Revize 27. 1. 2014

A.   Klinické vzorky pro vyšetření citlivosti

• Citlivost k antibiotikům (včetně průkazu indukované rezistence ke klindamycinu) se vyšetřuje pouze u izolátů Streptococcus spp. (včetně S. pneumoniae) izolovaných z relevantních vzorků, odebraných v souvislosti s klinicky manifestní infekcí.
• U pacientů s tonzilitidou je kultivace a vyšetření citlivosti kmenů Streptococcus pyogenes izolovaných z výtěru z krku metodou volby.

B.   Rezistence ke skupině MLS_B  /1/

• Antibiotika ze skupiny MLS_B, ke kterým patří 14- a 16-členné makrolidy (erytromycin, klaritromycin, spiramycin), 15-členný azalid azitromycin, linkosamidy linkomycin a klindamycin, a streptograminy skupiny B, mají stejný nebo velmi podobný mechanizmus účinku na grampozitivní koky.
• U rodu Streptococcus spp.  je rezistence k antibiotikům ze skupiny MLS_B nejčastěji řízena geny erm (erythromycin ribosomal methylase).
• Geny ermB a ermA determinují produkci ribozomální metylázy inaktivující všechny 14-, 15- a 16-členné makrolidy, azalidy a streptogramin_B (MLS_B).
• Méně často se uplatňují geny mef, které řídí eflux 14- a 15-členných makrolidů a azalidů z buňky, nikoli však linkosamidů a streptograminu. U kmenů s tímto typem rezistence je účinek klindamycinu zachován.
• Geny erm i mef jsou schopny rychle se šířit horizontálně, prostřednictvím transpozonů, nebo vertikálně, jako klony rezistentních kmenů.
• Bodové mutace v genech na chromozomu kódujících ribozomální proteiny se jako příčina rezistence streptokoků vyskytují vzácně.

C.   Fenotyp rezistence k antibiotikům MLS_B

• Fenotypová exprese rezistence u Streptococcus spp.  k antibiotikům skupiny MLS_B závisí na tom, zda je rezistence způsobena metylázou syntetizovanou konstitutivně (gen ermB) nebo indukovaně (geny ermA), nebo zda je způsobena efluxem (geny mef).
• Konstitutivní fenotyp (cMLS): je snadno rozpoznatelný, neboť inhibiční zóny (IZ) nebo minimální inhibiční koncentrace (MIC) erytromycinu a klindamycinu jsou v kategorii rezistence.
• Indukovaný fenotyp (iMLS): IZ nebo MIC erytromycinu jsou v kategorii rezistence, MIC klindamycinu (a obvykle i IZ) jsou v citlivé kategorii. K odhalení indukované rezistence ke klindamycinu lze použít například diskovou difuzní metodu s předepsaným uspořádáním disků, tzv. D-test, (viz dále).
• M fenotyp (eflux): IZ nebo MIC erytromycinu jsou v kategorii rezistence, IZ nebo MIC klindamycinu jsou v kategorii citlivosti.
• Kmeny Streptococcus spp. mohou obsahovat kombinaci různých genů, inaktivujících antibiotika skupiny MLS_B, a fenotyp rezistence se může projevit nejednoznačně (např. růstem kolonií uvnitř IZ v rozdílné kvantitě).

D.    Průkaz indukované rezistence (D - test) 

• Indukovanou rezistenci nelze prokázat vyšetřením MIC, neboť distribuce MIC klindamycinu u kmenů citlivých k antibiotikům skupiny MLS_B a kmenů s iMLS je téměř identická.
• Klindamycin je špatný induktor ribozomální metylázy, erytromycin však produkci tohoto enzymu indukuje. K vyšetření indukované rezistence lze proto použít rutinní diskovou difuzní metodu za předpokladu, že disk s klindamycinem je umístěn v sousedství disku s erytromycinem.
• Vzdálenost mezi okraji disků erytromycinu a klindamycinu u stafylokoků musí být v rozmezí 12-16 mm. Při dodržení této podmínky lze k vyšetření použít dispenzor disků.

Tabulka 1. Podmínky pro vyšetření fenotypu rezistence stafylokoků k antibiotikům MLS_B /2,3/.

* Kopie S. pneumoniae ATCC 49619 v českých sbírkách kmenů: S. pneumoniae CNCTC 5043, S. pneumoniae CCM 4501.

E.    Hodnocení výsledků

• Změří se průměr inhibiční zóny (IZ) od jejího okraje se zřetelnou inhibicí růstu.
• Průměry IZ kontrolních kmenů musí být v rozmezí uvedeném v tabulce 2.
• Vyšetřovaný kmen je k antibiotikům rezistentní, vytváří-li IZ o průměru menším, než je hraniční průměr IZ pro citlivé kmeny v tabulce 2.
• Vytvoření deformované IZ ve tvaru písmene D (D zóny) kolem klindamycinu v oblasti sousedící s diskem erytromycinu svědčí o indukované rezistenci k antibiotikům MLS_B.
• Vytvoření deformované IZ, uvnitř které rostou kolonie (D⁺ zóna), může být způsobena přítomností různých genů MLS_B rezistence.
• Tabulka 3 obsahuje fenotypy rezistence Streptococcus spp. k antibiotikům skupiny MLS_B, odvozené podle průměru a charakteru inhibičních zón kolem erytromycinu a klindamycinu.

Tabulka 2. Hraniční průměry inhibičních zón (IZ) pro citlivé kmeny Streptococcus spp. a přípustné rozmezí inhibičních zón kontrolního kmene S. pneumoniae ATCC 49619*.

* Kopie S. pneumoniae ATCC 49619 v českých sbírkách kmenů: S. pneumoniae CNCTC 5043, S. pneumoniae CCM 4501; IZ: inhibiční zóna; ND: neudáno.

Tabulka 3. Fenotyp rezistence Streptococcus spp.  k antibiotikům skupiny MLS_B a hodnocení podle výsledků diskové metody.

IZ - inhibiční zóna; ERY - erytromycin, CLI - klindamycin

 legenda k obrázkům: a) erytromycin (15µg), b) klindamycin (2µg)

* viz tabulka 2

Tabulka 4. Interpretace výsledků/3/.

 * a k dalším antibiotikům skupiny MLS_B

F.     Sdělování výsledků

• Klindamycin je alternativa penicilinu (případně aminopenicilinu) u některých infekcí, způsobených citlivými kmeny, zejména u osob přecitlivělých k penicilinu.
• Interpretace výsledků vyšetření citlivosti k antibiotikům skupiny MLS_B  je v tabulce 4.
• Při nezbytnosti lze pro krátkodobou léčbu méně závažných infekcí kůže a měkkých tkání použít klindamycin i u kmene s indukovanou rezistencí ke klindamycinu /3/.

Literatura

/1/     Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppälä H. Nomenclature for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2823-2830.

/2/     European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Disk difussion methodology. Dostupné na http://www.eucast.org/

/3/    European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Dostupné na http://www.eucast.org/

/4/    European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. EUCAST Routine QC tables. Dostupné na http://www.eucast.org/

NRL pro antibiotika, Centrum epidemiologie a mikrobiologie,

Státní zdravotní ústav Praha