Podklady o klientovi
Formulář pro dokumentaci vyšetření
PODKLADY O KLIENTOVI Příjmení
……………………………………………Jméno.............. Datum
narození……………………………………Věk..............
Adresa..... Telefon....
Zaměstnání…………………………………………Telefon................ Vzdělání
.
Ošetřující lékař.........
Odborný lékař.........
Doporučení od:....... Důvod návštěvy:
Terapie.......
Děti..............
Ošetřující lékař.........
Odborný lékař.........
Doporučení od:....... Důvod návštěvy:
Datum návštěvy |
OSOBNÍ ANAMNÉZA
Hlavní diagnóza |
|
Pracovní anamnéza | |
Pracovní riziko |
RODINNÁ ANAMNÉZA
Kdo | Věk | Kdo | Věk | ||
Hypertenze | DM | ||||
KVO | Obezita | ||||
Nádory | Hypercholesterolémie | ||||
Jiné |
Děti..............
ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ
Hmotnost (kg) | ||||||
Výška (cm) | ||||||
BMI | ||||||
WHR nebo obvod pasu | ||||||
Stanovení množství tukové hmoty v těle | ||||||
KREVNÍ TLAK
TK systolický | ||||||
TK diastolický |
KOUŘENÍ
Délka kouření: | Počet/den: | Kouření v rodině: |
Výsledky hodnocení: |
STRES
Riziková skóre dle Bortnerovy škály | ||||||
Celkové skóre Z.A.S. | ||||||
Škála sociální readaptace (skóre >150 bodů) | ||||||
Sociální opora (skóre >18 bodů) | ||||||
Doporučení a závěry: |
DIETA NEBO POTRAVNÍ DOPLŇKY
Typ: | Délka: | Věk: |
TUKOVÝ METABOLISMUS
TC |
||||||
HDL |
||||||
LDL |
||||||
TG |
SACHARIDOVÝ METABOLISMUS
Glykémie náhodná |
||||||
Glykémie nalačno |
JATERNÍ TESTY
ALT |
||||||
AST | ||||||
GMT |
DALŠÍ VYŠETŘENÍ
Metabolismus purinů | ||||||
Kyselina močová | ||||||
Urea | ||||||
Kreatinin |