od pacienta chronickou infekcí (např. s cystickou fibrózou) může obsahovat četné morfotypy s rozdílnou kvalitativní a kvantitativní citlivostí k antibiotikům, atd. Vzhledem k tomu, že  morfologicky heterogenní populace jednoho druhu může být heterorezistentní k antibiotikům, doporučuje se citlivost vyšetřit ze směsi morfotypů jednoho druhu [2].

 

LITERATURA

 

[1]  Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům. Vybrané metody. Trios; 1998.

[2]  Foweraker JE, Laughton CR, Brown DFJ, Bilton D: Phenotypic variability of Pseudomonas aeruginosa in sputa from patients with acute infective exacerbation of cystic fibrosis and its impact on the validity of antimicrobial susceptibility testing. J Antimicrob Chemother 2005; 55(6): 921-927. 

 

 

Helena Žemličková,

Pavla Urbášková,

Daniela Dědičová

SZÚ - CEM