• Které bakterie se sledují?
• Která antibiotika se vyšetřují?
• Jak se výsledky vyšetření citlivosti zaznamenávají?
• Jak se výsledky vyšetření citlivosti v databázi EARS-Net interpretují?

Které bakterie se sledují?

EARS-Net sleduje antibiotickou rezistenci bakterií, které nejčastěji způsobují komunitní nebo nemocniční invazivní infekce. V letech 1999-2000 (v ČR od roku 2000) byly do sledování zařazeny druhy Streptococcus pneumoniae a Staphylococcus aureus, v roce 2001 bylo zahájeno sledování u Escherichia coli, Enterococcus faecalis a E. faecium, a od roku 2005 u Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa. V roce 2013 byl zahájen pilotní dvouletý projekt sledování invazivních bakterií z rodu Acinetobacter. Bakterie musí být izolovány z krve pacientů, u některých druhů (S. pneumoniae a gramnegativní tyčky)  mohou pocházet z mozkomíšního moku. Od jednoho pacienta je zařazen do databáze jeden izolát, přednost má izolát z mozkomíšního moku. Přípustný původ kmenů uvádí tabulka 1.

Tabulka 1. Sledované druhy, jejich kódy, rok zahájení sledování v ČR a přípustné vzorky.

Která antibiotika se vyšetřují?

U sledovaných druhů bakterií se povinně vyšetřují antibiotika volby pro léčbu invazivní infekce, další antibiotika mohou být sledována pro strategický význam nebo slouží jako antibiotika indikátorová (tabulka 2). Čím více antibiotik laboratoře sledují, tím je vyšší je hodnota získaných výsledků, neboť lze zjistit další informace, např. sdruženou rezistenci.  Základním předpokladem věrohodnosti výsledků - kromě provádění pravidelné vnitřní kontroly kvality - je účast participujících laboratoří ve čtvrtletním  Externím hodnocení kvality organizovaném SZÚ a v mezinárodním hodnocení kvality, zasílaném každoročně bezplatně účastníkům EARS-Net z Colindale, Velká Británie.

Tabulka 2. Povinně sledovaná antibiotika a antibiotika doporučená ke sledování u 7 druhů invazivních bakterií.

Vysvětlivky: Kód bakterie: viz tabulka 1; P: povinně sledovaná antibiotika; D: antibiotika jejichž sledování je doporučeno;  ... tato antibiotika se u daného druhu nesledují; Gentamicin-High, vysoká rezistence;  *  MIC CIP se vyšetřuje povinně, ukazuje-li výsledek skríningu s norfloxacinem na možnou rezistenci k fluorochinolonům; ** u sau, eco a kpn vyšetřují některé laboratoře místo preferovaného ciprofloxacinu ofloxacin, výsledek je proto uváděn jako fluorochinolony;  *** lze vyšetřit  IMP nebo MEM, výsledek uvádí karabapenemy; **** pokud se u P. aeruginosa vyšetřuje TZP,  hodnotí se jako piperacilin (PIP); ESBL: průkaz inhibice ESBL kyselinou klavulanovou v diskovém testu DDS (double disk synergy).

Jak se výsledky vyšetření citlivosti zaznamenávají?

Výsledky vyšetření citlivosti sledovaných druhů k antibiotikům se zaznamenávají výlučně v kvantitativních hodnotách. Při vyšetření citlivosti diluční mikrometodou (nebo Etestem) se uvádí hodnoty minimální inhibiční koncentrace antibiotika (MIC) v mg/l, při diskové difúzní metodě průměr inhibiční zóny (IZ) vytvářené vyšetřovaným kmenem bakterií kolem disku s daným antibiotikem v mm.  Ve vyjmenovaných případech nelze výsledky diskové difúzní metody akceptovat pro vysoký počet chybných výsledků.  Týká se to S. pneumoniae, kdy se vyšetřuje výlučně MIC penicilinu a cefotaximu a u kmenů podezřelých z rezistence k fluorochinolonům se vyšetřuje MIC ciprofloxacinu. U S. aureus se oxacilin a vankomycin výlučně vyšetřuje diluční mikrometodou (nebo Etestem).  Naopak disková difúzní metoda s cefoxitinem u S. aureus a s norfloxacinem u S. pneumoniae je vysoce spolehlivá ve vyhledávání kmenů rezistentních k oxacilinu, resp. k fluorochinolonům. U těchto kmenů označených skríningem jako rezistentní je nutno dále vyšetřit MIC příslušných antibiotik (viz tabulka 2).

Jak se výsledky vyšetření citlivosti v databázi EARS-Net interpretují?

Je nutno zdůraznit, že v denní rutině mikrobiologické laboratoře může být výsledek vyšetření citlivosti původce infekce daného pacienta interpretován přísně individuálně v závislosti na stavu pacienta, druhu infekce, vlastnostech původce infekce, hodnotě MIC příslušného antibiotika, a případné možnosti použít maximální dávky.  Naopak pro účely surveillance antibiotické rezistence bakterií je nezbytná jednotná interpretace výsledků podle příslušných breakpointů antibiotik, která umožňuje zařadit vyšetřované bakterie do kategorií citlivosti a získat tak srovnatelné údaje v rámci jedné země i mezi zeměmi. Breakpointy jsou arbitrární hodnoty MIC nebo IZ antibiotik, podle nichž se vyšetřovaný kmen kategorizuje jako citlivý, intermediárně citlivý nebo rezistentní k danému antibiotiku. Klinické a mikrobiologické definice kategorií citlivosti podrobně uvádí EUCAST. Do roku 2009 včetně byly výsledky EARS-Net interpretovány podle breakpointů běžně užívaných v ČR, od roku 2010 se tyto výsledky interpretují podle klinických breakpointů EUCAST. Skutečnost, že v databázi jsou od počátku pouze kvantitativní hodnoty (MIC, IZ) antibiotik, umožňuje retrospektivní interpretaci výsledků získaných v letech 2000-2009 podle nových kritérií. Výsledky získané aplikací starých a nových kritérií se však ve většině případů neliší, neboť rezistentní kmeny zahrnují i kmeny intermediárně rezistentní, a kmeny jednoznačně citlivé se od těchto kmenů zřetelně odlišují nízkou hodnotou MIC, resp. větším průměrem IZ. Kategorie intermediární rezistence zůstává v platnosti pro penicilin a cefotaxim u S. pneumoniae, výsledky však zůstávají stejné, neboť breakpointy těchto antibiotik se u pneumokoků nemění. Dočasným problémem jsou nové breakpointy některých antibiotik při vyšetřování diskovou difúzní metodou pro nižší obsah antibiotika v disku. Týká se to kombinace piperacilinu s tazobaktamem, ceftazidimu a cefotaximu při vyšetření příslušných gramnegativních tyček, ampicilinu u enterokoků a obsahu gentamicinu a streptomycinu pro vyšetřování vysoké rezistence enterokoků. Tato diskrepance bude odstraněna při přechodu laboratoří na disky s  obsahem vyžadovaným EUCAST. Při vyšetřování citlivosti laboratoře používají ve shodě se svými standardními postupy odlišná antibiotika, patřící do skupiny s podobným účinkem. V EARS-Net se to týká ofloxacinu a ciprofloxacinu u střevních tyček a imipenemu a meropenemu u všech gramnegativních tyček. Proto jsou tato antibiotika v EARS-Net označena jako fluorochinolony, resp. karbapenemy.