Revize 27. 1. 2014

A.  Klinické vzorky pro vyšetření citlivosti

• Citlivost k antibiotikům (včetně průkazu indukované rezistence ke klindamycinu) se vyšetřuje pouze u izolátů Staphylococcus spp. izolovaných z relevantních vzorků, odebraných v souvislosti s klinicky manifestní infekcí, případně u kmenů MRSA, izolovaných z výtěrů od nosičů.
• Nevyšetření indukované rezistence ke klindamycinu u kmenů stafylokoků může být příčinou selhání klindamycinu v léčbě /1 /.

 B.  Rezistence ke skupině antibiotik MLS_B /1/

• Antibiotika ze skupiny MLS_B, ke kterým patří 14- a 16-členné makrolidy, 15-členný azalid azitromycin, linkosamidy linkomycin a klindamycin, a streptograminy skupiny B, mají stejný nebo velmi podobný mechanizmus účinku na grampozitivní koky.
• Rezistence k antibiotikům skupiny MLS_B může být způsobena různými mechanizmy. Nejčastěji je řízena geny erm (u stafylokoků jsou to geny ermA, ermB a ermC). Tyto geny determinují produkci ribozomální metylázy (erythromycin ribosomal methylase), která modifikuje cílové místo účinku všech antibiotik skupiny MLS_B na ribozomu methylací 23S rRNA.
• Geny msrA, které u stafylokoků řídí eflux makrolidů a azalidů z buňky, se jako příčina rezistence uplatňují méně často. U kmenů s tímto typem rezistence je účinek klindamycinu zachován.
• Geny erm i msr jsou schopny rychle se šířit horizontálně, prostřednictvím transpozonů, nebo vertikálně, jako klony rezistentních kmenů.
• Bodové mutace, v genech kódujících ribozomální proteiny, se na chromozomu stafylokoků jako příčina rezistence vyskytují vzácně. Mohou být například příčinou samostatné rezistence kmene k linkosamidům při zachování citlivosti k ostatním antibiotikům skupiny MLS_B.

 C.  Fenotyp rezistence k antibiotikům MLS_B /1/

• Fenotypová exprese rezistence stafylokoků k antibiotikům skupiny MLS_B závisí na tom, zda je rezistence způsobena metylázou syntetizovanou konstitutivně (gen ermB) nebo indukovaně (geny ermA a erm C), nebo zda je způsobena efluxem (geny msrA).
• Konstitutivní fenotyp (cMLS): je snadno rozpoznatelný, neboť inhibiční zóny (IZ) nebo minimální inhibiční koncentrace (MIC) erytromycinu a klindamycinu jsou v kategorii rezistence.
• Indukovaný fenotyp (iMLS): IZ nebo MIC erytromycinu jsou v kategorii rezistence, MIC klindamycinu (a obvykle i IZ) jsou v citlivé kategorii. K odhalení indukované rezistence ke klindamycinu lze použít například diskovou difuzní metodu s předepsaným uspořádáním disků, tzv. D-test, (viz dále).
• M fenotyp (eflux): IZ nebo MIC erytromycinu jsou v kategorii rezistence, IZ nebo MIC klindamycinu jsou v kategorii citlivosti.
• Buňka stafylokoka může obsahovat kombinaci různých genů, inaktivujících antibiotika skupiny MLS_B, a fenotyp rezistence se může projevit nejednoznačně (např. růstem kolonií uvnitř IZ v rozdílné kvantitě).

 D.  Průkaz indukované rezistence (D - test) /2/

• Indukovanou rezistenci nelze prokázat vyšetřením MIC, neboť distribuce MIC klindamycinu u kmenů citlivých k antibiotikům skupiny MLS_B a kmenů s iMLS je téměř identická..
• Klindamycin je špatný induktor ribozomální metylázy, erytromycin však produkci tohoto enzymu indukuje. K vyšetření indukované rezistence lze proto použít rutinní diskovou difuzní metodu za předpokladu, že disk s klindamycinem je umístěn v sousedství disku s erytromycinem.
• Vzdálenost mezi okraji disků erytromycinu a klindamycinu u stafylokoků musí být v rozmezí 12-20 mm. Při dodržení této podmínky lze k vyšetření použít dispenzor disků.

Tabulka 1. Podmínky pro vyšetření fenotypu rezistence stafylokoků k antibiotikům MLS_B /2,3/.

 Kopie S. aureus ATCC 29213 v českých sbírkách kmenů: S. aureus CNCTC 5480, S. aureus  CCM 4223.

E.  Hodnocení výsledků

• Změří se průměr inhibiční zóny (IZ) od jejího okraje se zřetelnou inhibicí růstu.
• Průměry IZ kontrolního kmene musí být v rozmezí uvedeném v tabulce 2.
• Vyšetřovaný kmen je k antibiotikům rezistentní, vytváří-li IZ o průměru menším, než je hraniční průměr IZ pro citlivé kmeny v tabulce 2.
• Vytvoření deformované IZ ve tvaru písmene D (D zóny) kolem klindamycinu v oblasti sousedící s diskem erytromycinu svědčí o indukované rezistenci k antibiotikům MLS_B.
• Vytvoření deformované IZ, uvnitř které rostou kolonie (D⁺ zóna), může být způsobena přítomností různých genů MLS_B rezistence
• Tabulka 3 obsahuje fenotypy rezistence stafylokoků k antibiotikům skupiny MLS_B , odvozené podle průměru a charakteru inhibičních zón kolem erytromycinu a klindamycinu.

Tabulka 2. Hraniční průměry inhibičních zón (IZ) pro citlivé kmeny stafylokoků a přípustné rozmezí inhibičních zón kontrolního kmene S. aureus ATCC 29213*.

*  Kopie S. aureus ATCC 29213 v českých sbírkách kmenů: S. aureus CNCTC 5480, S. aureus  CCM 4223; IZ: inhibiční zóna.

Tabulka 3. Fenotyp rezistence stafylokoků k antibiotikům skupiny MLS_B a hodnocení podle výsledků diskové metody.

Fenotyp	Charakter inhibiční zóny	Obrázek
citlivý	kmen kolem disků s ERY a CLI vytváří IZ shodné, nebo o větším průměru než je limit pro citlivé kmeny*
cMLS (konstitutivní rezistence)	kmen kolem disků s ERY a CLI nevytváří IZ žádné, nebo o menším průměru než je limit pro citlivé kmeny*
iMLS (indukovaná rezistence)	kmen vytváří deformovanou IZ (D zónu) kolem disku s CLI v   oblasti, sousedící s diskem s ERY, kolem nějž nevytváří IZ žádné, nebo o menším průměru než je limit pro citlivé kmeny*
M (eflux)	kmen kolem disku s ERY vytváří IZ menší než je limit pro citlivé kmeny v tabulce 2, IZ kolem disku s CLI není deformována a má průměr stejný nebo větší než je limit pro citlivé kmeny*

IZ - inhibiční zóna; ERY - erytromycin, CLI - klindamycin

 legenda k obrázkům: a) erytromycin (15µg), b) klindamycin (2µg)

* viz tabulka 2

 Tabulka 4. Interpretace výsledků /3/.

 * a k dalším antibiotikům skupiny MLS_B

 F.    Sdělování výsledků

• Klindamycin je alternativa oxacilinu u některých infekcí, způsobených citlivými kmeny stafylokoků, zejména u osob přecitlivělých k penicilinu.
• U infekcí kůže a měkkých tkání, způsobených komunitními kmeny MRSA (kmeny S. aureus rezistentními k oxacilinu a citlivými k většině dalších antibiotik), je klindamycin (vedle kotrimoxazolu) jednou z prioritních terapeutických alternativ.
• Interpretace testů pro sdělování výsledků je v tabulce 4.
• Při nezbytnosti lze pro krátkodobou léčbu méně závažných infekcí kůže a měkkých tkání použít klindamycin i u kmene s indukovanou rezistencí ke klindamycinu /3/.

Literatura

/1/     Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppälä H. Nomenclature for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2823-2830.

/2/     European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Disk difussion methodology. Dostupné na http://www.eucast.org/

/3/    European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Dostupné na http://www.eucast.org/

/4/    European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. EUCAST Routine QC tables. Dostupné na http://www.eucast.org/

 NRL pro antibiotika, Centrum epidemiologie a mikrobiologie,

Státní zdravotní ústav Praha